黃術(shù)灌腸液治療重癥急性胰腺炎腸功能障礙的臨床觀察

莊李磊 陸小鋒 金志清 王海英 雷鑫明 胡團(tuán)敏

[摘要]?目的?觀察黃術(shù)灌腸液對(duì)重癥急性胰腺炎（severe?acute?pancreatitis，SAP）腸功能障礙的影響。方法?選擇義烏市中心醫(yī)院2020年5月至2022年5月收治的SAP患者58例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各29例，兩組患者均按指南給予規(guī)范化治療，觀察組加用黃術(shù)灌腸液治療。比較兩組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間及首次排氣時(shí)間；體溫、白細(xì)胞及血液淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間；血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）和白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）治療前后水平，同時(shí)比較兩組患者3個(gè)月后出現(xiàn)的胰腺假性囊腫、糖尿病例數(shù)。結(jié)果?觀察組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間及首次排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者的體溫、白細(xì)胞及血液淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；血清CRP、PCT和IL-6水平與對(duì)照組相比，濃度顯著下降；且通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組患者3個(gè)月后發(fā)生胰腺假性囊腫、糖尿病例數(shù)少于對(duì)照組。結(jié)論?在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃術(shù)灌腸液對(duì)SAP患者進(jìn)行治療，可顯著改善患者的腹痛腹脹，縮短疾病進(jìn)程，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，同時(shí)降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，治療效果及遠(yuǎn)期預(yù)后較好。

[關(guān)鍵詞]?重癥急性胰腺炎；腸功能障礙；黃術(shù)灌腸液

[中圖分類(lèi)號(hào)]?R657.51??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.016

Clinical?observation?on?the?treatment?of?intestinal?dysfunction?in?severe?acute?pancreatitis?with?Huangzhu?water?enema

ZHUANG?Lilei1，?LU?Xiaofeng1，?JIN?Zhiqing1，?WANG?Haiying1，?LEI?Xinming2，?HU?Tuanmin3

1.Department?of?Gastroenterology，?Yiwu?Central?Hospital，?Yiwu?322000，?Zhejiang，?China;?2.Department?of?Gastroenterology，?Peoples?Hospital?of?Quzhou，?Quzhou?324000，?Zhejiang，?China;?3.Department?of?Gastroenterology，?910th?Hospital?of?the?Joint?Service?Support?Force?of?the?Peoples?Liberation?Army，?Quanzhou?362000，?Fujian，?China

[Abstract]?Objective?To?observe?the?effects?of?Huangzhu?water?enema?in?treatment?with?intestinal?dysfunction?of?severe?acute?pancreatitis?（SAP）.?Methods?A?total?of?58?patients?with?SAP?admitted?to?Yiwu?Central?Hospital?from?May?2020?to?May?2022?were?divided?into?observation?group?and?control?group?by?random?number?table?method，?with?29?cases?in?each?group，?and?the?patients?in?both?groups?were?given?standardized?treatment?according?to?the?guidelines，?and?the?observation?group?was?treated?with?Huangzhu?water?enema.?The?two?groups?were?compared?with?abdominal?pain，?time?to?relief?of?abdominal?distension?and?time?to?first?exhaust;?Normal?time?for?body?temperature，?leukocytes?and?blood?amylase?to?return?to?normal;?Serum?C-reactive?protein?（CRP），?procalcitonin?（PCT）?and?interleukin-6?（IL-6）?levels?before?and?after?treatment，?and?the?number?of?pancreatic?pseudocysts?and?diabetes?mellitus?after?3?months?in?the?two?groups?was?compared.?Results?The?time?to?relieve?abdominal?pain，?bloating?and?first?exhaust?movement?in?observation?group?was?significantly?shorter?than?that?in?control?group?（P<0.05），?the?recovery?time?of?body?temperature，?leukocytes?and?blood?amylase?in?observation?group?was?significantly?shorter?than?that?in?control?group?（P<0.05），?and?the?serum?CRP，?PCT?and?IL-6?levels?decreased?significantly?compared?with?control?group.?Through?follow-up，?it?was?found?that?pancreatic?pseudocyst?occurred?3?months?later?in?observation?group，?and?the?number?of?diabetes?cases?was?less?than?that?in?control?group.?Conclusion?On?the?basis?of?conventional?treatment，?combined?with?Huangzhu?water?enema?for?the?treatment?of?patients?with?SAP，?it?significantly?improved?abdominal?pain?and?bloating，?shortened?the?disease?process，?promoted?the?recovery?of?intestinal?function，?and?reduced?the?bodys?inflammatory?response，?and?the?treatment?effect?and?long-term?prognosis?were?good.

[Key?words]?Severe?acute?pancreatitis;?Intestinal?dysfunction;?Huangzhu?water?enema

重癥急性胰腺炎（severe?acute?pancreatitis，SAP）是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急危重癥疾病之一，死亡率高達(dá)36%～50%[1]。研究顯示，SAP病情嚴(yán)重程度與腸屏障功能的完整性密切相關(guān)，腸功能障礙是全身炎癥反應(yīng)綜合征的重要啟動(dòng)因素，盡快恢復(fù)患者的腸功能是治療SAP的重要環(huán)節(jié)[2]。SAP多采用綜合治療，包括早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、促胃腸道動(dòng)力藥物、益生菌進(jìn)行腸內(nèi)微生態(tài)治療、胃腸減壓、穿刺引流腹水、針灸等，重癥患者可行連續(xù)腎臟替代療法等[3]。中醫(yī)認(rèn)為急性胰腺炎為腑氣不通，總結(jié)為郁、熱、瘀、結(jié)、厥五大環(huán)節(jié)，應(yīng)施以通腑泄?jié)?、緩急止痛、活血化瘀、疏肝利膽治療[4]。研究發(fā)現(xiàn)，中藥灌腸劑可防治腸屏障功能障礙及腸衰竭，恢復(fù)腸道功能，減輕炎癥反應(yīng)[5]。自組方劑“黃術(shù)灌腸液”已取得國(guó)家發(fā)明專利，其主要成分為大黃、黃芩、黃連、黃芪、白術(shù)。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，黃術(shù)灌腸液促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，改善腸道功能，能糾正腸易激綜合征大鼠模型抗炎因子白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-10/促炎因子IL-1失衡，同時(shí)在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，黃術(shù)灌腸液能顯著抑制腸易激綜合征患者血清中腫瘤壞死因子-α（tumor?necrosis?factor-α，TNF-α）表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用[6-7]；推測(cè)黃術(shù)灌腸液治療早期SAP患者在胃腸道功能恢復(fù)、抑制炎癥介質(zhì)釋放方面發(fā)揮重要作用。基于此，本課題組對(duì)義烏市中心醫(yī)院中度及重度急性胰腺炎患者在常規(guī)規(guī)范化治療的同時(shí)加用黃術(shù)灌腸液，觀察臨床效果，為SAP治療提供更多指導(dǎo)。

1??資料與方法

1.1???一般資料

選取義烏市中心醫(yī)院2020年5月至2022年5月收治的中度及重度急性胰腺炎患者58例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各29例。觀察組男17例，女12例，年齡30～60歲，平均（45.59±12.45）歲；發(fā)病誘因：酗酒11例，暴飲暴食9例，膽源性因素3例，不明原因6例。對(duì)照組男20例，女9例，年齡33～64歲，平均（37.66±9.22）歲；發(fā)病誘因：酗酒10例，暴飲暴食10例，膽源性因素4例，不明原因5例。兩組患者的一般資料、入院評(píng)估情況及Marshall評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2??納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：中度及重度急性胰腺炎患者均符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽(yáng)）》分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[1]。中度急性胰腺炎：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有器官功能衰竭（48h內(nèi)可恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥的患者。對(duì)有重癥傾向的急性胰腺炎患者，定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征并持續(xù)評(píng)估。SAP：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，必須伴有持續(xù)（>48h）的器官功能衰竭。②排除標(biāo)準(zhǔn)：急需手術(shù)治療者；合并腸梗阻、胃腸穿孔等其他急腹癥疾病者；自身免疫性疾病者；活動(dòng)性出血合并惡性腫瘤；對(duì)中藥成分過(guò)敏者；妊娠期或哺乳期婦女；胃腸功能障礙致不能接受中藥鼻飼者。本研究經(jīng)義烏市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K2020-IRB-015）。

1.3??治療方法

兩組患者均按照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019年，沈陽(yáng)）》給予常規(guī)規(guī)范化治療：監(jiān)測(cè)生命體征、禁食、胃腸減壓、抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素等措施，若患者出現(xiàn)呼吸衰竭，給予經(jīng)鼻高流量、機(jī)械輔助通氣等[1]。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自制

黃術(shù)灌腸液經(jīng)胃管灌入100ml，每日1次，每次閉管1h，7d為1個(gè)療程，共進(jìn)行1個(gè)療程，黃術(shù)灌腸液配置：大黃、黃芩、黃連、黃芪、白術(shù)各取15g加水煎制，過(guò)濾、滅菌取液100ml。

1.4??觀察指標(biāo)

記錄腹痛、腹脹緩解時(shí)間及首次肛門(mén)排氣時(shí)間，體溫、白細(xì)胞、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間，血清C反應(yīng)蛋白（C-reactive?protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）治療前后水平，酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清IL-6水平，同時(shí)記錄兩組患者治療3個(gè)月后的胰腺假性囊腫、糖尿病例數(shù)。

1.5??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS?23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理及分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??兩組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間和首次肛門(mén)排氣時(shí)間比較

觀察組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間和首次肛門(mén)排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2??兩組患者的體溫、白細(xì)胞、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間比較

觀察組患者的體溫、白細(xì)胞和血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3??兩組患者的血清CRP、PCT和IL-6比較

兩組患者治療前的CRP、PCT水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后兩組患者的CRP、PCT、IL-6均下降，且觀察組各指標(biāo)下降更明顯，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

2.4??兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后情況比較

對(duì)照組患者發(fā)生胰腺假性囊腫12例（41.3%），糖尿病14例（48.2%）；觀察組患者發(fā)生胰腺假性囊腫5例（17.2%），糖尿病6例（20.7%），明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.051，P<0.0001；χ2=1.712，P=0.03）。

3??討論

急性胰腺炎腸屏障功能障礙及腸衰竭的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，研究表明主要為大量胰酶、中性粒細(xì)胞及炎性因子的釋放，引起胃腸道通透性增加、微循環(huán)灌注減少，并通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活腸固有免疫細(xì)胞，引起腸黏膜等神經(jīng)損傷，導(dǎo)致胃腸平滑肌功能紊亂[8-10]。目前防治腸屏障功能障礙及腸衰竭大多采取禁食、抑酸、抑酶及補(bǔ)液等治療，以臟器支持、防治并發(fā)癥為主[11-12]。

中醫(yī)療法目前已在SAP中廣為使用，其治療遵循清熱攻下、行氣開(kāi)結(jié)的原則[13]。研究發(fā)現(xiàn)大黃、大承氣湯治療急性胰腺炎有良好的療效，研究證實(shí)生大黃、大黃素、黃芩苷在大鼠急性胰腺炎模型中有降低血淀粉酶的作用，并在一定程度上緩解疾病

進(jìn)展，且發(fā)現(xiàn)大承氣湯具有抗炎、緩解腸麻痹、保護(hù)腸黏膜屏障等作用，可有效維持胃腸道功能[14]。孫月雯等[15]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)大黃牡丹湯可阻斷高遷移率族蛋白B1-Toll樣受體4信號(hào)通路，能有效控制胰腺炎的發(fā)展，且能明顯改善胰腺炎患者的腸道功能，提高治愈率。王梅等[16]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)柴芍承氣湯可減輕急性胰腺炎的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸黏膜屏障功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

本研究自制黃術(shù)灌腸液中的大黃具有瀉熱通便、促進(jìn)腸道平滑肌蠕動(dòng)的作用，可有效緩解胰腺炎患者疾病的進(jìn)展。黃芩苷可抑菌、解痙止痛、減少腸道炎性滲出；黃芪可清除體內(nèi)氧自由基，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫功能，緩解炎癥因子對(duì)胰腺的損傷，改善腸道屏障功能；白術(shù)可有效促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)[17]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，黃術(shù)灌腸液能緩解SAP引起的腸功能障礙，顯著抑制腸易激綜合征患者血清中TNF-α表達(dá)，發(fā)揮抗炎作用[6-7]。

本研究結(jié)果提示觀察組患者治療后的CRP、PCT、IL-6水平較對(duì)照組下降更明顯，表明黃術(shù)灌腸液可明顯改善SAP患者的炎癥指標(biāo)水平，減少級(jí)聯(lián)反應(yīng)[18]。觀察組患者發(fā)生胰腺假性囊腫、糖尿病例數(shù)明顯少于對(duì)照組，證實(shí)可明顯改善SAP患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。

綜上所述，黃術(shù)灌腸液可顯著緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)SAP患者腸功能恢復(fù)，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短疾病進(jìn)程，具有良好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)][1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組，?《中華胰腺病雜志》編委會(huì)，?《中華消化雜志》編委會(huì).?中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2019年，?沈陽(yáng)）[J].?臨床肝膽病雜志，?2019，?35（12）：?2706–2711.

[8] JAIN?S，?MIDHA?S，?MAHAPATRA?S?J，?et?al.?Interleukin-6?significantly?improves?predictive?value?of?systemic?inflammatory?response?syndrome?for?predicting?severe?acute?pancreatitis[J].?Pancreatology，?2018，?18（5）：?500–506.