高偉飛 李鵬 喬鎮(zhèn) 馬利娜

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾?。?］,通常發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型,極易誤診及漏診。VTE現(xiàn)已成為全球第三大最常見的急性心血管綜合征,發(fā)生率僅次于心肌梗死和腦卒中［2］。老年病人因體內(nèi)多種凝血因子水平顯著升高,血液黏稠度增加,加之合并多種慢性疾病,更易患VTE。《住院病人靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理與管理專家共識(shí)》［3］推薦使用Padua評(píng)分對(duì)住院病人進(jìn)行VTE評(píng)估,但尚缺乏該評(píng)估模型預(yù)測(cè)老年住院病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)報(bào)道,因此,本研究通過對(duì)老年住院病人發(fā)生VTE的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,探討Padua評(píng)分對(duì)VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2018年1月至2021年6月杭州市第三人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科收治的老年住院病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡75～99歲;(2)病情穩(wěn)定,能配合完成相關(guān)檢查;(3)住院期間完成肺動(dòng)脈造影(CTPA)和(或)雙下(上)肢靜脈超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)正在進(jìn)行抗凝治療;(2)患有惡性血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)CTPA或雙下(上)肢靜脈超聲檢查結(jié)果將研究對(duì)象分為VTE組和非VTE組,其中VTE組50例,非VTE組100例。

1.2 基線資料 (1)一般情況：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、入科時(shí)的Padua評(píng)分;(2)臨床資料：入科時(shí)的D-二聚體(DD)、平均血小板體積(MPV)、白蛋白。

1.3 Padua評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病人入院24 h內(nèi)需完成評(píng)估,記錄分值。Padua評(píng)分表包括11個(gè)危險(xiǎn)因素,見表1,總分<4分為低危,≥4分為高危。

表1 Padua評(píng)分表

2 結(jié)果

2.1 2組臨床資料比較 2組年齡、高血壓、急性感染情況及DD、MPV、白蛋白水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組一般情況比較

2.2 2組風(fēng)險(xiǎn)分層情況比較 2組Padua評(píng)分危險(xiǎn)分層情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 VTE組和非VTE組Padua模型危險(xiǎn)分層比較(n,%)

2.3 老年住院病人發(fā)生VTE相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的分析 以是否發(fā)生VTE為因變量(是=1,否=0),以年齡(<85歲=0,≥85歲=1)、是否合并高血壓(是=1,否=0)、是否急性感染(是=1,否=0)、Padua評(píng)分、MPV、DD、白蛋白為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥85歲是老年病人發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 老年住院病人發(fā)生VTE危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 Padua評(píng)分對(duì)高齡老年住院病人發(fā)生VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值 Padua評(píng)分預(yù)測(cè)老年住院病人發(fā)生VTE的AUC是0.631,最佳截?cái)嘀禐?.5分,靈敏度為68%,特異度為58%,約登指數(shù)為0.36。

3 討論

VTE臨床癥狀通常不典型,可表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、呼吸困難、心悸、胸痛或無任何癥狀,非常容易誤診、漏診。國(guó)外相關(guān)研究顯示,美國(guó)每年VTE的平均患病率高達(dá)1‰～2‰,而高齡老人(≥80歲)的患病率更是達(dá)到了1%［4］,這與國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究［5］結(jié)果一致。本研究中VTE組病人的年齡明顯大于非VTE組,表明VTE的發(fā)生率受年齡的影響。

董琳等［6］回顧性分析了非手術(shù)住院病人VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素,發(fā)現(xiàn)Padua評(píng)分預(yù)測(cè)該病癥的特異度低,價(jià)值有限。王欣［7］等通過對(duì)3115例內(nèi)科住院病人的基本信息及VTE危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,亦得出上述結(jié)論。本研究發(fā)現(xiàn),VTE組的Padua評(píng)分明顯高于非VTE組,但2組病人VTE的風(fēng)險(xiǎn)分層比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Padua評(píng)分預(yù)測(cè)老年住院病人發(fā)生VTE的AUC為0.631,提示該評(píng)估模型預(yù)測(cè)價(jià)值有限。因此,本研究還進(jìn)一步探討了老年住院病人發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素。

本研究中老年住院病人合并的基礎(chǔ)疾病很多,如高血壓、糖尿病、COPD、缺血性腦卒中等,結(jié)果顯示,高血壓對(duì)VTE的影響更明顯。這可能跟高血壓病人存在血栓前狀態(tài)相關(guān),主要表現(xiàn)在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血小板和白細(xì)胞被激活或功能亢進(jìn)、血液黏稠度增高等［8-9］。因此,控制血壓對(duì)降低高齡住院病人VTE的發(fā)病率能起到積極的影響。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),VTE病人中急性感染的發(fā)生率較高。一方面感染使得老年病人制動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng);另一方面,一些炎癥介質(zhì)可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞,促進(jìn)凝血反應(yīng),誘發(fā)血栓的形成［10］。

DD是纖維蛋白降解的特殊產(chǎn)物,是臨床上檢測(cè)VTE最常用的血液檢查之一。高齡、急性感染、腫瘤等多種病因均可使DD水平升高,因此DD篩查VTE的特異性不高［11］。MPV是反映血液中血小板體積大小及骨髓中血小板生成情況的指標(biāo),能較準(zhǔn)確地反映血小板的功能,MPV增高被認(rèn)為是VTE的危險(xiǎn)因素［12］。周琳等［13］發(fā)現(xiàn)當(dāng)白蛋白水平低于20 g/L時(shí),機(jī)體更容易形成高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果也顯示,VTE組的白蛋白水平明顯低于非VTE組。老年人低蛋白血癥很常見,主要影響因素包括感染、能量供應(yīng)不足、肝臟合成能力下降等,因此改善老年住院病人的低蛋白血癥,對(duì)預(yù)防VTE有一定的積極作用。但本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,DD、MPV和白蛋白均不是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可能與三個(gè)指標(biāo)的影響因素太多,特異性較低有關(guān)。但臨床上仍需加強(qiáng)對(duì)的DD、MPV以及白蛋白的監(jiān)測(cè)。

綜上,Padua分?jǐn)?shù)用于評(píng)估老年住院病人VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的特異度低,價(jià)值有限,目前國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)老年病人發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型,后續(xù)仍需進(jìn)行相關(guān)研究。本研究為單中心回顧性研究,有一定的選擇偏倚及回憶偏倚,后續(xù)仍需大樣本前瞻性研究去證實(shí)。