李忠興 武鳳蓮

[摘要]目的：探討富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）局部注射聯(lián)合血小板凝膠（Autologous platelet-richgel，APG）治療慢性難愈性創(chuàng)面（Dermal chronic ulcer，DCU）的療效。方法：選取2019年2月-2022年2月筆者醫(yī)院收治的113例DCU患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為聯(lián)合組（n=58）和對(duì)照組（n=55），兩組均給予常規(guī)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予APG治療，聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP局部注射治療，比較兩組治療后的臨床療效、創(chuàng)面愈合情況、血清炎癥因子[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素1β（IL-1β）]水平、血清生長(zhǎng)因子[血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）、血清透明質(zhì)酸（HA）]水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，聯(lián)合組感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。治療2周后，聯(lián)合組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組CRP、TNF-α和IL-1β水平均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組VEGF、EPO和HA水平均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.17%，對(duì)照組為10.91%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：PRP局部注射聯(lián)合APG治療DCU療效顯著，可有效緩解創(chuàng)面炎癥，提高血清生長(zhǎng)因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]富血小板血漿；局部注射；血小板凝膠；慢性難愈性創(chuàng)面；炎癥反應(yīng)；生長(zhǎng)因子

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）08-0067-04

Local Injection of Platelet-rich Plasma Combined with Autologous Platelet Gel Covering for the Treatment of Dermal Chronic Ulcer

LI Zhongxing，WU Fenglian

（Department of Burn and Plastic Cosmetic Surgery，the First Hospital of Qinhuangdao，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To explore the efficacy of local injection of platelet-rich plasma （PRP） combined with autologous platelet gel （APG） in the treatment of dermal chronic ulcer （DCU）. Methods? 113 patients with DCU admitted to the author's hospital from February 2019 to February 2022 were selected as the research objects，and all the selected patients were divided into the combined group （n=58） and the control group （n=55） by the random number table method. Both groups were given routine treatment，and the control group was given APG treatment on this basis while the combined group was combined with PRP local injection on the basis of the control group. The clinical efficacy，wound healing，levels of serum inflammatory factors [C-reactive protein （CRP），tumor necrosis factor-α （TNF-α），interleukin-1β （IL-1β）]，serum growth factors [vascular endothelial growth factor （VEGF），serum erythropoietin （EPO），serum hyaluronic acid （HA）] and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups after treatment. Results? After treatment，The infection control time，wound healing time and hospital stay were significantly shorter in the combined group than those in the control group （P＜0.05）.After 2 weeks of treatment，the total effective rate of the combined group was higher than that of the control group （P＜0.05）. The levels of CRP，TNF-α and IL-1β in the two groups were significantly decreased （P＜0.05），and the levels in the combined group were significantly lower than those in the control group （P＜0.05）. The levels of VEGF，EPO and HA were significantly increased in the two groups （P＜0.05），and the levels were significantly higher in the combined group compared to the control group （P＜0.05）. The total incidence rate of adverse reactions was 5.17% in the combined group and that in the control group was 10.91% （P＞0.05）. Conclusion? Local injection of PRP combined with APG has a significant efficacy in the treatment of DCU，and it can effectively relieve the degree of wound inflammation，increase the concentrations of growth factors in wound，and promote the wound healing. It has good safety and is worthy of clinical promotion and application.

Key words： platelet-rich plasma; local injection; autologous platelet gel; dermal chronic ulcer; inflammatory response; growth factors

DCU也稱難愈性潰瘍，指創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月的常規(guī)治療后其解剖和功能仍恢復(fù)不完整甚至加重，且表面常會(huì)有壞死組織、膿液、痂皮等覆蓋[1]。DCU多見于深度創(chuàng)傷、糖尿病、褥瘡等疾病，因其病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，加上慢性疾病發(fā)病率隨著逐漸加重的人口老齡化程度顯著升高，促使DCU患者也與日俱增，進(jìn)而增加住院時(shí)間和治療費(fèi)用，加重家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2-3]。臨床上治療DCU的方法有很多，如創(chuàng)面敷料、游離皮瓣、帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮等，但大都費(fèi)用昂貴，治療時(shí)間長(zhǎng)且效果不明確，因此需尋求更好的治療方法[4]。PRP指自體全血離心后得到的血小板血漿，能夠釋放多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，屬于新興的慢性創(chuàng)面治療方法之一，已被廣泛應(yīng)用于骨科、口腔頜面修復(fù)科及燒傷整形外科等[5]。APG是一種凝膠狀物質(zhì)，由PRP和激活劑按照一定比例混合而成，同樣能釋放出多種生長(zhǎng)因子促進(jìn)創(chuàng)傷愈合[6]。但目前關(guān)于PRP聯(lián)合APG治療DCU報(bào)道鮮少，基于此，本研究旨在探討PRP局部注射聯(lián)合APG治療DCU的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年2月-2022年2月收治的113例DCU患者為研究對(duì)象，患者入院后編號(hào)，通過SPSS 22.0生成隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)分為聯(lián)合組（n=58）和對(duì)照組（n=55），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)面接受常規(guī)治療＞1個(gè)月后未正常愈合甚至惡化者[7]；②年齡18～75歲；③病情穩(wěn)定，智力正常且神志清醒，能配合治療者；④血常規(guī)、凝血常規(guī)、血小板功能及計(jì)數(shù)等均正常，可行外周血細(xì)胞成分分離者；⑤已簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌性潰瘍創(chuàng)面者；②長(zhǎng)期使用免疫抑制劑及抗凝藥物者；③合并結(jié)核、瘧疾、病毒性肝炎等傳染病者；④合并濕疹、梅毒、艾滋病等皮膚性病；⑤伴有出血性疾病及未治療的骨髓炎傷口和瘺管傷口；⑥妊娠及哺乳期女性；⑦對(duì)PRP和APG過敏者；⑧不能定期來院復(fù)查者。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)基礎(chǔ)治療：兩組均進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括控制血糖、降血脂、抗生素防治，并給予低蛋白血癥和貧血者支持治療（如補(bǔ)充白蛋白、輸血制品、加強(qiáng)營養(yǎng)等）等。

1.4.2 PRP和APG制備：根據(jù)創(chuàng)面大小確定PRP治療量（30～40 ml），然后按PRP量采集患者外周靜脈血（約為1：10），外周靜脈血與抗凝劑使用量約為12：1，采集到的外周血進(jìn)行第1次離心（3 000 r/min，3 min），取上層和中層的貧血小板血漿層與PRP層，去除下層的紅細(xì)胞層，之后進(jìn)行第2次離心（3 500 r/min，5 min），去除上層貧血小板血漿層，取下層血漿即可得到PRP；將適量PRP（約10 ml）與激活劑（葡萄糖酸鈣）按10：1混合形成凝膠即得到APG。未使用完的PRP和APG均低溫冷凍保存。

1.4.3 對(duì)照組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予APG治療。清創(chuàng)后，推注8～10 ml APG覆蓋創(chuàng)面，加蓋凡士林紗布后再外用無菌紗布常規(guī)固定。

1.4.4 聯(lián)合組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合PRP局部注射治療。清創(chuàng)后，先抽取4～5 ml PRP于創(chuàng)周及創(chuàng)面基底部進(jìn)行多點(diǎn)注射（每點(diǎn)注射量0.1～0.2 ml，注射深度0.2～0.3 cm，注射點(diǎn)間隔約1 cm），注射完畢后，再取8～10 ml APG覆蓋創(chuàng)面，加蓋凡士林紗布后外用無菌紗布常規(guī)固定。兩組均3～4 d重復(fù)治療1次，3次為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后依據(jù)創(chuàng)面愈合情況擬定下一步治療。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效：治療2周后，評(píng)估兩組患者療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：肉芽組織色鮮紅，完全覆蓋創(chuàng)面或覆蓋創(chuàng)面1/2以上，且創(chuàng)面愈合率＞60%為顯效；肉芽組織覆蓋創(chuàng)面1/4～1/2，且創(chuàng)面愈合率30%～60%為有效；肉芽組織覆蓋創(chuàng)面＜1/4，且創(chuàng)面愈合率＜30%為無效。創(chuàng)面愈合率=（治療前-治療后）創(chuàng)面面積/治療前創(chuàng)面面積×100%；總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間，其中感染控制標(biāo)準(zhǔn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平恢復(fù)至正常值，且創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性；創(chuàng)面愈合為創(chuàng)面被上皮組織覆蓋且創(chuàng)口閉合。

1.5.3 血清生長(zhǎng)因子水平：治療前及治療2周后，抽取患者空腹靜脈血3 ml，檢測(cè)血清VEGF、EPO、HA水平。

1.5.4 血清炎癥因子水平：治療前及治療2周后，抽取患者空腹靜脈血3 ml，檢測(cè)血清CRP、TNF-α、IL-1β水平。

1.5.5 不良反應(yīng)：記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x?±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較：治療2周后，聯(lián)合組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合相關(guān)指標(biāo)比較：治療后，聯(lián)合組感染控制時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組患者治療前后血清生長(zhǎng)因子水平比較：治療2周后，兩組VEGF、EPO和HA水平均高于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組各生長(zhǎng)因子水平均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較：治療2周后，兩組CRP、TNF-α和IL-1β水平均低于治療前（P＜0.05），且聯(lián)合組各炎癥因子水平均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：治療期間，聯(lián)合組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.6 聯(lián)合組典型病例：某男，59歲，糖尿病史10余年，查體骶尾部可見5 cm×3 cm潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面基地較紅潤，被黃白色壞死組織覆蓋，有異味，創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為普通變型桿菌。入院后給予清創(chuàng)+PRP局部注射聯(lián)合APG治療，7 d后見創(chuàng)面明顯縮小，大部分肉芽新鮮，1個(gè)月后創(chuàng)面大部分愈合良好，未完全愈合部分肉芽新鮮。

3? 討論

皮膚有感知環(huán)境、儲(chǔ)藏必要營養(yǎng)素、維持理化平衡、阻斷病原體入侵等作用，是以保持其結(jié)構(gòu)和功能的完整性尤為重要[9]。DCU因正常細(xì)胞被大量破壞，加上常伴有局部感染、血供不足、細(xì)胞遷移異常、支配神經(jīng)受損等原因，不僅促使皮膚軟組織大面積缺損難以自然愈合，也導(dǎo)致多種治療方式效果不理想[10]。近年來隨著各種治療技術(shù)的不斷革新及對(duì)創(chuàng)面愈合機(jī)制研究的不斷深入，已有越來越多的治療方法可供DCU患者選擇，但療效差異較大，最佳治療方案仍需不斷探索。

創(chuàng)面愈合分為炎癥反應(yīng)期、增殖期和重塑期3個(gè)動(dòng)態(tài)過程，每個(gè)階段出現(xiàn)異常均可能影響創(chuàng)面愈合進(jìn)展造成創(chuàng)面難愈，而常規(guī)治療中的清創(chuàng)手術(shù)雖能一定程度上緩解創(chuàng)面局部炎癥，但對(duì)促進(jìn)相關(guān)生長(zhǎng)因子的活性與分泌、重建血運(yùn)、創(chuàng)面收縮等效果有限，甚至還會(huì)擴(kuò)大加深創(chuàng)面，延長(zhǎng)愈合周期[11-12]。劉鴻雁等[13]、玄振華等[14]研究表明，創(chuàng)面愈合是各種生長(zhǎng)因子相互調(diào)節(jié)、協(xié)同共同完成的一種生物學(xué)過程，如VEGF主要促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移，在血管生成及創(chuàng)傷愈合方面具有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用；EPO除對(duì)新生血管和肉芽組織的生成具有積極影響外，還能為創(chuàng)面修復(fù)提供必不可少的氧和營養(yǎng)成分；HA除具有較強(qiáng)的保濕作用外，還能促進(jìn)營養(yǎng)吸收，促進(jìn)創(chuàng)面愈合過程中細(xì)胞的增殖及遷移。本研究針對(duì)DCU患者給予PRP局部注射聯(lián)合APG治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效顯著，治療2周后所有患者炎癥因子水平顯著降低，生長(zhǎng)因子水平顯著提高，但聯(lián)合組改善更明顯，創(chuàng)面愈合情況更優(yōu)，且不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生，提示PRP局部注射聯(lián)合APG治療DCU療效顯著，可有效緩解創(chuàng)面炎癥程度，增加創(chuàng)面內(nèi)生長(zhǎng)因子濃度，進(jìn)而有效促進(jìn)傷口愈合。分析原因，首先PRP和APG都是血小板和血漿的濃縮物，其血小板含量是正常血漿的4～8倍，被激活后可釋放出多種抗菌活性肽，參與局部抗感染的免疫保護(hù)，為創(chuàng)傷愈合提供一個(gè)良好微環(huán)境，促使所有患者炎癥反應(yīng)期得以被縮短，有利于減少阻礙創(chuàng)面愈合的事件發(fā)生[15]。其次PRP和APG均含有多種高濃度活性物質(zhì)，包括生長(zhǎng)因子、趨化因子、細(xì)胞因子等，其中生長(zhǎng)因子主要調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化、遷移等以促進(jìn)創(chuàng)面新生血管形成、上皮再生及肉芽生成；趨化因子可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及炎癥細(xì)胞等的遷移，對(duì)創(chuàng)面的血管生成、組織重塑、再上皮化、減輕炎癥反應(yīng)等均有積極影響；細(xì)胞因子可促進(jìn)細(xì)胞的增殖、黏附及遷移以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且上述因子相互協(xié)同又相互調(diào)節(jié)，共同為創(chuàng)面愈合提供有利條件，促使增殖期的停滯得以有效解除，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]。而APG是一種膠狀物質(zhì)，光滑且可以流動(dòng)，但目前尚無法將其牢牢固定在整個(gè)創(chuàng)面上，加上每種生長(zhǎng)因子具體失活或失效時(shí)間尚未言明，均可能導(dǎo)致APG的作用不能完全發(fā)揮出來，進(jìn)而影響APG治療效果?；诖耍疚穆?lián)合組除外敷APG外還聯(lián)合PRP于創(chuàng)周及創(chuàng)面基底部進(jìn)行多點(diǎn)注射，注射到體內(nèi)的PRP一方面可結(jié)合機(jī)體本身的鈣離子被激活釋放出各種活性物質(zhì)，在保證每種生長(zhǎng)因子有效時(shí)間的同時(shí)，還能彌補(bǔ)外敷造成的部分生長(zhǎng)因子流失，使得PRP和APG的作用得到最大化；另一方面還能相對(duì)提高傷口內(nèi)部血小板濃度，與外敷APG聯(lián)合達(dá)到內(nèi)外雙重抗感染作用，進(jìn)而能更快控制感染，促使創(chuàng)面整體愈合情況更優(yōu)，傷口美學(xué)效果更好[17]。

綜上，PRP局部注射聯(lián)合APG治療DCU療效顯著，可有效緩解創(chuàng)面炎癥程度，增加創(chuàng)面內(nèi)生長(zhǎng)因子濃度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2022-05-30

本文引用格式：李忠興，武鳳蓮.富血小板血漿局部注射聯(lián)合血小板凝膠覆蓋治療慢性難愈性創(chuàng)面[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（8）：67-70.