基于醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科學(xué)科建設(shè)探索

林其意 楊蕓峰 易春濤

摘 要 我國(guó)社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科目前仍處于發(fā)展初級(jí)階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診渠道不通暢，康復(fù)服務(wù)連續(xù)性較差。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受康復(fù)設(shè)備落后、專業(yè)人才缺乏、技術(shù)服務(wù)能力不足等問題的限制，難以完全滿足患者的康復(fù)服務(wù)需求，導(dǎo)致社區(qū)康復(fù)服務(wù)供需矛盾愈發(fā)凸顯。為進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，多地開始探索醫(yī)療聯(lián)合體模式。上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2016年加入“徐匯區(qū)-中山醫(yī)院”醫(yī)療聯(lián)合體，本文基于該中心的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)情況，為社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的學(xué)科發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療聯(lián)合體；社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科；學(xué)科建設(shè)

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）12-0007-04

引用本文 林其意， 楊蕓峰， 易春濤. 基于醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科學(xué)科建設(shè)探索——以徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（12）： 7-10.

Exploration of the construction of community rehabilitation medical science department based on medical consortium

-taking Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District as an example

LIN Qiyi1， YANG Yunfeng2， YI Chuntao1

（1. Fenglin Street Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030 China； 2. Traditional Chinese Medicine Department of Fenglin Street Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The community rehabilitation medicine in China is still in the primary stage of development. The twoway referral channel between the community health service centers and comprehensive medical institutions is obstructed and the rehabilitation services are not continuous. Due to the limitation of problems such as outdated rehabilitation equipment， lack of professional talents， and poor technical service capacity， it is difficult for the community health service centers to completely meet the rehabilitation service demands of patients so that the contradictions between the supply and demand of community rehabilitation services are more prominent. To further deepen the comprehensive reform of community health and gradually realize the hierarchical diagnosis and treatment， the exploration of the medical consortium mode starts in many places. Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai joined the medical consortium of “Xuhui District-Zhongshan Hospital” in 2016. This paper summarizes the construction of the community rehabilitation medicine department based on the practical experience of the center and provides a reference for the discipline development of the community rehabilitation medicine.

KEY WORDS medical consortium； community rehabilitation medicine； discipline construction

康復(fù)醫(yī)學(xué)是針對(duì)殘疾者及老年病、急慢性疾病導(dǎo)致的功能障礙，應(yīng)用以物理療法為主的多種醫(yī)學(xué)手段，以預(yù)防、恢復(fù)或代償患者的功能障礙為目的的醫(yī)學(xué)分支學(xué)科[1]。近年來，由慢性疾病和損傷導(dǎo)致的各種功能障礙、活動(dòng)受限者逐漸增加，康復(fù)服務(wù)需求也呈持續(xù)上升趨勢(shì)。社區(qū)康復(fù)服務(wù)可及性強(qiáng)、費(fèi)用低廉，有利于患者回歸家庭和社會(huì)，是普及康復(fù)服務(wù)的基礎(chǔ)與主要形式。

我國(guó)社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科目前仍處于發(fā)展初級(jí)階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診渠道不通暢，康復(fù)服務(wù)連續(xù)性較差。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心受康復(fù)設(shè)備落后、專業(yè)人才缺乏、技術(shù)服務(wù)能力不足等問題的限制，難以完全滿足患者的康復(fù)服務(wù)需求，導(dǎo)致社區(qū)康復(fù)服務(wù)供需矛盾愈發(fā)凸顯[2]。為進(jìn)一步深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，多地開始探索醫(yī)療聯(lián)合體（簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）模式。醫(yī)聯(lián)體是指某一區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療資源通過縱向或橫向整合形成的醫(yī)療聯(lián)合組織，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過開展分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)、指導(dǎo)合作等模式，逐步建立分層級(jí)、分階段的診療服務(wù)體系[3-4]。上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心于2016年加入“徐匯區(qū)-中山醫(yī)院”醫(yī)聯(lián)體，本文基于該中心的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)情況，為社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科的學(xué)科發(fā)展提供參考。

1 依托醫(yī)聯(lián)體，促進(jìn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科整體提升

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可借助醫(yī)聯(lián)體資源，以人才培養(yǎng)、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、專病門診、云醫(yī)院、延伸處方、雙向轉(zhuǎn)診等為紐帶與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展協(xié)作，或以學(xué)科為紐帶、以項(xiàng)目為載體，以一家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)手若干家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的形式共同開展學(xué)科建設(shè)[5-6]。2021年，上海依托為民辦實(shí)事項(xiàng)目建設(shè)了46家示范性社區(qū)康復(fù)中心[7]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在開展示范性社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)的過程中得到了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持，逐步豐富了康復(fù)服務(wù)的形式、范圍、內(nèi)容與內(nèi)涵，康復(fù)服務(wù)形式上，分為康復(fù)?？崎T診、康復(fù)治療室及康復(fù)病房；康復(fù)服務(wù)范圍上，延伸到全科醫(yī)學(xué)診室、智慧健康小屋、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及健康教育工作戰(zhàn)線[5]；康復(fù)服務(wù)內(nèi)容上，聚焦骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、心腦血管病等中老年人群的常見病與慢性病康復(fù)；康復(fù)服務(wù)內(nèi)涵上，充分利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)專家資源打造社區(qū)品牌，走特色發(fā)展路徑[8]。

1.1 推進(jìn)康復(fù)業(yè)務(wù)發(fā)展

拓展康復(fù)治療項(xiàng)目，治療病種包括腦卒中、頸椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、腰椎間盤突出癥、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、創(chuàng)傷性骨折術(shù)后康復(fù)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病康復(fù)等[5]。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診綠色通道，將上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的康復(fù)患者轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)病房進(jìn)行后續(xù)治療或開展社區(qū)居家康復(fù)指導(dǎo)，同時(shí)將需進(jìn)一步診療的患者及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓其享受到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的閉環(huán)管理服務(wù)[9]。

1.2 促進(jìn)康復(fù)人才培育

社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科往往面臨人才不足的問題，可采用“轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)”“師帶徒”等方式培育康復(fù)人才，在此過程中與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的骨科、康復(fù)科等形成緊密合作關(guān)系，有效提升上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推動(dòng)閉環(huán)管理的積極性[5]。此外，可通過專病教學(xué)門診、專家指導(dǎo)社區(qū)科研項(xiàng)目等方式構(gòu)建全專結(jié)合培養(yǎng)平臺(tái)，提升康復(fù)人才的業(yè)務(wù)能力，構(gòu)筑康復(fù)人才梯隊(duì)[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)整合資源，建立由康復(fù)醫(yī)師、治療師和護(hù)士等組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，如骨質(zhì)疏松癥全程管理團(tuán)隊(duì)、骨關(guān)節(jié)疾病多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)、腦卒中恢復(fù)期社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)等，借康復(fù)醫(yī)學(xué)科的學(xué)科發(fā)展契機(jī)，形成康復(fù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和?？迫瞬排嘤虒W(xué)內(nèi)容，不斷完善人才本土化培育機(jī)制，形成高水平的社區(qū)康復(fù)治療團(tuán)隊(duì)[9]。

1.3 探索康復(fù)特色專病發(fā)展

引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專家下沉社區(qū)，在常規(guī)康復(fù)服務(wù)基礎(chǔ)上探索開設(shè)特色專病門診，如社區(qū)骨質(zhì)疏松專病、心臟康復(fù)專病、骨關(guān)節(jié)疾病等的多學(xué)科合作及“骨關(guān)節(jié)炎”“頸肩腰腿痛”等專病門診。社區(qū)康復(fù)醫(yī)師在參與專病門診工作的同時(shí)，需定期至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跟師學(xué)習(xí)，掌握康復(fù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，推進(jìn)同質(zhì)化、規(guī)范化診療[10]。

楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索骨質(zhì)疏松專病防治工作，以設(shè)立骨質(zhì)疏松專病（含教學(xué)）門診、建立骨質(zhì)疏松診療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，開展如健康宣教、篩檢高危人群骨密度、評(píng)估治療效果等工作，并為患者制訂個(gè)性化診療方案；通過開發(fā)骨質(zhì)疏松社區(qū)診療信息系統(tǒng)建立患者健康檔案，完善就醫(yī)、專家預(yù)約、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)，確保分級(jí)診療流程通暢；增配雙能X線骨密度儀，配備抗骨質(zhì)疏松藥物，完善骨質(zhì)疏松生化檢查項(xiàng)目，創(chuàng)辦骨質(zhì)疏松俱樂部，讓患者在家門口就能享受到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的同質(zhì)化服務(wù)[10]。

1.4 拓展康復(fù)服務(wù)模式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)在前期康復(fù)業(yè)務(wù)發(fā)展、康復(fù)人才培育、康復(fù)特色專病發(fā)展的基礎(chǔ)上，推進(jìn)“病房-門診-站點(diǎn)-家庭”四方聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建一體化康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，為社區(qū)殘障者及老年人群提供連續(xù)、可及的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)[9]，如以家庭作業(yè)療法為核心提供腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)施以儲(chǔ)備心率法為核心的社區(qū)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者康復(fù)治療方法等[9]。

楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體專家指導(dǎo)下創(chuàng)新骨質(zhì)疏松管理模式，創(chuàng)建“骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理系統(tǒng)”，對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行全程管理[10]；通過品牌項(xiàng)目的引領(lǐng)不斷拓展康復(fù)醫(yī)學(xué)科服務(wù)范圍，搭建居民家門口的全生命周期康復(fù)平臺(tái)[10]，2021年中心《骨質(zhì)疏松全程全位路徑管理》項(xiàng)目獲評(píng)上海市社區(qū)衛(wèi)生特色服務(wù)項(xiàng)目。

2 社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科學(xué)科建設(shè)展望

2011年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》[11]，明確要求二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科。2021年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》[12]，力爭(zhēng)到2025年，每10萬人口康復(fù)醫(yī)師達(dá)到8人、康復(fù)治療師達(dá)到12人。截至2022年底，上海共建成91家示范性社區(qū)康復(fù)中心，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的36.25%[7]。示范性社區(qū)康復(fù)中心的建設(shè)呈蓬勃發(fā)展的勢(shì)頭，但社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科還存在發(fā)展不均衡、康復(fù)人才缺乏、信息化建設(shè)程度較低、部分康復(fù)項(xiàng)目未納入醫(yī)保支付范圍等問題。相關(guān)調(diào)研結(jié)果顯示，上海市178家配備康復(fù)醫(yī)師的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，近半數(shù)（44.4%）都未配備內(nèi)部康復(fù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師；天津市59家城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，僅15家設(shè)立了獨(dú)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科（25.4%），本科以上學(xué)歷和中級(jí)以上職稱的康復(fù)工作人員均較少[13-14]。

2.1 促進(jìn)社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

參照《本市社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》[15]進(jìn)行社區(qū)康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)，場(chǎng)地配置上完善康復(fù)治療區(qū)、康復(fù)病區(qū)、其他區(qū)域等；人員配置上通過加注康復(fù)醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格、打造全專結(jié)合一專多能的復(fù)合型康復(fù)服務(wù)人員、鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式充實(shí)康復(fù)醫(yī)師隊(duì)伍；設(shè)施設(shè)備配置上，參照《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能與建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》[16]配備運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練室、作業(yè)訓(xùn)練室、感覺統(tǒng)合室、物理治療室、語言治療室等，有條件的可配備康復(fù)機(jī)器人、康復(fù)訓(xùn)練天軌系統(tǒng)、智能訓(xùn)練移位系統(tǒng)等。

2.2 積極拓展康復(fù)服務(wù)內(nèi)涵

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”、家庭病床、上門巡診等方式拓展和創(chuàng)新康復(fù)服務(wù)模式，將康復(fù)服務(wù)向居民家庭延伸，優(yōu)先為失能或高齡老年人、慢性病患者、重度殘障者等有迫切康復(fù)服務(wù)需求的人群提供居家康復(fù)醫(yī)療、日間康復(fù)訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)[12]。

2.3 加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)療信息化建設(shè)

可借助大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療信息化建設(shè)[12]。智慧康復(fù)設(shè)備通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)連接HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)），并與大數(shù)據(jù)康復(fù)管理平臺(tái)實(shí)現(xiàn)全面融合，應(yīng)用信息化助力涵蓋遠(yuǎn)程會(huì)診、培訓(xùn)及技術(shù)指導(dǎo)、功能社區(qū)康復(fù)、居家康復(fù)管理等的康復(fù)全程管理[9]。如“康復(fù)快線”APP平臺(tái)涵蓋預(yù)約住院、治療計(jì)劃安排、智能排班、醫(yī)患及醫(yī)醫(yī)溝通交流、康復(fù)資訊等功能，可通過康復(fù)醫(yī)療大數(shù)據(jù)為康復(fù)醫(yī)學(xué)科提供管理工具，并為患者提供離院后隨訪、訓(xùn)練指導(dǎo)等康復(fù)服務(wù)。

2.4 加大醫(yī)保政策支持力度

《關(guān)于加快推進(jìn)康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》[12]指出，將康復(fù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格納入深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革中進(jìn)行統(tǒng)籌考慮，做好相關(guān)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)整和優(yōu)化工作。目前，一些新開展的康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目（如智慧康復(fù)設(shè)備相關(guān)服務(wù)）暫未納入醫(yī)保支付范圍，部分康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目（如吞咽功能訓(xùn)練等）因醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別限制導(dǎo)致醫(yī)保暫不予支付。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可通過衛(wèi)生行政管理部門等進(jìn)行呼吁，盡可能將更多的康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，切實(shí)保障居民的基本康復(fù)服務(wù)需求。

未來可探索將門診、病區(qū)、站點(diǎn)、功能社區(qū)、居家康復(fù)整合為一體的社區(qū)綜合康復(fù)服務(wù)模式，構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)的區(qū)域康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，顯著提升康復(fù)服務(wù)能力，發(fā)展成為集醫(yī)、教、研為一體的示范性社區(qū)康復(fù)中心。

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[15] 上海市衛(wèi)生健康委員會(huì). 關(guān)于推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)的通知[滬衛(wèi)基層（2021）4號(hào)][EB/ OL]. （2021-03-16）[2023-01-05]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/ jcws2/20210316/05708036ce8b45bebbf75acf0c440131.html.

[16] 上海市衛(wèi)生健康委員會(huì). 關(guān)于印發(fā)《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能與建設(shè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》的通知[滬衛(wèi)規(guī)（2020）011號(hào)][EB/OL]. （2020-08-21）[2023-01-05]. http：//wsjkw.sh.gov.cn/ zcfg2/20200821/5ff26ab290c2475d89cd21b28ed7d0c7.html.