姜國英,吳國慶,姜文麗,楊 宇

(北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,北京 101400)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指為使手術(shù)患者快速康復(fù),圍術(shù)期采取一系列科學(xué)有效的管理措施,從而最大限度降低患者心理和生理方面不良應(yīng)激,避免或減輕并發(fā)癥,縮短住院時間,減少醫(yī)療費用[1]。ERAS如今快速發(fā)展,涉及領(lǐng)域也越來越廣泛,其中優(yōu)質(zhì)護(hù)理在EARS發(fā)展中也起到了關(guān)鍵性作用。腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)點,成為臨床常見外科術(shù)式。但該手術(shù)方式術(shù)中持續(xù)的CO2氣腹,易引起高碳酸血癥等內(nèi)環(huán)境紊亂,術(shù)后殘余CO2刺激會引起非切口疼痛不適、惡心嘔吐及尿潴留等,顯著降低患者術(shù)后早期恢復(fù)質(zhì)量[2-4]。既往研究表明經(jīng)皮穴位電刺激療法能優(yōu)化麻醉效果[5-6],減少術(shù)中麻醉藥物劑量,減輕術(shù)后疼痛,減少或減輕并發(fā)癥的發(fā)生,加快術(shù)后康復(fù)[7]。但以往經(jīng)皮穴位電刺激療法主要用于麻醉誘導(dǎo)前直至手術(shù)結(jié)束階段,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用經(jīng)皮穴位電刺激加快術(shù)后康復(fù)鮮有報道,本研究觀察了經(jīng)皮穴位電刺激療法對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①良性膽囊疾病且符合經(jīng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證;②麻醉方式均為全身麻醉,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級;③否認(rèn)既往腹部手術(shù)病史;④手術(shù)時間1.5 h以內(nèi); ⑤病例資料完整;⑥患者及家屬知曉本項研究并簽署知情同意書,知情同意過程復(fù)合藥物臨床管理規(guī)則(GCP)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①皮膚對消毒酒精、電極片過敏者;②取穴部位感染或取穴部位所在經(jīng)絡(luò)有手術(shù)切口或瘢痕者;③有上肢或下肢神經(jīng)損傷者;④精神障礙者;⑤既往有便秘史、胃腸道手術(shù)史或目前患消化系統(tǒng)疾病者;⑥術(shù)后血鉀水平低于3.0 mmol/L者;⑦麻醉、手術(shù)過程中合并并發(fā)癥者。

1.3一般資料 選取2021年1月—2022年6月在北京懷柔中醫(yī)醫(yī)院住院擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例,依照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:觀察組60例,男28例,女32例;年齡(46.2±16.4)歲;體質(zhì)指數(shù)(22.6±0.5)kg/m2;手術(shù)時間(35.6±10.8)min。對照組60例,男34例,女26例;年齡(45.8±14.3)歲;體質(zhì)指數(shù)(22.2±1.3)kg/m2;手術(shù)時間(34.7±8.5)min。2組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),有可比性。本研究經(jīng)北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過(LL2023-LW02)。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 ①術(shù)前宣教:術(shù)前向患者講解膽囊疾病基本知識和術(shù)后康復(fù)注意事項,評估患者心理狀態(tài),針對性給予情志干預(yù),減輕患者緊張、焦慮感。②飲食護(hù)理:術(shù)前2 h禁飲、術(shù)前6 h禁食,非糖尿病患者術(shù)前2 h可給予12.5%碳水化合物飲品口服,以口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散替代灌腸。術(shù)后6 h禁食禁飲,常規(guī)靜脈營養(yǎng),然后給予流質(zhì)飲食,肛門排氣后逐步改為普食。③疼痛護(hù)理:手術(shù)關(guān)腹時2組患者均給予鹽酸羥考酮0.05 mg/kg預(yù)鎮(zhèn)痛,術(shù)后密切觀察評估患者疼痛情況,及時規(guī)范給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或配合中醫(yī)理療及心理療法等,降低患者應(yīng)激反應(yīng),增加患者舒適度。 ④運(yùn)動護(hù)理:鼓勵患者術(shù)后2 h即可翻身,術(shù)后第1天允許下床,并逐步增加活動量,提升活動耐力,科學(xué)有效地開展康復(fù)鍛煉。⑤病情護(hù)理:強(qiáng)化引流管及尿管的管理及護(hù)患宣教,防范管路意外脫落,嚴(yán)密觀察腹腔引流量、尿量情況并做好記錄。要求腹腔引流管及尿管的留置時間分別不超過72 h和48 h。

1.4.2觀察組 在ERAS護(hù)理基礎(chǔ)上,入病房后2 h開始加用經(jīng)皮穴位電刺激療法。操作如下:取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷及足三里穴,通過電極片連接韓式穴位神經(jīng)刺激儀(具體型號:HANS-200A),輸出疏密波,頻率為2/100 Hz,每3 s交替1次,波寬為2 Hz時是0.6 ms,100 Hz時是0.2 ms,強(qiáng)度8～12 mA,持續(xù)刺激30 min,每天2次,8:00 1次,15:00 1次,至首次肛門排氣后終止。術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)評分≥4分時,給予鹽酸羥考酮0.025 mg/kg靜脈推注,10 min后評估是否需重復(fù)給藥,直至VAS評分≤3分。

1.5觀察指標(biāo) ①記錄患者手術(shù)后24 h、48 h、72 h VAS評分,記錄VAS≥4分時鹽酸羥考酮補(bǔ)救鎮(zhèn)痛總量及追加次數(shù);②記錄術(shù)前24 h、術(shù)后24 h及術(shù)后72 h睡眠質(zhì)量評分,參照匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)[8]進(jìn)行評定;③記錄患者肛門首次排氣的時間、首次排便的時間;④觀察并記錄腹脹、惡心、嘔吐發(fā)生情況。腹脹評判標(biāo)準(zhǔn)[9]:排氣前感覺腹內(nèi)有氣體,或腹部稍膨隆,切口脹痛但能忍受,或腹部膨隆,切口脹痛甚至引起呼吸困難。

2 結(jié) 果

2.12組患者術(shù)后VAS疼痛評分及術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物總量及次數(shù)比較 觀察組術(shù)后24 h、48 h VAS疼痛評分均顯著低于同時刻對照組(P均<0.05);觀察組術(shù)后72 h VAS疼痛評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組追加鎮(zhèn)痛藥物總量及次數(shù)均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物追加情況比較

2.22組患者眠情況比較 2組患者術(shù)后24 h、72 h PSQI評分均明顯高于術(shù)前24 h評分(P<0.05), 觀察組術(shù)后24 h、72 h PSQI評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者睡眠質(zhì)量PSQI評分比較分)

2.32組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組首次排便時間、首次肛門排氣時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.42組患者術(shù)后胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后腹脹、惡心、嘔吐發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)除手術(shù)本身與麻醉造成的創(chuàng)傷外,高CO2氣腹壓及其引起的酸血癥、滿足手術(shù)要求的體位,均可加重機(jī)體創(chuàng)傷,引起免疫功能改變,導(dǎo)致術(shù)后炎癥反應(yīng)[10],加之麻醉藥物殘余作用及術(shù)后疼痛影響,患者胃腸功能受損,從而引起肛門排氣、排便等功能出現(xiàn)問題,繼而引發(fā)腹部脹痛和惡心嘔吐等并發(fā)癥,甚至因膈肌運(yùn)動受限而引起呼吸困難以及下腔靜脈血液回流障礙等。所以,充分及時的術(shù)后止痛,促使胃腸功能早期恢復(fù),是減少或減輕術(shù)后并發(fā)癥,從而加速患者康復(fù)進(jìn)程中首要解決的重點問題。護(hù)理團(tuán)隊在整個圍術(shù)期與患者接觸時間最長,圍術(shù)期為患者提供各種康復(fù)護(hù)理及干預(yù)措施,從而實現(xiàn)EARS目標(biāo)至關(guān)重要,其中有效的術(shù)后疼痛管理和促進(jìn)胃腸功能盡早恢復(fù)是重要內(nèi)容。

以往采取改進(jìn)飲食方案、輔用藥物、早期活動、肛管排氣及胃腸道減壓等措施綜合治療[11-12],因患者個體差異,實施起來效果也不盡相同。近些年,中醫(yī)護(hù)理快速發(fā)展,結(jié)合西醫(yī)治療成效顯著。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)可損傷人體元氣,導(dǎo)致氣虛血行不利,腑氣下行不暢,導(dǎo)致不同程度排氣、排便障礙;術(shù)后瘀血滯留等使腸道氣機(jī)不利,氣血郁閉,以上皆因“滯”引發(fā),解決了“滯”的問題,對胃腸道功能加快恢復(fù)有利[13]。目前,中醫(yī)護(hù)理療法已有許多且日趨成熟,其中的針灸治療方法在術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及加快胃腸道功能恢復(fù)中潛力巨大。本項研究加用的經(jīng)皮穴位電刺激療法,即采用電極貼片貼敷于按中醫(yī)循經(jīng)取穴部位進(jìn)行電刺激,取代針刺穴位,可獲得同等療效[14],且操作簡單,便于實施,于患于護(hù)都樂于接受。

有研究表明,通過高低頻率交替穴位刺激可使腦啡肽、強(qiáng)啡肽和腦、脊髓β-內(nèi)啡肽等鎮(zhèn)痛物質(zhì)產(chǎn)生增加,從而激活機(jī)體內(nèi)部鎮(zhèn)痛機(jī)制[15]。機(jī)體外周及中樞致痛物質(zhì)五羥色胺(5-HT)也因電刺激而減少,使鎮(zhèn)痛效果進(jìn)一步提升[16]。此外,電刺激可產(chǎn)生熱效應(yīng),痛覺神經(jīng)興奮閾值因而減低,痛覺神經(jīng)沖動傳導(dǎo)也因激活中樞阿片受體被抑制[17-18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為合谷穴為手陽明大腸經(jīng)穴,刺激該穴也可產(chǎn)生清熱解表、通經(jīng)活絡(luò)、止痛鎮(zhèn)靜的效果。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者術(shù)后24 h、48 h VAS疼痛評分更低,可能與經(jīng)皮穴位電刺激刺激合谷穴,導(dǎo)致腦啡肽等上述內(nèi)源性阿片類鎮(zhèn)痛物質(zhì)產(chǎn)生增加,致痛物質(zhì)五羥色胺減少,神經(jīng)沖動傳導(dǎo)受抑制,從而起到良好的止痛鎮(zhèn)靜作用有關(guān),與上述理論相符。良好的鎮(zhèn)痛可有效減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用,由此引發(fā)惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯降低。另外,良好的止痛鎮(zhèn)靜可緩解患者緊張、焦躁心緒,有益于提升睡眠質(zhì)量;術(shù)后及時、充分止痛有助于患者更早離床活動,從而胃腸功能恢復(fù)加速,產(chǎn)生上述的良性效應(yīng)與本研究結(jié)果一致。

足三里穴為足陽明胃經(jīng)穴,刺激該穴可增強(qiáng)或調(diào)節(jié)胃腸道消化吸收功能,減輕腹脹,還可提高術(shù)后患者免疫功能[19]。于晗[20]研究表明,針刺足三里穴可以增強(qiáng)胃動力,減輕內(nèi)臟高敏感性,促進(jìn)胃排空;勞景茂[21]研究表明足三里穴位低頻電刺激能興奮神經(jīng)肌肉組織,具有鎮(zhèn)痛、促進(jìn)局部血液循環(huán)、改善腹部手術(shù)后胃腸道蠕動功能作用。本研究表明麻醉手術(shù)后采用經(jīng)皮穴位電刺激的干預(yù),可以顯著降低腹脹發(fā)生率,加快患者肛門排氣、排便,與上述研究結(jié)果相符。

內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)穴,刺激該穴有寧心安神、解郁清肝、理氣和胃的功效,可松弛患者緊張不安情緒,預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生[22]。本研究觀察組患者惡心、嘔吐發(fā)生率均更低,且睡眠質(zhì)量顯著改善,可能與電刺激內(nèi)關(guān)穴有關(guān),與上述研究結(jié)果一致。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后快速康復(fù)護(hù)理加用經(jīng)皮穴位電刺激療法,能緩解術(shù)后疼痛,加速胃腸功能恢復(fù),降低腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率,改善睡眠質(zhì)量,且操作方法簡單易行。鑒于經(jīng)皮穴位電刺激的有效作用及其低成本、無創(chuàng)安全、無不良反應(yīng)的優(yōu)勢,可推薦作為EARS護(hù)理操作的一部分。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。