孫艷紅 張珊 季能博 劉常媛 陳文慧

摘要：陳文慧教授認(rèn)為慢性肝炎病理上常表現(xiàn)為失調(diào)性變化和虛損性變化；以清利濕熱、調(diào)理氣血、扶正補(bǔ)虛、解毒祛邪為主要治則；臨床上常以肝郁脾虛、氣滯血瘀、脾胃氣虛、肝腎陰虛為主辨證論治。治療過程中體現(xiàn)了用藥平和，重視用藥安全；注重扶正，兼以祛邪；扶正重視肝脾同調(diào)；善用民族藥蘭花參的治療思想和用藥特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：慢性肝炎；中醫(yī)；陳文慧；治療思想；用藥特點(diǎn)

中圖分類號：R575.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-2349（2023）07-0001-03

陳文慧教授是云南省名中醫(yī)，師從云南省著名肝膽疾病專家蘇漣教授，在肝病的中醫(yī)藥治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了自己獨(dú)特的治療思想和用藥特點(diǎn)。余有幸侍診，受其教導(dǎo)，收獲良多?，F(xiàn)將其治療慢性肝炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

陳文慧教授受蘇漣教授影響，認(rèn)為慢性肝炎的病機(jī)較為復(fù)雜，常因外感濕熱疫毒病邪，蘊(yùn)結(jié)不解，日久傷及臟腑氣血，正氣虧損而患病，先損及肝脾，隨著疾病的慢性化發(fā)展，尚可波及到腎和其他臟腑器官［1］。病理上常表現(xiàn)為失調(diào)性變化和虛損性變化。失調(diào)性變化主要表現(xiàn)為氣血失調(diào)，早期可見肝氣郁滯，繼而出現(xiàn)氣滯血瘀，最后導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)［2］。虛損性變化可以表現(xiàn)為陰虛、陽虛、氣虛、血虛、陰陽兩虛、氣血兩虛等不同，臨床常見為脾胃氣虛，或氣陰兩虛，或肝腎陰虛，或肝腎陽虛［1］。這兩大變化互為關(guān)聯(lián)，構(gòu)成慢性肝炎的基本病理。

2 治療原則

基于慢性肝炎的基本病機(jī)，陳文慧教授提出以清利濕熱、調(diào)理氣血、扶正補(bǔ)虛、解毒祛邪為主的治療原則［3］。臨床辨治時須分析邪之性質(zhì)，虛在何臟，陰陽氣血失調(diào)程度，結(jié)合患者體質(zhì)、臨床癥狀、病毒血清標(biāo)志物、肝功能等，從病機(jī)著手，分清主次，抓住本質(zhì)，辨證論治。注重祛邪與扶正相結(jié)合。祛邪時以涼肝解毒為第一要務(wù)，重視濕熱與病毒在發(fā)病中的作用，合理應(yīng)用清熱利濕解毒等祛邪之法，常選用白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英、紫草等清熱解毒之品，主張以甘寒解毒為主，少用苦寒。扶正重視健脾扶腎并舉，尤其重視健脾，或健脾益氣，或健脾祛濕。

3 常見證型及治療

臨床上慢性肝炎最常見肝郁、脾虛、血瘀、陰虛，常兼有濕熱或挾食、挾痰等。由于年齡、體質(zhì)不同或同時患有其他疾病及心理因素等，臨床表現(xiàn)亦不盡相同，臨證時須詳加辨析。

3.1 肝郁脾虛 患者癥見：右脅或兩脅脹痛，易怒或時嘆息，或咽部有異物感，胸悶腹脹，食少納呆，大便稀溏，苔薄白或薄黃而微膩，脈弦緩。此型在慢性肝炎早中期多見。陳文慧教授治以疏肝健脾。常用自擬方健脾疏肝湯治療［4］。此方從逍遙散化裁而來，常用炒柴胡、白芍、茯苓、白術(shù)、條參、郁金、青皮、焦山楂等。辨證時還須辨明是以肝郁為主還是脾虛為主，若肝郁甚者，應(yīng)加強(qiáng)疏肝理氣，肝體陰而用陽，兼養(yǎng)肝以助肝用；肝郁易化熱，若表現(xiàn)口苦，尿黃赤，脈弦等，須酌加清熱藥。脾虛為主者，重視健脾益氣利濕?？傊⒁飧纹⑼{(diào)，氣血水同治。

3.2 氣滯血瘀 患者癥見：面色無華或暗滯，右脅或兩脅脹痛，刺痛，胸悶腹脹，食少納呆，大便稀溏，苔薄白質(zhì)暗，脈弦。慢性肝炎隨著病情發(fā)展，在肝郁脾虛基礎(chǔ)上，繼而氣滯血瘀，形成氣滯、脾虛、血瘀相互關(guān)聯(lián)的病理變化。肝臟的微循環(huán)障礙和纖維增生是慢性肝病重要的病理改變，因此以健脾、活血、軟肝為治療法則。陳文慧教授常用自擬方健脾軟肝湯［5］。常用蘭花參、赤芍、茯苓、白術(shù)、丹參、薏苡仁、淮山藥、焦山楂等。

3.3 脾胃氣虛 患者癥見：倦怠乏力，面色無華，食少噯氣，脘腹脹悶，大便溏泄，舌淡苔白或胖嫩，脈沉緩無力。此證型可見于慢性肝炎各階段。治以健脾益氣。陳文慧教授常選用自擬方健脾益氣湯［5］。常用條參、太子參、黃芪、炒白術(shù)、茯苓、炒麥芽、陳皮等。

3.4 肝腎陰虛 患者癥見：面色潮紅或暗紅，頭昏耳鳴，夜寐不寧多夢，手足心熱，口咽干燥，目干澀，腰膝酸軟，男子遺精，女子月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。多見于慢性肝炎的中重度階段。治以健脾養(yǎng)陰。陳文慧教授常用自擬方養(yǎng)陰柔肝湯［5］。常用玄參、丹皮、白芍、女貞子、丹參、夜交藤等。

4 治療思想及用藥特色

4.1 用藥平和，重視用藥安全 對于肝病的治療，陳文慧教授非常謹(jǐn)慎，她認(rèn)為很多肝病已經(jīng)存在肝損傷，治療用藥時一定要慎重，避免使用具有肝毒性的藥物，以免進(jìn)一步損傷肝臟，造成難以挽救的后果。在肝病的辨治過程中，重視辨別患者體質(zhì)，辨析病癥虛實，強(qiáng)調(diào)“以平為期”?！耙云綖槠凇保劝盟幤胶?，也包含調(diào)理臟腑，恢復(fù)臟腑生理功能以及各臟腑之間平衡之義。用藥多是平和常見之藥，甚少使用貴重藥材及動物藥材。常選用藥食兩用的藥物如山藥、葛根、薏苡仁、山楂、麥芽等，不急于求成，以平為期。即使在病毒活躍期，也是在扶正的基礎(chǔ)上酌情選用少量清熱解毒之品如白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英、紫草等，少用攻伐之品，甚少使用貴重藥材及動物藥材。

4.2 注重扶正，兼以祛邪 中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，無論是何種病毒侵犯人體，都說明人體正氣已虛。陳文慧教授主張整體調(diào)理人體臟腑平衡，從而扶持正氣，驅(qū)除邪氣?？v觀陳文慧教授治療肝病的經(jīng)驗方，不難發(fā)現(xiàn)，陳文慧教授治療肝病重視扶正，在扶正的基礎(chǔ)上驅(qū)邪［6］。肝病患者長期遭受病毒攻伐，正氣受損嚴(yán)重，精神萎靡，顏面蠟黃。陳文慧教授主張以健脾益氣扶正為主，兼以清熱解毒以祛邪。常將黃芪、黨參、蘇條參、太子參、蘭花參、山藥、白術(shù)等藥并用，健脾益氣，酌加少量白花蛇舌草、蒲公英等清熱解毒之藥。強(qiáng)調(diào)忌用大量苦寒之品清熱解毒，以伐正氣。對于病情穩(wěn)定的患者，陳文慧教授主張調(diào)肝健脾為主，針對臟腑功能失常導(dǎo)致的氣滯、痰濕、瘀血酌用疏調(diào)氣機(jī)、祛濕化痰、活血化瘀之品，如見肝纖維化，即在健脾益氣藥物的基礎(chǔ)上加丹參、莪術(shù)、焦楂等藥軟肝柔肝，從而扶正祛邪，標(biāo)本同治。

4.3 扶正重視肝脾同調(diào) 陳文慧教授認(rèn)為肝病的正虛主要集中在肝、脾、氣、血的虛損，治療緊抓肝脾二臟，主張肝脾同調(diào)［7］。肝主疏泄，主藏血，體陰而用陽。肝病病毒作為外邪，嗜侵肝體，長期盤踞其中，致使肝體虛損，肝用受累，主疏泄、藏血功能失常，影響氣血運(yùn)行；“見肝之病，知肝傳脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，脾用受累，脾失健運(yùn)，氣血化源不足，以至氣血兩虛；脾失健運(yùn)，又致水濕內(nèi)停。因此，肝病主要以肝脾兩臟功能失調(diào)為主導(dǎo)致氣血不足，氣血運(yùn)行失常為主要病理機(jī)制［4］。基于此，陳文慧教授治療肝病重視肝脾同調(diào)，以恢復(fù)肝脾生理功能及二臟之間平衡為要。治肝，抓住肝“體陰而用陽”，“肝陰血易損易虛，肝陽肝氣易動易亢”的特性，體用同調(diào)，常用蘭花參、柴胡、赤白芍、青皮、枳殼、香附、麥芽、佛手、薄荷、丹參等藥疏肝養(yǎng)肝柔肝，用丹皮、梔子、黃芩、桑葉、鉤藤、菊花等藥清肝平肝。治脾，重視健脾益氣祛濕，常用黃芪、黨參、蘇條參、太子參、淮山藥、薏苡仁、白術(shù)、茯苓、葛根等藥，尤其喜山藥、薏苡仁同用健脾祛濕。

4.4 善用民族藥蘭花參 蘭花參，是云南少數(shù)民族彝族的常用藥，出自《滇南本草》，功用主治補(bǔ)虛，解表。治虛損勞傷，咳血、衄血，自汗、盜汗，婦女白帶，傷風(fēng)咳嗽，胃痛，瀉痢，刀傷等?！兜崮媳静荨分杏涊d：“補(bǔ)虛損，止自汗、盜汗，又止婦人白帶”?！罢{(diào)養(yǎng)元?dú)猓挝鍎谄邆?，諸虛百損，益氣滋陰”。陳文慧教授喜用蘭花參治療肝病，認(rèn)為其有疏肝健脾之功，常用于治療肝脾不和證，患者表現(xiàn)為倦怠，乏力，納呆等脾氣虛損證候。

4.5 典型案例 患者王某，男，1963年7月3日生，2021年3月9日復(fù)診?；颊咦栽V常感胃脘不適，惡心欲吐，納差，精神不振，近半年癥狀加重，胃脘隱痛，納差，神疲乏力，面色蠟黃，大便稀溏。經(jīng)前期治療后，癥狀緩解，現(xiàn)舌紅舌后根苔膩，脈弱。既往史：慢性乙型肝炎多年，慢性胃炎，服用替諾福韋、胸腺肽等混合核苷片。體格檢查：胃脘部按壓隱痛，肝脾不大。輔助檢查：2021.1.29查，B超示：肝臟實質(zhì)回聲增粗，門靜脈主干1.0cm，Hp（+），肝臟硬度中值（189），HBV-DNA（+），3.9E+6。肝功能：ALTA：482.2，AST：268.9，DBIL：11.6，GGT：121。乙肝五項：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。西醫(yī)診斷：（1）慢性肝炎（乙型中度活動期）。（2）慢性胃炎。陳文慧教授根據(jù)中醫(yī)思維，診斷為胃痛，辨證為脾胃氣虛。治以健脾益氣，理氣止痛。以自擬方健脾益氣湯加減：條參15 g，太子參20 g，黃芪30 g，淮山藥30 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，白芍15 g，青皮6 g，葛根30 g，焦楂15 g，烏賊骨15 g，仙鶴草15 g，煅牡蠣15 g，炒麥芽15 g，竹茹6 g，化紅10 g，佛手15 g。3劑，免煎顆粒，包18袋，3次/d，飯后服。囑清淡飲食，忌酸、冷、辛辣刺激食物。按時復(fù)診，不適隨診。2021年3月16日，自訴服藥后癥狀緩解。效不更方，守前方繼服3劑。

按：該患者慢性乙型肝炎多年，病毒長期盤踞肝體，致使肝體虛損，肝用受累。陳文慧教授認(rèn)為患者已經(jīng)存在肝損傷，治療用藥時一定要慎重，避免使用具有肝毒性的藥物，以免進(jìn)一步損傷肝臟，強(qiáng)調(diào)用藥平和，“以平為期”?；颊卟【皿w虛，肌體失養(yǎng)，故見神疲乏力，精神不振，面色蠟黃；脾失健運(yùn)，故見納差，惡心欲吐，胃脘隱痛，大便稀溏，總以虛損性變化為主，陳文慧教授辨證屬于脾胃氣虛，以自擬方健脾益氣湯加減。方中條參、太子參、黃芪、淮山藥健脾益氣補(bǔ)虛；加白術(shù)、茯苓、薏苡仁健脾祛濕，葛根、仙鶴草升陽補(bǔ)虛止瀉，白芍、青皮、佛手、化紅、竹茹柔肝和胃，理氣化痰，焦楂、炒麥芽以助脾運(yùn)，烏賊骨、煅牡蠣制酸止痛，共奏健脾益氣，理氣止痛之功。治療時時刻謹(jǐn)記不急于求成，用藥平和，以平為期。

5 小結(jié)

慢性肝炎的病機(jī)復(fù)雜，常因外感濕熱疫毒病邪，蘊(yùn)結(jié)不解，日久傷及臟腑氣血，正氣虧損而患病，涉及肝、脾、腎等臟腑。陳文慧教授認(rèn)為病理上常表現(xiàn)為失調(diào)性變化和虛損性變化。失調(diào)性變化主要表現(xiàn)為氣血失調(diào)，早期可見肝氣郁滯，繼而出現(xiàn)氣滯血瘀，最后導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)。虛損性變化常見為脾胃氣虛，或氣陰兩虛，或肝腎陰虛，或肝腎陽虛。治療總以清利濕熱、調(diào)理氣血、扶正補(bǔ)虛、解毒祛邪為原則；臨床上常見肝郁脾虛、氣滯血瘀、脾胃氣虛、肝腎陰虛等型，分別予以自擬經(jīng)驗方健脾疏肝湯、健脾軟肝湯、健脾益氣湯和養(yǎng)陰柔肝湯等加減治療。治療過程中體現(xiàn)了用藥平和，重視用藥安全；注重扶正，兼以祛邪；扶正重視肝脾同調(diào)；善用民族藥蘭花參的治療思想和用藥特點(diǎn)。

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（收稿日期：2022-08-18）