曹 慧,胡 敏

(南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇 南通 226300)

肝硬化是病毒性、藥物性或是酒精性等各類型慢性肝臟損害發(fā)展至晚期的纖維化疾病。在我國因慢性乙型肝炎病毒所致慢性乙型肝炎發(fā)病率極高,其中每年有3%～5%的患者向肝硬化轉(zhuǎn)化,多預(yù)后不良[1]。此外,隨著人們生活水平的提高,酒精型肝硬化發(fā)生率也在逐年增長,同時(shí)自身免疫性肝炎的報(bào)道也在不斷增加。肝硬化病變過程中一個(gè)極為重要的病理改變?yōu)殚T靜脈高壓,門靜脈壓力升高后胃底靜脈與食管靜脈吻合導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張發(fā)生,一旦受到不良因素刺激極易破裂而導(dǎo)致上消化道出血[2]。此前肝硬化上消化道首次出血病死率高達(dá)50%左右,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,肝硬化上消化道出血搶救率有所提升,但其病死率仍保持在14.5%～30%。肝硬化上消化道出血的后期保護(hù)是一個(gè)長期過程,若不夠重視,60%患者可在治療1～2年后發(fā)生再次出血[3-4]。近年來,為對(duì)肝硬化上消化道出血患者進(jìn)行更好的照護(hù),延伸至社區(qū)、家庭的延續(xù)護(hù)理模式得到廣泛應(yīng)用,但目前的延續(xù)護(hù)理模式仍缺乏一定個(gè)案管理,而奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用則可彌補(bǔ)其中的不足。2019年2月—2021年10月南通市腫瘤醫(yī)院對(duì)肝硬化上消化道出血患者實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理,并對(duì)其護(hù)理效果進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[5]關(guān)于肝硬化上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者年齡>18周歲;③具有一定文化程度,無語言認(rèn)知障礙,能夠良好溝通;④依從性好,積極配合治療護(hù)理;⑤患者及家屬知情同意,簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因所致上消化道出血者;②伴心、腎等功能嚴(yán)重障礙者;③精神異常或較嚴(yán)重的意識(shí)障礙者;④感染患者;⑤肝臟其他異常病變者;⑥發(fā)病前伴嚴(yán)重心理疾病者;⑦過敏體質(zhì)者。

1.3一般資料 選取上述時(shí)期在南通市腫瘤醫(yī)院治療的80例肝硬化上消化道出血患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組男27例,女13例;年齡37～64(52.5±3.4)歲;學(xué)歷:小學(xué)3例,初中10例,高中13例,大學(xué)及以上14例。觀察組男25例,女15例;年齡36～65(52.7±4.0)歲;學(xué)歷:小學(xué)2例,初中10例,高中14例,大學(xué)及以上14例。2組患者性別、年齡、學(xué)歷等一般資料組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)延續(xù)護(hù)理,主要包括出院前對(duì)患者的用藥指導(dǎo)以及注意事項(xiàng)講解,囑患者定期復(fù)查等。觀察組則采用基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式。①成立護(hù)理小組:小組由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人以及護(hù)士長管理,所有成員接受正規(guī)奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理技能、肝硬化上消化道出血疾病知識(shí)、語言溝通技巧等相關(guān)培訓(xùn),考核合格后排班分工。②問題分類:患者出院前記錄核對(duì)其病歷資料,根據(jù)奧馬哈問題分類系統(tǒng)全面評(píng)估患者生理、心理、環(huán)境、健康領(lǐng)域的相關(guān)問題,詳細(xì)了解其住址、主要照看人、社會(huì)交際、通信方式等,根據(jù)存在的問題制定干預(yù)方案。③護(hù)理措施。a.科學(xué)宣教:向患者講述疾病相關(guān)知識(shí)、出血風(fēng)險(xiǎn)因素以及遵從醫(yī)護(hù)的重要性,使患者能夠建立自我護(hù)理意識(shí),主動(dòng)配合護(hù)理工作,詳細(xì)講解正確護(hù)理方法,重點(diǎn)內(nèi)容要強(qiáng)化指導(dǎo)?？蓪⒉糠种R(shí)通過淺顯易懂的文字或是圖片制成健康指導(dǎo)手冊發(fā)放給患者和家屬,便于查閱和自我看護(hù)。b.心理干預(yù):出院后患者仍需較長時(shí)間服藥及定期復(fù)查,常誘發(fā)患者焦慮煩躁等負(fù)面情緒,因此要定期評(píng)估患者心理狀態(tài),根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予具有針對(duì)性的干預(yù)措施,盡可能保證患者積極樂觀的狀態(tài)。c.飲食干預(yù):根據(jù)患者家庭條件以及患者自身恢復(fù)情況制定營養(yǎng)飲食計(jì)劃表,飲食以高營養(yǎng)、易消化為主,多食新鮮水果、蔬菜,禁煙酒,禁辛辣寒涼等刺激性食物,前3個(gè)月忌攝取奶蛋等高蛋白,過3個(gè)月可適量地循序漸進(jìn)增加高蛋白攝取,避免出現(xiàn)肝性腦病等并發(fā)癥,進(jìn)食可采用少食多餐的方式。d.日常生活:注意休息,保證充足的高質(zhì)量睡眠,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),以不勞累為宜,形成良好生活習(xí)慣,定期復(fù)查。e.用藥指導(dǎo):多次重復(fù)告知患者藥物用法與用量,并要求患者復(fù)述,講解藥物治療作用和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),向其明確長期服藥必要性。同時(shí)邀請(qǐng)家屬參與日常護(hù)理工作中,告知家屬家庭支持對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)的意義,樹立一起努力意識(shí)。f.指導(dǎo)咨詢:定期電話回訪,初期維持每周1次,每次通話20～30 min,連續(xù)2個(gè)月后改為2周1次,每月1次家庭訪視,逐步減少回訪次數(shù)?？山?jīng)微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立病友群,保證每天都有醫(yī)護(hù)人員在線,監(jiān)督患者間良好交流的同時(shí)解答患者提出的先關(guān)問題,定期推送預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、日常護(hù)理知識(shí)以及成功案例,增加患者自身責(zé)任感、積極性,以正確態(tài)度進(jìn)行自我管控。

1.5觀察指標(biāo) 在患者護(hù)理前及患者出血停止后6個(gè)月(護(hù)理后)進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)定。

1.5.1生活質(zhì)量 應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷調(diào)查表(GQOLI-74)評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量[6],該量表包含社會(huì)功能、心理功能、軀體功能以及物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度,社會(huì)功能、心理功能、軀體功能3個(gè)維度計(jì)分皆為20～100分,物質(zhì)生活狀態(tài)計(jì)分皆為16～80分,評(píng)分越高則說明生活質(zhì)量越高。

1.5.2依從性 應(yīng)用Frank依從量表(FCS)評(píng)估患者的護(hù)理依從性[7],該量表總分4分,評(píng)分越高則說明患者護(hù)理依從性越好。

1.5.3自我管理能力 應(yīng)用肝硬化患者自我管理行為量表[8]評(píng)價(jià)患者自我管理能力,該量表包含日常生活管理、飲食管理、病情監(jiān)測以及用藥管理4個(gè)維度的24個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)1～4分,總評(píng)分24～96分,分?jǐn)?shù)越高則表明患者自我管理能力越好。

1.5.4自我護(hù)理能力 應(yīng)用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)評(píng)價(jià)患者自我護(hù)理能力[9],該量表包含自我護(hù)理責(zé)任感、自我概念、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平4個(gè)維度43個(gè)條目,每個(gè)條目計(jì)0～4分,總分172分,分?jǐn)?shù)越高提示患者自我護(hù)理能力越好。

1.5.5臨床指標(biāo) 比較2組患者門靜脈內(nèi)徑和門靜脈血流量。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較用2檢驗(yàn);計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以表示,差異比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1生活質(zhì)量 護(hù)理前2組患者社會(huì)功能、心理功能、軀體功能以及物質(zhì)生活狀態(tài)評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),護(hù)理后2組各項(xiàng)評(píng)分均明顯升高(P均<0.05),與對(duì)照組相比觀察組各項(xiàng)評(píng)分更高(P均<0.05)。見表1。

表1 2組肝硬化上消化道出血患者護(hù)理前后GQOLI-74量表各維度評(píng)分比較分)

2.2FCS、自我管理、ESCA評(píng)分比較 護(hù)理前2組FCS、自我管理、ESCA評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),護(hù)理后2組FCS、自我管理、ESCA評(píng)分均明顯升高(P均<0.05),與對(duì)照組相比觀察組各評(píng)分更高(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肝硬化上消化道出血患者護(hù)理前后FCS、自我管理、ESCA評(píng)分比較分)

2.3臨床指標(biāo) 護(hù)理前2組門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),護(hù)理后2組門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流量均明顯下降(P均<0.05),觀察組門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流量均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肝硬化上消化道出血患者護(hù)理前后門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流量比較

3 討 論

延續(xù)護(hù)理是為了保證患者能夠接受協(xié)調(diào)性、連貫性健康服務(wù)而采取的護(hù)理活動(dòng),是在20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的護(hù)理模式[10-11]。自2016年以來,在我國多項(xiàng)政策的支持下,延續(xù)護(hù)理得到飛速發(fā)展,出院患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)不斷向社區(qū)和家庭延伸,護(hù)理服務(wù)的內(nèi)容、方式也在逐步完善,許多理論也被延續(xù)護(hù)理所吸收,尤其是在國外發(fā)展成熟的奧馬哈系統(tǒng),被引入國內(nèi)并運(yùn)用于延續(xù)護(hù)理工作中[12-13]。奧馬哈系統(tǒng)包含問題分類、處置干預(yù)以及結(jié)局評(píng)價(jià)3個(gè)部分,通過整體模式對(duì)患者存在的問題制定針對(duì)性干預(yù)措施以及效果評(píng)價(jià)指標(biāo),是美國護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的一種護(hù)理方式[14]。自我國引進(jìn)后,在多種疾病的延續(xù)護(hù)理工作中取得一定成就。

肝硬化上消化道出血預(yù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥的預(yù)防是一個(gè)長期過程,在此期間患者難免出現(xiàn)服藥依從性下降、情緒較大波動(dòng)、飲食不當(dāng)、過度勞累等多種問題,這些都是再出血發(fā)生的重要誘因。這些狀況的發(fā)生與患者遵醫(yī)行為有極大關(guān)聯(lián),而患者遵醫(yī)行為是否良好又與患者知識(shí)掌握、治療信念、態(tài)度、家庭支持等多因素密切相關(guān)[15]。對(duì)于肝硬化消化道出血患者來說,長期受到疾病的困擾,心理狀態(tài)極不穩(wěn)定,因此在遵醫(yī)方面的態(tài)度明顯較差。本研究筆者在奧馬哈系統(tǒng)的支持下,對(duì)患者存在的問題進(jìn)行收集分析,然后針對(duì)這些問題采取相應(yīng)的護(hù)理措施。通過電話隨訪詢問患者日常遵醫(yī)情況,提醒其要嚴(yán)格遵從醫(yī)囑,在飲食、心理等方面詳細(xì)指導(dǎo),并及時(shí)解決患者日常生活中遇到的問題,調(diào)整預(yù)防性護(hù)理措施,對(duì)降低再次出血發(fā)生率有積極意義。網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展為各種護(hù)理方式提供了更多的可能,可利用微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建立肝硬化上消化道出血出院患者健康管理群,每天由專人上傳疾病護(hù)理相關(guān)文字、視頻等,同時(shí)及時(shí)為患者解疑答惑;患者之間的經(jīng)驗(yàn)交流、友好互動(dòng)也有利于患者建立康復(fù)信心,糾正不良習(xí)慣[16-17]。用藥指導(dǎo)使患者對(duì)藥物應(yīng)用產(chǎn)生正確認(rèn)知,增加患者用藥依從性,避免錯(cuò)誤服藥或是私自停藥等狀況發(fā)生。家庭支持是穩(wěn)定患者心理,促進(jìn)患者積極面對(duì)疾病的重要因素,延續(xù)護(hù)理對(duì)家屬同樣進(jìn)行宣教指導(dǎo),使其也能積極參與其中,監(jiān)督患者遵醫(yī)行為的同時(shí),也給予患者積極的情感支持,使其能樂觀積極生活,有效提高患者生活質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示, 護(hù)理后2組FCS、自我管理、ESCA評(píng)分以及GQOLI-74量表各維度評(píng)分均明顯升高,與同期對(duì)照組相比觀察組各項(xiàng)評(píng)分提升更為明顯;護(hù)理后2組門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流量均明顯下降,觀察組門靜脈內(nèi)徑、門靜脈血流量明顯低于對(duì)照組,這也證明奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理在肝硬化上消化道出血患者護(hù)理工作中的有效性。

綜上所述,基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)是適用于肝硬化上消化道出血患者的護(hù)理模式,有助于患者進(jìn)行自我管理,增加遵醫(yī)性,可有效降低門靜脈內(nèi)徑及血流量,降低再次出血風(fēng)險(xiǎn),提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。