老年非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)臨床研究進(jìn)展

鄒丹容 唐金模 梁惠卿 蔡虹 王敏

【摘 要】 非酒精性脂肪性肝病發(fā)病率逐年上升，人口老齡化，老年人常伴有肥胖、糖脂代謝異常等高危因素，使得老年人群成為NAFLD高發(fā)人群。該病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)尚無明確有效治療藥物，中醫(yī)藥診治本病積累大量經(jīng)驗(yàn)。文章從該病的病因病機(jī)、辨證分型、體質(zhì)特征、中醫(yī)治療等方面，得出中醫(yī)藥治療老年NAFLD患者，應(yīng)以痰、濕、瘀、熱標(biāo)實(shí)為主，注重疏肝、健脾、補(bǔ)腎，達(dá)到標(biāo)本同治，為中西醫(yī)結(jié)合治療老年NAFLD奠定理論基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】 老年NAFLD；中醫(yī)；病因病機(jī)；治療

【中圖分類號】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2023）15-0062-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202315014

Abstract：The incidence of NAFLD （nonalcoholic fatty liver disease） is increasing year by year， the population is aging， and the elderly are often accompanied by high-risk factors such as obesity and abnormal glucose and lipid metabolism， making the elderly a high-risk group of NAFLD. The pathogenesis of the disease is complex， and there is no clear and effective drug for Western medicine. Traditional Chinese medicine has accumulated a lot of experience in the diagnosis and treatment of this disease. From the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation， physical characteristics， and traditional Chinese medicine treatment of the disease， this paper concludes that the treatment of elderly NAFLD patients with traditional Chinese medicine should focus on phlegm， dampness， blood stasis， and heat symptoms， and pay attention to soothing the liver and strengthening the spleen， Tonify the kidney， achieve the same treatment of symptoms and symptoms， and lay a theoretical foundation for the treatment of elderly NAFLD with integrated traditional Chinese and Western medicine.

Keywords：Elderly NAFLD; Traditional Chinese Medicine; Etiology and Pathogenesis; Treatment

非酒精性脂肪性肝?。╪onalcoholic fatty liver disease， NAFLD）是指除外過量飲酒和其他明確的肝損害因素所致的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積，包括從單純的肝脂肪變性（simple steatosis， NAFL）到非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis， NASH），以致最終一部分發(fā)展為肝硬化，肝衰竭甚至肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）［1-2］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，NAFLD全球患病率達(dá)25.24%，亞洲地區(qū)的患病率高達(dá)27.37%，NAFLD已代替慢性乙型病毒性肝病成為全球第一大慢性肝?。?-4］。老年人群（≥60周歲）存在肥胖、代謝功能異常及高齡等特點(diǎn)，是NAFLD的高危人群［5］，在我國，老年人NAFLD的患病率（26.7%）高于非老年人群（22.8%）［6］，且老年NAFLD患者代謝嚴(yán)重程度、發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險及肝癌發(fā)病率均高于青年NAFLD患者，這與老年人機(jī)體功能衰減，更易發(fā)生代謝紊亂有關(guān)［7］。目前，國家衛(wèi)生健康委員會提出要加強(qiáng)老年中醫(yī)藥健康服務(wù)，因此，我們梳理近些年中醫(yī)治療老年NAFLD的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥確實(shí)具有整體調(diào)節(jié)、多層次和多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)及較高臨床使用安全性的優(yōu)勢。以下對老年NAFLD的中醫(yī)病因病機(jī)及治療進(jìn)行論述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)典籍中尚無NAFLD的相關(guān)記載，根據(jù)NAFLD的臨床特征可將其歸于中醫(yī)的“肝癖”（或“肝痞”）“脅痛”“積聚”“痰濁”等范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、久病體虛、稟賦不足等是其主要原因。病位在肝，與脾、胃、腎關(guān)系密切，其病理基礎(chǔ)有痰、濕、瘀、濁、熱等。老年人群五臟皆虛，脾腎為主，因此，老年NAFLD患者在疾病的發(fā)展過程中，易累及多臟，虛實(shí)夾雜，加之復(fù)有飲食不調(diào)、情志不暢、年老體弱、痰濕內(nèi)生等，使得痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物堆積體內(nèi)，形成虛實(shí)夾雜證，濕濁痰瘀內(nèi)聚，留而不行，積于肝絡(luò)，而發(fā)為脂肪肝。病位主要在肝、脾、腎［8-9］，病性虛實(shí)夾雜。老年患者特殊的生理結(jié)構(gòu)也決定該人群的臨床發(fā)病因素有差異［10-11］。

1.1 飲食不節(jié) 隨著生活條件提高，老年人飲食不節(jié)或過食肥甘厚味，或不勞過逸，加之脾胃運(yùn)化功能減弱，導(dǎo)致超量水谷不能化為精微，變生膏脂。2020年老年人超重率達(dá)41.7%、肥胖率達(dá)16.7%，比2014年分別增長0.1%和2.8%［12］，肥胖仍是老年人患NAFLD的重要因素［13-14］。《素問·痹論》記載“飲食自倍，脾胃乃傷”；《素問·生氣通天論》曰“高梁之變，足生大丁”；《素問·經(jīng)脈別論》指出“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五精并行”。脾胃功能減弱，食物的受納、消化、吸收、輸布功能減弱，化生精微減少，不僅易造成陰虛與臟腑功能衰弱，氣血紊亂，還易形成“痰”“濕”等病理產(chǎn)物堆積體內(nèi)［15］，累及肝臟，形成本病［16］。

1.2 情志失調(diào) 《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”《靈樞·百病始生》言“喜怒不節(jié)則傷臟”。目前研究［17］表明老年人群更容易患精神疾患，比如常見的抑郁癥，抑郁癥已成為老年人常見的精神健康障礙之一，影響全球約7%的老年人。在以5863名老年人（>60歲）為對象的研究中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)34.1%的老年人有抑郁癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，七情過激，則傷及相應(yīng)之臟，過喜則傷心，過怒則傷肝，過思則傷脾，悲憂過度則傷肺，過恐則傷腎。數(shù)情交織，易傷心肝脾。七情內(nèi)傷，使得臟腑氣機(jī)失調(diào)，水谷運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，痰濕聚積，久而發(fā)為脂肪肝［18］。

1.3 年老體衰 《靈樞·天年》言“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥”?！端貑枴ば魑鍤庹摗诽岢觥熬门P傷氣，久坐傷肉”?！兜は姆āぶ袧瘛氛f“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥”。老年人脾腎不足，脾運(yùn)化不及，聚濕生痰，痰濕壅結(jié)；或腎陽虛衰，不能化氣行水，釀生水濕痰濁，發(fā)為本病。同時，研究［19-20］也證明了年齡是老年NAFLD發(fā)病的重要因素。從機(jī)體自身方面，老年人逐漸出現(xiàn)免疫反應(yīng)減退、自身代謝紊亂、消化吸收能力減弱等生理功能變化；從微觀上來說，老年人肝臟有明顯的假毛細(xì)血管化現(xiàn)象，降低老年人肝臟代謝、解毒、排毒等功能［21］。

1.4 痰濕體質(zhì) 國醫(yī)大師王琦教授明確提出了痰濕體質(zhì)與脂肪肝關(guān)系密切。痰濕質(zhì)是由于水液內(nèi)停而成痰濕積聚于體內(nèi)形成的一種偏頗體質(zhì)，痰和濕均屬于陰邪，都源于陽氣不化。老年NAFLD患者中以痰濕質(zhì)為主［9，22］，陰陽失調(diào)，臟腑虛弱，素體陽虛，運(yùn)化水濕失職，運(yùn)行不暢，積而成痰。痰飲水濕聚于肝臟，阻礙氣血運(yùn)行，互為因果，日久發(fā)為本病。

2 辨證分型

老年NAFLD目前尚無統(tǒng)一辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，證候分型的相關(guān)研究少，且研究的樣本量小，辨證分析不統(tǒng)一，具有區(qū)域局限性。陳雪穎等［23］將1203例老年NAFLD患者分為濕濁內(nèi)停證（30.92%）、濕熱蘊(yùn)結(jié)證（27.76%）、脾腎兩虛證（16.04%）、肝郁脾虛證（14.05%）、痰瘀互結(jié)證（11.22%）。師璇［24］將187例老年NAFLD分為脾腎虧虛型47例（48%），痰瘀互結(jié)型43例（43%），肝郁脾虛型4例（4%）、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型3例（3%）。目前老年NAFLD證候分型主要分為濕濁內(nèi)蘊(yùn)證、痰瘀阻滯證、肝郁脾虛證、脾腎虧虛等，其中以濕濁內(nèi)停證和脾腎虧虛證為主。

3 中醫(yī)體質(zhì)研究

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)在疾病發(fā)展過程中對疾病的易感性起決定性作用。朱熠文等［9］研究發(fā)現(xiàn)老年人群中肥胖型與非肥胖型脂肪肝患者均以痰濕質(zhì)（40.9%和14.7%）占比高。黃菲［25］將966例老年脂肪肝患者分為痰濕質(zhì)（33.23%）、氣虛質(zhì)（19.36%）、濕熱質(zhì)（16.15%）和平和質(zhì)（4.76%），痰濕質(zhì)是老年脂肪肝患者最主要的體質(zhì)類型，且痰濕質(zhì)老年脂肪肝患者的肝臟損害更為嚴(yán)重。陸文秀等［26］通過中醫(yī)辨證將老年脂肪肝患者體質(zhì)分為痰濕質(zhì)（28.1%）、陰虛質(zhì)（24.7%）、氣虛質(zhì)（14.9%）、平和質(zhì)（12.3%）、陽虛質(zhì)（7.3%）、濕熱質(zhì)（3.6%）等，其中以痰濕質(zhì)和陰虛質(zhì)為主。安義楠［27］通過研究老年人NAFLD患者人群中的中醫(yī)體質(zhì)類型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)（61.9%）、陰虛質(zhì)（10.6%）、陽虛質(zhì)（10.5%）以及平和質(zhì)（6.5%）為常見，其中以痰濕質(zhì)占比最多，且痰濕質(zhì)的老年NAFLD患者常伴有肥胖或超重。林冰等［28］通過研究204名老年NAFLD患者的體質(zhì)類型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年NAFLD患者中的體質(zhì)以濕熱質(zhì)（15.20%）和痰濕質(zhì)（12.25%）為主。相關(guān)研究［25，29］表明痰濕質(zhì)的體重指數(shù)、血壓、血脂、肝功能的異常也最為顯著。

綜上，老年NAFLD患者中醫(yī)體質(zhì)以痰濕質(zhì)為主，痰濕質(zhì)多由先天遺傳和后天嗜食肥甘厚膩，脾失健運(yùn)，導(dǎo)致痰濕積聚于體內(nèi)，形成以黏滯重濁為主要特點(diǎn)的偏頗體質(zhì)。《證治準(zhǔn)繩》中曰： “脾虛不分清濁，停留津液而痰生?！逼⑹Ы∵\(yùn)、肝失疏泄致水谷精微物質(zhì)運(yùn)化失常，水反為濕，谷反為滯，生濕化痰，堆積于體內(nèi)，發(fā)為脂肪肝［30］。加之老年人脾腎功能衰減，水谷運(yùn)化能力明顯下降，水濕不能及時排出體外，郁于體內(nèi)。因此臨床治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、化痰除濕調(diào)理體質(zhì)。

4 中醫(yī)治療

目前西醫(yī)對于非酒精脂肪性肝病尚無明確有效的治療藥物［31］，仍以改善生活方式及運(yùn)動為主［32-33］。中醫(yī)從病因病機(jī)入手，進(jìn)行辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)藥獨(dú)特優(yōu)勢。

4.1 中醫(yī)藥治療 麥靜愔等［16］將96例脾虛痰濁型老年NAFLD患者隨機(jī)分為48例實(shí)驗(yàn)組（參葛方顆粒）和48例對照組（安慰劑）治療半年，結(jié)果表明參葛方顆粒劑組治療有效率是84.6%，該方具有健脾祛痰，化濕活血等功效，可改善癥狀、體征，肝臟脂肪浸潤程度，脂質(zhì)代謝紊亂及肝纖維化程度。吳清華［34］通過回顧性分析將100例老年脂肪肝患者分為兩組，分別用清肝補(bǔ)腎方（枸杞子、龍膽草、決明子、荷葉、何首烏、白芍、柴胡、川芎等藥物）和血脂康膠囊，結(jié)果表明清肝補(bǔ)腎方通過補(bǔ)肝腎、疏肝解郁、活血祛瘀，可顯著改善老年脂肪肝患者的血脂代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，改善血管微循環(huán)，從而起保肝抗炎，改善肝纖維化的作用。韓雨航等［35］通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)芪術(shù)降脂方具有健脾、補(bǔ)肝腎、活血化瘀功效，可提高老年糖尿病性脂肪肝的臨床療效，有效率為93%，明顯改善患者癥狀，起到降血脂、保肝抗炎、改善預(yù)后之功效。李圓圓等［36］研究發(fā)現(xiàn)八段錦運(yùn)動聯(lián)合復(fù)方降脂茶（山楂、決明子、鉤藤、烏龍茶）治療3個月，可顯著降低 NAFLD 患者肝臟脂肪含量、改善血脂水平。

綜上可知，中藥治療老年NAFLD患者，主要通過疏肝健脾，活血化瘀排濁，補(bǔ)虛瀉實(shí)為主要原則，注重調(diào)理脾胃，同時結(jié)合行氣活血祛濕，以達(dá)標(biāo)本兼治。但以上研究的樣本量小，療效評判指標(biāo)不統(tǒng)一，觀察時間較短，長期療效不明，具體作用機(jī)制尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

4.2 中西醫(yī)聯(lián)合治療 陳振道等［37］觀察茵陳蒿湯（茵陳、梔子、大黃、赤芍、柴胡、白芍、川芎、枳殼、甘草）聯(lián)合酪酸梭菌治療老年NAFLD患者3個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)茵陳蒿湯具有清濕熱、利小便、疏肝活血等功效，其聯(lián)合酪酸梭菌相對于單用酪酸梭菌能更有效改善老年NAFLD患者的血脂代謝和肝功能。李晶晶等［38］通過用復(fù)方黃連素片聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療12周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)復(fù)方黃連素片通過行氣化濕，聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿可明顯減輕老年NAFLD患者肝細(xì)胞脂肪變性程度，改善肝纖維化和血脂紊亂。郭王斌等［39］用化痰祛瘀湯聯(lián)合西藥治療老年T2DM合并NAFLD（痰瘀互結(jié)證）患者8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化痰祛瘀湯聯(lián)合西藥治療總有效率84.48%，化痰祛瘀湯通過補(bǔ)氣化濕健脾、滋補(bǔ)肝腎，使得痰濁得清，瘀阻得通，氣血運(yùn)行通暢，可改善機(jī)體肝功能，促進(jìn)脂肪分解、糖代謝、血脂代謝，改善患者的臨床癥狀等。張錚森等［40］用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合非諾貝特治療老年NAFLD患者3個月，有效率為91.53%，研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方丹參滴丸主要功效有活血化瘀、解毒止痛等，將其聯(lián)合降血脂藥物非諾貝特治療，可保肝抗炎，改善肝功能，改善血脂水平等。

老年NAFLD常合并糖尿病、高血壓、高血脂等多種常見疾病，中西醫(yī)聯(lián)合治療多采用清濕熱、健脾化濕，補(bǔ)肝腎，活血化瘀治法，配合西藥調(diào)節(jié)血脂、血糖代謝，促進(jìn)脂肪的分解，改善肝功能、血脂、血糖。

5 問題及展望

中醫(yī)藥治療老年NAFLD患者，主要針對痰、濕、瘀、熱標(biāo)實(shí)為主，注重疏肝、健脾、補(bǔ)腎，達(dá)到標(biāo)本同治。然而對于老年NAFLD的病因病機(jī)、辨證分型及治療的相關(guān)研究較少。目前研究存在諸多不足：①其中回顧性研究，分組不均衡，存在混雜偏倚，結(jié)果說服力不夠；②部分臨床研究入組標(biāo)準(zhǔn)欠準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)方法過于簡單，結(jié)果可靠性差；③老年NAFLD中醫(yī)辨證分型無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效評價指標(biāo)不一致，沒有遠(yuǎn)期療效觀察；④缺乏適合的動物模型實(shí)驗(yàn)。未來需要開展規(guī)范的臨床試驗(yàn)，提高證據(jù)等級，同時進(jìn)行作用機(jī)制研究，尋找貼合老年NAFLD的動物模型，進(jìn)一步驗(yàn)證臨床有效性。

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（收稿日期：2022-11-01 編輯：杜玲玉珊）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81873242）；福建省科技廳引導(dǎo)性項(xiàng)目（2021D006）廈門市醫(yī)療衛(wèi)生指導(dǎo)性項(xiàng)目（3502Z20199133）；第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作項(xiàng)目（國中醫(yī)藥人教函［2022］76號）。

作者簡介：鄒丹容（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)楦闻K疾病的臨床研究。E-mail：1025121331@qq.com

通信作者：王敏（1981—），女，漢族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)楦闻K疾病的臨床研究。E-mail：wangmin81@sina.cn