新冠肺炎疫情防控常態(tài)化下甲狀腺外科的診療經(jīng)驗(yàn)

王俊瀟　劉鄂長　伍曉蘭　林奕星

【摘要】 目的 探討甲狀腺外科實(shí)施新冠肺炎疫情防控常態(tài)化下診療策略的可行性。方法 回顧性分析389例因甲狀腺疾病住院手術(shù)的患者，分為對(duì)照組（2018年12月—2019年11月）和研究組（2020年12月—2021年11月）。對(duì)照組采取新冠肺炎疫情前正常的診療策略，研究組采用依國家政策及醫(yī)保規(guī)定制訂的新冠肺炎疫情防控常態(tài)化下的診療策略。統(tǒng)計(jì)兩組的一般資料、手術(shù)方式、并發(fā)癥和患者滿意度。結(jié)果 兩組性別、年齡、腫瘤位置、手術(shù)類型、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組比對(duì)照組有更多的惡性腫瘤（P<0.001），腫瘤平均直徑更?。≒=0.001），住院費(fèi)用更低（P<0.001）。?? 研究組的雙側(cè)甲狀腺腺葉切除＋單側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、雙側(cè)甲狀腺腺葉切除＋雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的構(gòu)成比高于對(duì)照組（P<0.01）。兩組暫時(shí)性聲音嘶啞、暫時(shí)性手足抽搐、皮下積液、術(shù)后出血及并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未出現(xiàn)永久性聲音嘶啞、永久性手足抽搐、術(shù)后感染。兩組患者滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病區(qū)未出現(xiàn)確診或疑似新冠肺炎的患者，科室正常運(yùn)轉(zhuǎn)，未耽誤群眾治療。結(jié)論 在疫情防控常態(tài)化下實(shí)施新的診療策略后，保證了入院患者數(shù)量，尤其是惡性腫瘤患者的及時(shí)救治，且并發(fā)癥無增加，患者滿意度無下降，可在臨床推廣實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺癌；新冠肺炎；常態(tài)化；疫情

中圖分類號(hào)：R735.7 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.003

Experience of thyroid surgery under the normalization of prevention and control of COVID-19 epidemic

WANG Junxiaoa， LIU Ezhanga， WU Xiaolanb， LIN Yixinga

（a. Department of General Surgery， b. Department of Imaging， the Second Hospital of Sanming， Sanming 366000， Fujian， China）

【Abstract】 Objective To investigate the feasibility of implementing a treatment strategy in thyroid surgery under the normalization of? prevention and control of COVID-19 epidemic. Methods A retrospective analysis was conducted on 389 hospitalized patients with thyroid disease who underwent surgery， and all patients were divided into control group （December 2018 to November 2019） and study group （December 2020 to November 2021）. The control group were given normal treatment strategy before COVID-19 epidemic， and the study group were given the treatment strategy under the normalization of prevention and control of COVID-19 epidemic according to the national policy and health insurance regulations. In addition， general data， surgical methods， complications and patient satisfaction were counted. Results There was no statistically significant difference in gender， age， tumor location， surgical type， total number of cleaned lymph nodes， and the number of metastatic lymph nodes between the two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the study group had more malignant tumors （P<0.001）， smaller mean tumor diameter （P=0.001）， and lower hospitalization costs （P<0.001）. The constituent ratio of bilateral thyroid lobectomy + unilateral cervical lymph node dissection， and bilateral thyroid lobectomy + bilateral cervical lymph node dissection in the study group was higher than that in the control group （P<0.01）. There was no statistically significant difference in the total incidence of temporary hoarseness， temporary hand and foot convulsions， subcutaneous fluid accumulation， postoperative bleeding， and complications between the two groups （P>0.05）. No permanent hoarseness， permanent hand and foot twitching， or postoperative infection were found. There was no statistically significant difference in patient satisfaction between the two groups （P>0.05）. There were no confirmed and suspected novel coronal pneumonia patients in the ward， and the department operated normally without delaying the treatment of other patients. Conclusion After the implementation of the new treatment strategy under the normalization of prevention and control of COVID-19 epidemic， the number of patients admitted to hospital are ensured， especially the timely treatment of patients with malignant tumors. And there is no increase in complications and no decrease in patient satisfaction， which can be promoted and implemented in clinical practice.

【Key words】 thyroid carcinoma; COVID-19; normalization; epidemic

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例新冠肺炎，后陸陸續(xù)續(xù)全球各個(gè)國家都報(bào)道了新冠肺炎，3個(gè)月后，世界衛(wèi)生組織將其定義為全球大流行［1］。新型冠狀病毒肺炎作為一種呼吸道傳染病，已被我國列為乙類傳染病，按甲類傳染病管理［2］。因其傳染性極強(qiáng)，大量的患者短時(shí)間內(nèi)占滿了醫(yī)院，使得醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療資源無法滿足平日常規(guī)患者的救治。經(jīng)過全國人民齊心協(xié)力艱苦抗疫，于2020年5月8日，防控工作進(jìn)入常態(tài)化時(shí)期［3］。新冠肺炎疫情在中國得到良好的控制，社會(huì)生產(chǎn)生活逐步恢復(fù)，除少數(shù)地區(qū)出現(xiàn)散發(fā)病例外，大部分地區(qū)已長期處于低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)。但受疫情影響，門診及住院人數(shù)仍低于以往同年平均水平［4-5］。醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)文要求在落實(shí)疫情常態(tài)化防控措施的基礎(chǔ)上，保證群眾的就醫(yī)需求［6］。

甲狀腺癌作為一種大部分為進(jìn)展緩慢亞型的惡性腫瘤，與其他全身腫瘤的診療時(shí)機(jī)不同，滿足條件的部分甲狀腺癌可積極監(jiān)測觀察［7］。手術(shù)在疫情期間并不是唯一選擇，及時(shí)制訂出符合甲狀腺外科診療策略是當(dāng)務(wù)之急。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)甲狀腺外科委員會(huì)發(fā)布了數(shù)份指導(dǎo)建議，旨在在疫情期間引導(dǎo)甲狀腺外科醫(yī)師正確規(guī)范診治患者，提供可參考的臨床診療模式［8-10］。而具體的效果如何，并沒有文獻(xiàn)報(bào)道。

我們參考了上述診療策略及醫(yī)保政策，經(jīng)過1年的實(shí)施，積累了少許經(jīng)驗(yàn)，基本滿足了群眾的日常就診需求和惡性腫瘤患者的手術(shù)需求。在疫情防控的基礎(chǔ)上，保障了群眾的生命健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院住院的488例甲狀腺疾病患者，2018年12月—2019年11月共231例，2020年12月—2021年11月共257例?？鄢朐簝H行穿刺未做手術(shù)的患者99例，分為對(duì)照組（2018年12月—2019年11月）176例，研究組（2020年12月—2021年11月）213人。手術(shù)方式：良性結(jié)節(jié)給予腔鏡下甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)切除術(shù)。惡性結(jié)節(jié)給予腔鏡下甲狀腺單側(cè)/雙側(cè)切除+單側(cè)/雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)或開放甲狀腺全切除+單側(cè)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 方法

對(duì)照組采取新冠肺炎疫情前正常的診療策略，研究組采用依國家政策及醫(yī)保規(guī)定制訂的疫情防控常態(tài)化下的診療策略。

1.2.1 院前管理

患者與醫(yī)護(hù)人員走專門通道，持健康碼入院。發(fā)熱患者走專用通道，于發(fā)熱門診就診。嚴(yán)格限制預(yù)約號(hào)數(shù)，按預(yù)約時(shí)間就診，堅(jiān)持“一醫(yī)一患一診室”原則，避免門診人員聚集。當(dāng)天入院患者先查核酸后再入院。嚴(yán)格篩選入院患者，建議觀察：①＜3 cm的良性腫瘤；②＜1 cm的惡性腫瘤，臨床無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無侵犯周圍組織。對(duì)于觀察的患者，積極進(jìn)行心理疏導(dǎo)，避免恐慌的情緒。積極監(jiān)測腫物大小，若增大＞3 mm或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，建議立即手術(shù)。

1.2.2 病房管理

患者及陪護(hù)人員1名進(jìn)入病區(qū)前需詳細(xì)采集流行病學(xué)史，核酸均需陰性，避免疑似新冠患者進(jìn)入病區(qū)造成全區(qū)隔離的情況?？s短住院時(shí)間，帶管出院，于門診拔管，加快病床利用率，避免病房人員聚集。護(hù)理人員做好宣教及心理疏導(dǎo)，每日測量體溫，觀察有無呼吸道癥狀。在進(jìn)行臨床操作時(shí)應(yīng)做好防護(hù)。對(duì)于手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大的患者，可預(yù)防性給予抗生素，避免因發(fā)熱進(jìn)行新冠排查，浪費(fèi)醫(yī)療資源。若術(shù)后發(fā)熱，應(yīng)主動(dòng)積極排除切口、創(chuàng)面感染。術(shù)后給予少量霧化緩解咽痛、咳嗽的癥狀，避免與呼吸道疾病相混淆。皮下積液抽液、換藥、拔管等均在門診換藥室操作，避免返回病區(qū)。

1.2.3 隨訪

建立微信群，維持醫(yī)患術(shù)后良好的溝通。創(chuàng)建公眾號(hào)及通過當(dāng)?shù)厝請(qǐng)?bào)來科普甲狀腺相關(guān)知識(shí)。通過抖音等軟件打造咨詢和建議的平臺(tái)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)和比較兩組的一般資料、手術(shù)方式、并發(fā)癥和隨訪滿意度。一般資料包括性別、年齡、腫瘤位置、腫瘤良惡性、腫瘤直徑、手術(shù)類型、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目、住院費(fèi)用。并發(fā)癥包括聲音嘶啞、手足抽搐、皮下積液、出血、感染。滿意度是醫(yī)院社會(huì)服務(wù)部隨訪出院患者調(diào)查得到的數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)內(nèi)容為非常滿意、滿意、不滿意、很不滿意，其中非常滿意和滿意為滿意人群，不滿意和很不滿意為不滿意人群。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)分組資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組性別、年齡、腫瘤位置、手術(shù)類型、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組對(duì)比對(duì)照組有更多的惡性腫瘤（P<0.001），腫瘤平均直徑更?。≒=0.001），住院費(fèi)用更低（P<0.001）。見表1、表2。

2.2 兩組手術(shù)方式的比較

研究組的雙側(cè)甲狀腺腺葉切除＋單側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、雙側(cè)甲狀腺腺葉切除＋雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)構(gòu)成比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥的比較

兩組暫時(shí)性聲音嘶啞、暫時(shí)性手足抽搐、皮下積液、術(shù)后出血及并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。未出現(xiàn)永久性聲音嘶啞、永久性手足抽搐、術(shù)后感染。見表4。

2.4 兩組患者滿意度的比較

兩組患者滿意度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。病區(qū)未出現(xiàn)確診或疑似新冠肺炎的患者，科室正常運(yùn)轉(zhuǎn)，未耽誤群眾治療。

3 討論

隨著新冠疫苗的全民接種［11］，意味著在未來新冠肺炎會(huì)被遏制到一個(gè)可控的水平。我們應(yīng)該及早地恢復(fù)日?；颊呔驮\，特別是惡性腫瘤的患者。2020年全球新發(fā)甲狀腺癌58萬例，死亡44 000例，發(fā)病率在惡性腫瘤中排第9［12］。甲狀腺癌有別于其他惡性腫瘤，它的高發(fā)病率和低病死率使得患者在疫情期間具有可選擇性，在目前抗疫“外防輸入，內(nèi)防反彈”的總策略下，我們必須一手抓防控，一手抓醫(yī)療。我們總結(jié)了疫情暴發(fā)期的處理經(jīng)驗(yàn)，制訂了防控常態(tài)化下的診療策略，經(jīng)過一年的實(shí)施，對(duì)比疫情前后期的數(shù)據(jù)，探討策略的可行性及闡述經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于研究組的患者，在院前管理方面，采取以下措施：①門診號(hào)源統(tǒng)籌管理；②低危惡性或良性腫瘤患者延期入院。發(fā)熱門診是防控新冠肺炎不可或缺的重要部門［13］。所有發(fā)熱患者均需在發(fā)熱門診排除后，才可就診于我科門診。門診號(hào)源統(tǒng)籌管理可以極大地縮短候診時(shí)間，間接地減少門診患者聚集［14］。嚴(yán)格篩選入院患者是甲狀腺外科門診在疫情期間的關(guān)鍵工作。就腫瘤良惡性而言，惡性腫瘤患者若感染新冠肺炎，比良性患者出現(xiàn)嚴(yán)重臨床事件的概率明顯升高（39% vs 8%）［15］，我們需要確保病房可以及時(shí)收治惡性腫瘤的患者，而高危惡性又比低危惡性更急需手術(shù)。所以總而言之，低危惡性或良性腫瘤患者可延期手術(shù)。老年、低危、微小癌、cN0、沒有腺外侵犯、穿刺病理低侵襲性、無聲音嘶啞吞咽困難的患者可以觀察，當(dāng)出現(xiàn)臨床進(jìn)展時(shí)，再行手術(shù)治療，也不影響治療效果［16］。即使間隔一年以上手術(shù)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也和即刻手術(shù)一樣［17］。ITO等［18］報(bào)道，部分乳頭狀微小癌患者可以長期帶瘤生存，隨訪10年，腫瘤增大3 mm的患者僅15.9%，新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅3.4%。我們也設(shè)定3 mm為界限［19］，若微小癌大于3 mm，或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則建議立即手術(shù)。延期只是在較為安全的前提下，給更需要手術(shù)的患者騰出醫(yī)療資源。

對(duì)于研究組的患者，在病房管理方面，采取以下措施：①臨床操作時(shí)做好防護(hù)工作；②注意甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥和新冠癥狀的鑒別；③術(shù)后觀察48小時(shí)即可辦理出院。進(jìn)行查體、超聲檢查、甲狀腺穿刺、換藥、拆線、拔管等操作時(shí)，要嚴(yán)格按照指南［20］做好醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)工作。依新冠肺炎診療指南，發(fā)熱及呼吸道癥狀需及時(shí)排除新冠肺炎［21］。因甲狀腺手術(shù)原因，發(fā)熱及咳嗽、咳痰在術(shù)后均可發(fā)生，需注意鑒別，術(shù)后可給予霧化吸入減輕咳嗽、咳痰癥狀。住院患者每日監(jiān)測2次體溫，當(dāng)出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，應(yīng)首先排除切口感染，若為不明原因發(fā)熱，應(yīng)立即上報(bào)值班醫(yī)生、科主任及護(hù)士長，根據(jù)病情及手術(shù)做出綜合判斷。如果無法排除新冠肺炎，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入隔離病房，安排再次咽拭子、CT、血常規(guī)+CRP等檢查，請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，若疑似新冠肺炎，立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，上報(bào)醫(yī)院。腔鏡手術(shù)術(shù)后常規(guī)觀察48小時(shí)，若無異常，即可出院。XIE等報(bào)道［22］，大部分術(shù)后出血的患者發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。我們將觀察的時(shí)間延長至48小時(shí)，無一例發(fā)生出院后出血。

在隨診方面，采取以下措施：①對(duì)于延期患者做好疏導(dǎo)工作；②積極科普新冠肺炎知識(shí)；③利用各種網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)做好隨訪工作。甲狀腺結(jié)節(jié)行單側(cè)腺葉+峽部切除的患者，5年內(nèi)有23%會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)葉的復(fù)發(fā)［23］，即使是預(yù)后良好的乳頭狀癌，10年的復(fù)發(fā)率也有9.4%［24］。所以需按照專家共識(shí)嚴(yán)格進(jìn)行隨訪［25］，結(jié)果可通過電話、微信告知本組醫(yī)師。疫情期間人群的睡眠、恐懼、焦慮的檢出率明顯升高［26］，特別是甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，焦慮和抑郁的發(fā)生率更高［27］。首先，對(duì)于觀察延期手術(shù)的患者，做好疏導(dǎo)，降低恐懼的心理。其次，入院后由病區(qū)護(hù)士給予新冠肺炎宣傳科普，減少因認(rèn)識(shí)不足而發(fā)生心理健康問題。最后，出院后做好及時(shí)溝通，提高治療、服藥和復(fù)診的依從性。

隨著2021年醫(yī)保工作要點(diǎn)的下發(fā)［28］，如何進(jìn)一步深化藥品、耗材聯(lián)合限價(jià)、加強(qiáng)成本核算、降低住院費(fèi)用成為2022年工作的重點(diǎn)。隨著2022年工作的開展，研究組的住院費(fèi)用較對(duì)照組明顯下降。經(jīng)嚴(yán)格篩選患者后，控制了部分甲狀腺良性疾病患者入院，使得研究組的腫瘤平均直徑較對(duì)照組小，惡性腫瘤患者明顯增加。同時(shí)研究組的惡性腫瘤行淋巴結(jié)清掃術(shù)式的患者數(shù)目也增多。在并發(fā)癥方面，無一例出現(xiàn)永久性聲音嘶啞及永久性手足抽搐，對(duì)照組1例出血發(fā)生于術(shù)后第一天，予行腔鏡下止血。皮下積液患者均在門診進(jìn)行抽液治療后治愈。GIORDANO等［29］報(bào)道了甲狀腺全切+雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的患者，暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退分別為16.2%和51.9%。可見，全切+雙側(cè)淋巴結(jié)清掃的術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率很高。我們?cè)谘芯拷M實(shí)施了更多的腔鏡下全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，但手足抽搐的并發(fā)癥與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這得益于手術(shù)技術(shù)的成熟以及我們按照ATA指南的推薦［30］，行甲狀旁腺種植的患者，術(shù)后立即給予鈣劑及阿法維生素D。疫情防控常態(tài)化期間，在醫(yī)院管控、門診就診、辦理入院、病房管理、術(shù)后隨訪等方面均造成一定的不便，通過統(tǒng)計(jì)出院患者就診滿意度，可見實(shí)施了研究組相關(guān)的診療策略，并未造成患者就診滿意度下降。

總之，在疫情防控常態(tài)化期間，通過實(shí)施新的診療策略，保持了入院患者數(shù)量，惡性腫瘤患者占比增高，保障了甲狀腺癌患者的及時(shí)救治，手術(shù)并發(fā)癥未增加，患者滿意度無下降，可在臨床推廣實(shí)施。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-04-15 修回日期：2022-08-29）

（編輯：梁明佩）

基金項(xiàng)目：三明市新冠肺炎疫情防控科研專項(xiàng)引導(dǎo)性項(xiàng)目（2021-S-20）

第一作者簡介：王俊瀟，男，主治醫(yī)師，研究方向：甲狀腺及乳腺疾病診治。E-mail：25985991@qq.com

［本文引用格式］王俊瀟，劉鄂長，伍曉蘭，等.新冠肺炎疫情防控常態(tài)化下甲狀腺外科的診療經(jīng)驗(yàn)［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（7）：591-596.