代立群,王 靜,程 燕

(合肥市第二人民醫(yī)院,安徽 合肥 230001)

重癥腦出血是較為嚴重的腦血管疾病,常需要通過微創(chuàng)或開顱手術(shù)清除血腫、解除腦壓迫,挽救患者生命。然而,鑒于重癥腦出血疾病、肢體功能障礙、術(shù)后昏迷等因素影響,術(shù)后常易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成(DVT)。臨床調(diào)查顯示,老年腦出血患者術(shù)后DVT發(fā)生率可高達40%,若伴有昏迷、偏癱等危險因素則可高達75%[1]。DVT常影響術(shù)后康復(fù)進程,還會增加肺栓塞、死亡的風險。因此,加強重癥腦卒中術(shù)后DVT預(yù)防性管理則突顯得尤為重要。Caprini血栓風險評估量表是一種用于篩查、評估靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)生及危險程度的工具性量表,根據(jù)該量表評估結(jié)果實施分級預(yù)防護理干預(yù),有助于避免盲目干預(yù)的風險[2-3]。本研究觀察了基于Caprini血栓風險評估量表的分級護理應(yīng)用于重癥腦出血術(shù)后護理管理的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①臨床診斷符合《各類腦血管病疾病診斷要點》[4]中的診斷標準,且經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為重癥腦出血;②均有手術(shù)指征,并耐受手術(shù)治療,均接受顱腦手術(shù)治療;③術(shù)后昏迷,格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分;④均為首次腦出血發(fā)病,既往無DVT病史;⑤年齡27～82歲;⑥患者家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①既往有下肢DVT、肺栓塞等靜脈栓塞病史者;②長期或近期服用抗凝藥物、溶栓藥物、活血化瘀類中藥者;③存在物理或抗凝治療相關(guān)禁忌者;④既往腦出血病史者;⑤伴嚴重心肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;⑥伴惡性腫瘤、急慢性感染性疾病者;⑦合并腦外傷、凝血功能障礙、其他引發(fā)凝血功能異常的疾病者;⑧研究期間再次出現(xiàn)顱內(nèi)大出血、病情惡化或死亡而終止本研究者。

1.3一般資料 選擇2019年5月—2022年10月在合肥市第二人民醫(yī)院治療的80例重癥腦出血術(shù)后患者,按隨機平行法將患者分為2組:觀察組40例,其中男25例,女15例;年齡27～82(62.5±2.6)歲;出血部位:基底節(jié)20例,小腦2例,腦葉12例,丘腦2例,腦室4例。對照組40例,其中男23例,女17例;年齡42～79(63.8±2.8)歲;出血部位:基底節(jié)28例,小腦2例,腦室7例,丘腦3例。2組患者基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護理方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)護理干預(yù),包括:術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征,觀察意識、出入量、瞳孔、動脈搏動、下肢腫脹程度、皮膚顏色及溫度的變化;術(shù)后為患者進行床上被動運動、按摩下肢,待患者清醒后,引導(dǎo)患者進行床上主動運動,并引導(dǎo)患者及早下床活動;對患者和家屬進行健康宣教,講解DVT的危害及早期預(yù)防的意義,提高患者干預(yù)的依從性;視情況給予壓力彈力襪等物理干預(yù)、遵醫(yī)囑使用抗凝藥物,以預(yù)防DVT事件發(fā)生。

1.4.2觀察組 予以基于Caprini血栓風險評估量表的分級護理管理。

1.4.2.1血栓風險評估 結(jié)合Caprini血栓風險評估量表,整理并分析導(dǎo)致重癥腦出血術(shù)后發(fā)生DVT的風險因素,共40個風險因素,如患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、實驗室檢查結(jié)果、基礎(chǔ)病情恢復(fù)程度、術(shù)后生命體征變化等,再根據(jù)Caprini血栓風險評估模型評分標準進行分級,其中0分為無風險,1分為低危,2分為中危,3～4分為高危,≥5分為極高危。

1.4.2.2分級護理模式 針對Caprini血栓風險評估分級結(jié)果擬定相應(yīng)的干預(yù)方案。①無風險、低危者:指導(dǎo)患者進食營養(yǎng)豐富的清淡、易消化的飲食,保持大便通暢,計算飲水量、輸液量,使每日超過2 000 mL;給予基礎(chǔ)DVT預(yù)防,如肢體擺放良肢體位、定時翻身、肢體按摩、抬高下肢(高于心臟水平),同時予以病床上被動活動,10 min/次,2次/d;待患者意識清醒后,術(shù)后24 h后在病情允許下,協(xié)助患者被動運動,并鼓勵患者下床運動;每日評估下肢皮膚顏色和溫度、下肢周徑、下肢有無疼痛,根據(jù)下肢周徑選擇性使用合適的加壓彈力襪。②中危者:在低危基礎(chǔ)上實施物理預(yù)防干預(yù),測量下肢腿圍,從大腿根部至足跟采用梯度壓力彈力襪,每日白天穿戴,夜間脫下檢查下肢皮膚、周徑、活動性,若發(fā)生異常改變停止使用壓力彈力襪;對壓力彈力襪使用效果不明顯者,使用動靜脈足泵、間歇充氣加壓裝置(IPC),壓力值設(shè)定40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),均30 min/次,2次/d,促進下肢血液循環(huán),使用至患者能下床活動為止,使用期間觀察患者的面色及生命體征,若出現(xiàn)異常及時停止使用。③高危、極高危者:在床頭懸掛DVT高危預(yù)警標識牌,護士每日動態(tài)監(jiān)測肢體顏色、溫度、腫脹程度;動態(tài)監(jiān)測凝血指標、下肢血管彩超結(jié)果,對DVT形成危險因素進行連續(xù)動態(tài)評估,并將結(jié)果反饋給醫(yī)師;在基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防基礎(chǔ)上,結(jié)合藥物干預(yù),遵醫(yī)囑使用低分子肝素等抗凝藥物預(yù)防DVT發(fā)生,用藥期間密切觀察有無出血傾向;對腫脹患肢不可按摩,指導(dǎo)患者做蹬踏動作,改善腫脹;避免下肢及癱瘓肢體進行靜脈穿刺。

1.5觀察指標 ①比較2組護理后下肢皮膚變色率、腫脹率、DVT發(fā)生率,并記錄術(shù)后住院時間、下肢血栓栓塞程度(采用彩色超聲測定血栓最大寬度)。②記錄2組肺部感染、壓瘡、肌肉失用性萎縮、應(yīng)激性潰瘍出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。③采用邁瑞DC-N3S多普勒彩色超聲測定下肢股總靜脈血流阻力指數(shù)(RI)、血流平均速度(Vmean)、血流最大流速(Vmax),不同時間段連續(xù)測定3次取平均值。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。其中計數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組VTE預(yù)防及康復(fù)管理效果比較 觀察組下肢皮膚變色率、腫脹率、DVT發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。觀察組術(shù)后住院時間明顯短于對照組(P<0.05),血栓最大寬度明顯小于對照組(P<0.05)。見表1和表2。

表1 2組重癥腦出血術(shù)后患者VTE預(yù)防效果比較 例(%)

表2 2組重癥腦出血術(shù)后患者康復(fù)效果比較

2.22組重癥腦出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組重癥腦出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組重癥腦出血術(shù)后患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

2.32組下肢股總靜脈血流動力學(xué)指標比較 護理前2組患者RI、Vmean、Vmax比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),護理后2組RI均較護理前明顯降低(P均<0.05),Vmean、Vmax均較護理前明顯加快(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組各指標改善更顯著(P均<0.05)。見表4。

表4 2組重癥腦出血術(shù)后患者護理前后下肢股總靜脈血流動力學(xué)指標比較

3 討 論

重癥腦出血患者具備多種DVT發(fā)生風險因素,如自身疾病、術(shù)后昏迷、長期臥床、手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)、肢體功能障礙、部分止血藥物應(yīng)用等,常會使血流緩慢、血液淤滯,并使機體處于高凝狀態(tài),凝血系統(tǒng)被激活,繼而易使血小板聚集,在下肢靜脈中形成微血栓,堵塞血管,阻礙靜脈回流,形成下肢DVT[5-6]。據(jù)相關(guān)調(diào)查現(xiàn)實,50%的重癥腦出血術(shù)后并發(fā)下肢DVT患者會形成長期并發(fā)癥,會延緩下肢功能恢復(fù),引發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血等并發(fā)癥,不利于術(shù)后康復(fù),若栓子脫落,還易引發(fā)肺栓塞等致死性并發(fā)癥[7]。大量臨床研究證實,DVT的預(yù)防比治療更為重要,通過有效預(yù)防管理,可使DVT發(fā)生率降低50%～60%[8-9]。由于下肢DVT形成發(fā)病隱匿,因此目前常規(guī)護理多在無禁忌基礎(chǔ)上,通過應(yīng)用物理和(或)抗凝藥物進行預(yù)防性干預(yù),盡管具有積極的干預(yù)作用,但缺少對患者危險分級和個性化預(yù)防干預(yù),致使預(yù)防措施不全面,易使高危和極高?；颊叩貌坏街攸c干預(yù),還會使無風險、低危和中?；颊叩玫竭^度醫(yī)療干預(yù),增加出血風險[10]。因此,科學(xué)評估重癥腦出血術(shù)后患者DVT風險,為臨床提供循證依據(jù),并根據(jù)分級結(jié)果實施分級個性化護理干預(yù),對促進患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸具有重要的臨床價值。

Caprini血栓風險評估量表是20世紀80年代研究設(shè)計的一個極為細致的個體化靜脈血栓栓塞癥風險評估量表,被美國胸科醫(yī)師學(xué)會在靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南中所認可,該量表對獲得性和先天性的風險因素進行評估,并按風險程度進行賦值,可量化評估靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風險等級,并根據(jù)血栓風險分層指導(dǎo)臨床開展分級護理,在遵循患者個體差異下,使護理措施更具針對性和科學(xué)性[11-12]?，F(xiàn)有研究證實,對骨外傷患者應(yīng)用Caprini量表進行篩查,并在其指導(dǎo)下實施分級個性化護理措施,可有效節(jié)約護理資源,提高護理效率,降低下肢DVT發(fā)生率[13];用于婦科圍術(shù)期患者[14]、重型顱腦損傷患者[15]、膿毒癥伴靜脈血栓栓塞癥高?；颊遊16]、老年結(jié)直腸癌患者[17],均可有效降低DVT發(fā)生率。

本研究對重癥腦出血術(shù)后患者實施基于Caprini血栓風險評估量表的分級護理,根據(jù)Caprini血栓風險評估量表明確患者下肢DVT發(fā)生的危險等級,優(yōu)化護理資源分配,對無風險、低危者實施基礎(chǔ)DVT預(yù)防,以按摩、被動活動、下床活動為主,促進肢體和全身血液循環(huán),避免血液聚集;中危者以物理預(yù)防為主,利用壓力彈力襪、動靜脈足泵、IPC裝置,改變下肢靜脈擴張不良狀況,改善患者下肢靜脈血流動力學(xué),促進下肢血液回流,并在一定程度上增加纖溶系統(tǒng)活性,預(yù)防靜脈微血栓形成,還可強化網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能,加速組織滲出液吸收,減輕下肢腫脹;對高危和極高危者以藥物預(yù)防為主,以降低血液高凝狀態(tài),預(yù)防微血栓形成。對不同風險程度患者進行系統(tǒng)性、針對性的預(yù)防干預(yù)管理,不同風險等級患者的護理內(nèi)容和強度均不相同,風險等級高的干預(yù)措施,始終是在低風險等級基礎(chǔ)上進行擴展和延伸,不但有助于預(yù)防下肢DVT發(fā)生,減少下肢皮膚變色、腫脹,而且還可避免盲目抗凝治療所帶來的風險。

本研究結(jié)果顯示,觀察組下肢皮膚變色率、腫脹率、DVT發(fā)生率均明顯低于對照組,術(shù)后住院時間明顯短于對照組,血栓最大寬度明顯小于對照組;觀察組重癥腦出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、下肢股總靜脈RI低于對照組,Vmean、Vmax均高于對照組。結(jié)果提示,相較于常規(guī)護理干預(yù),對重癥腦出血術(shù)后患者應(yīng)用Caprini血栓風險評估量表進行分級后再進行分級護理,可改善下肢血流動力學(xué),預(yù)防下肢皮膚變色、腫脹,降低下肢DVT發(fā)生率,減少腦出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,且可促進患者早期康復(fù)。然而,由于本研究所選病例相對較少,未對患者凝血指標等觀察指標進行研究,因此今后仍需進一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。