劉禹全 董秋梅 崔宏偉 呂新亮 麻春杰

摘 要：目的：探討血脂異常在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的發(fā)病情況，分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并血脂異?；颊叩呐R床特征，明確影響因素。方法：選取2020年1月-2020年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，收集患者的年齡、性別等一般特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，總結(jié)所有研究對(duì)象的基本情況，根據(jù)是否存在血脂異常將患者分為RA合并血脂異常組與RA不合并血脂異常組，比較兩組患者的臨床特征，分析兩組間各指標(biāo)的差異。結(jié)果：本研究共收集216例RA患者作為研究對(duì)象，其中男性患者有58例（26.85%），女性患者有158例（73.15%），有100人（46.30%）合并有血脂異常。患者的最短病程為42天，最長(zhǎng)病程為59年。67.13%除血脂異常外，合并癥或并發(fā)癥最高的前三位分別為高血壓、骨質(zhì)疏松和間質(zhì)性肺病?；颊哂盟幨分?45例（67.13%）患者接受了生物制劑治療，使用甲氨蝶呤的患者總數(shù)為88例（40.74%），使用來(lái)氟米特的患者36例（16.67%）。結(jié)論：在研究對(duì)象中有46.30%的RA患者合并血脂異常，炎癥水平與血脂異常的發(fā)生具有相關(guān)性，對(duì)血脂進(jìn)行干預(yù)可能改善RA患者的長(zhǎng)期預(yù)后，從而為RA患者的血脂管理和心血管疾病的防治提供一定的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：回顧性分析；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；血脂異常；臨床特征

中圖分類號(hào)：R593.22 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1673-260X（2023）07-0029-04

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）是一種以滑膜炎、血管翳為主要病理表現(xiàn)的全身性自身免疫病[1]。未經(jīng)正確、規(guī)范治療的RA可遷延不愈，出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞，甚至演變?yōu)殛P(guān)節(jié)畸形和功能喪失[2]。除關(guān)節(jié)病變外，亦可有血管炎表現(xiàn)，侵犯周身各臟器組織。RA的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，治療受限[3]，感染、遺傳及環(huán)境等因素均可導(dǎo)致發(fā)病。有報(bào)道，臨床中RA合并血脂異?；颊弑容^常見(jiàn)，且具有自身特點(diǎn)，通常表現(xiàn)為血清高密度脂蛋白水平降低，另一方面，RA疾病活動(dòng)度與血脂代謝緊密關(guān)聯(lián)[4-6]。

目前對(duì)于RA血脂代謝紊亂的研究情況，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，雖然近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，RA患者存在血脂異常，血脂異常是心血管疾病的高危因素，然而并不是所有RA血脂異常患者都會(huì)發(fā)生動(dòng)脈硬化甚至引起心血管疾病，為增強(qiáng)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并血脂異常的認(rèn)識(shí)，本研究現(xiàn)對(duì)2020年1月—2020年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的流行病學(xué)、臨床特征、合并癥、治療現(xiàn)狀進(jìn)行分析，為本病的預(yù)防、診治提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 病例選擇 選取2020年1月—2020年12月在內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科住院的200例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎西醫(yī)診斷遵循美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)及歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟2010年發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)[7]；（2）血脂異常標(biāo)準(zhǔn) 總膽固醇（TC）≥5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L，甘油三酯（TG）≥1.7mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<1.0mmol/L，出現(xiàn)任一項(xiàng)異常為血脂異常[8]。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡大于18歲。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）同時(shí)伴有其他自身免疫疾病者、惡性腫瘤；（2）肝、腎功能異常；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）相關(guān)研究資料收集不完整者。

1.1.5 研究對(duì)象分組 采取回顧性研究方法，將所有研究對(duì)象分為兩組：RA合并血脂異常組，RA 無(wú)血脂異常組。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：姓名、性別、年齡。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗CCP抗體（Anti -CCP-antibody）。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。兩指標(biāo)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 研究對(duì)象的基本特征

本研究共收集216例RA患者作為研究對(duì)象，其中男性患者有58例（26.85%），女性患者有158例（73.15%），有100人（46.30%）合并有血脂異常?；颊叩淖疃滩〕虨?2天，最長(zhǎng)病程為59年。67.13%除血脂異常外，合并癥或并發(fā)癥最高的前三位分別為高血壓、骨質(zhì)疏松和間質(zhì)性肺病?；颊哂盟幨分?45例（67.13%）患者接受了生物制劑治療，使用甲氨蝶呤的患者總數(shù)為88例（40.74%），使用來(lái)氟米特的患者36例（16.67%）。（分別見(jiàn)表1、2、3）

3.2 RA血脂異常組與RA血脂正常組臨床資料比較

3.2.1 兩組研究對(duì)象一般資料比較

在年齡、性別和病程方面，兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞O.05）（見(jiàn)表4）。

3.2.2 兩組研究對(duì)象血沉、C反應(yīng)蛋白、RF、CCP水平比較

本研究中兩組研究對(duì)象在RF陽(yáng)性、CCP陽(yáng)性上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RA血脂正常組與RA血脂異常組在ESR、CRP上比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表5）。

3.3 RA血脂異常組血脂的相關(guān)因素分析

RA血脂異常組血脂的相關(guān)性分析中ESR、CRP存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩指標(biāo)相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)結(jié)果顯示血沉和TC呈正相關(guān)，r=0.572，P=0.000，C反應(yīng)蛋白和TC呈正相關(guān)，r=0.535，P=0.000（見(jiàn)表6）。

4 討論

RA是常見(jiàn)的慢性炎癥性疾病之一，也是一種影響滑膜關(guān)節(jié)的自身免疫性疾病。近年來(lái)研究表明[9]，RA發(fā)病機(jī)制與能量代謝異常有關(guān)，其中，RA合并血脂異常存在著自身的特點(diǎn)，也往往易被忽視，體內(nèi)炎性因子與免疫紊亂導(dǎo)致RA患者血脂異常，長(zhǎng)期反復(fù)會(huì)增加患者罹患心血管疾病的概率。一項(xiàng)來(lái)自日本的研究[10]提示血脂異常會(huì)增加RA患者罹患帶狀皰疹的風(fēng)險(xiǎn)，另一項(xiàng)研究[11]顯示脂代謝異?？赡軐?dǎo)致RA患者的肌肉減少癥比非RA患者更常見(jiàn)，這些加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量降低。脂質(zhì)異?？赏ㄟ^(guò)他汀類藥物和生活方式干預(yù)減輕，然而，在接受降脂治療建議的RA患者中，大多數(shù)沒(méi)有接受藥物治療[12]。因此，為了預(yù)防RA患者心血管事件等其他事件的發(fā)生，降低RA患者的死亡率，重視RA合并血脂異常這一群體，我們總結(jié)分析RA合并血脂異常患者發(fā)病情況及臨床特征，尋找可能導(dǎo)致RA患者合并血脂異常的因素。

血脂異常在世界各地的成年人中非常普遍，血脂異常也被報(bào)道在RA患者中顯著升高，并且與疾病活動(dòng)有關(guān)[10，12]。較低的HDL膽固醇水平在RA患者中更為普遍，并可能導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率增加。然而，RA患者的膽固醇水平可能存在爭(zhēng)議。RA相關(guān)炎癥在脂質(zhì)代謝改變中起著至關(guān)重要的作用，這可能會(huì)影響膽固醇水平，根據(jù)之前的一項(xiàng)比較研究，RA患者的TC和LDL水平較低，但HDL水平高于普通人群[13]。而另一項(xiàng)研究則顯示[14]RA患者的TC、TC/HDL、LDL/HDL均顯著高于健康組，而HDL-C值顯著低于健康組，炎性標(biāo)志物超敏C反應(yīng)蛋白的平均在RA組明顯高于健康組。成人RA患者血脂異常最常見(jiàn)的是HDL水平降低，在我們的研究中，與此結(jié)論研究幾乎一致。在RA中，TG水平升高及其與動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的關(guān)系已被報(bào)道。在此項(xiàng)研究中，疾病活動(dòng)期的RA患者中可以觀察到，這也與最近的數(shù)據(jù)表明RA可能與餐后高脂血癥有關(guān)相一致[15]。

治療RA的常用藥物包括慢作用抗風(fēng)濕藥、非甾體抗炎藥、生物制劑等。腫瘤壞死因子抑制劑等生物制劑及甲氨蝶呤可降低炎癥性關(guān)節(jié)炎患者心血管事件的發(fā)生，可能與其在抑制炎癥的過(guò)程中有潛在改善脂代謝的因素[16]。未經(jīng)治療的RA導(dǎo)致TC、LDC-C水平升高和HDL-C濃度降低，然而，早期診斷的RA患者服用包括羥氯喹在內(nèi)的疾病修飾抗風(fēng)濕藥物，甲氨蝶呤和非甾體抗炎藥顯示HDL-C升高和疾病活動(dòng)性降低[17]。在我們的研究中，在有甲氨蝶呤用藥史的患者中觀察到血脂異常的顯著相關(guān)性。這也與報(bào)道[15]慢作用抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）可以增加LDL-C和TC水平一致。有研究表明，在RA患者中，他汀類藥物能夠抑制RA[17]患者炎癥標(biāo)志物的合成，可以減少炎癥，并可能與降低CVD潛在風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。此外，研究還表明，甲氨蝶呤、非甾體類抗炎藥物的治療可顯著降低RA患者的炎癥反應(yīng)（DAS28、ESR、CRP、TNF-α），但對(duì)脂質(zhì)和脂肪因子譜動(dòng)態(tài)狀態(tài)影響較小[17]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)心血管藥物治療工作組基于專家意見(jiàn)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的脂質(zhì)管理建議[15]包括他汀類藥物和生活方式干預(yù)，以及積極抑制炎癥過(guò)程以進(jìn)一步降低CV風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)炎癥影響脂質(zhì)代謝時(shí)，包括高甘油三酯血癥、高血脂血癥和HDL功能的改變以及細(xì)胞膽固醇運(yùn)輸，都可能促進(jìn)炎癥[15]。降脂療法有助于減少RA患者的疾病活動(dòng)性和腫脹腳踝的數(shù)量。由于LDL-C隨著炎癥的減輕而增加，當(dāng)疾病活動(dòng)度降低時(shí)，也應(yīng)檢查脂質(zhì)狀態(tài)。

5 小結(jié)

血脂異常在RA患者中占有一定比例，這在一些研究中也得到了證實(shí)。RA血脂異常組血脂的相關(guān)性分析中也發(fā)現(xiàn)膽固醇水平與ESR、CRP存在正相關(guān)。在本研究完成后，我們總結(jié)并建議在RA患者中早期識(shí)別血脂異常情況，以便將血脂異常同RA一起治療最終減少RA患者的心血管相關(guān)死亡。本研究?jī)H限于小樣本的臨床數(shù)據(jù)分析，缺乏對(duì)大樣本長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)的深入挖掘。用于治療RA的調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的藥物可能會(huì)影響RA患者血脂的發(fā)展。在有關(guān)RA患者血脂異常危險(xiǎn)因素的研究中，這種治療策略的改變可能會(huì)影響RA患者的臨床情況，包括血脂異常的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于這個(gè)問(wèn)題需要更新的資料。關(guān)于對(duì)RA合并血脂異常治療前后比較的研究仍有待完善，以期為RA的精準(zhǔn)診治提供依據(jù)。

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