陳 婷,吳 爽,馮婷婷,穆殿平

(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

靜脈滴注是臨床上治療各種疾病的重要給藥途徑之一,在靜脈滴注的治療過程中,對藥品滴注速度的嚴(yán)格管理至關(guān)重要。沒有合理選擇藥品適宜的靜脈滴注速度可能會影響藥物的治療效果,甚至還會導(dǎo)致輸液不良反應(yīng)的發(fā)生,對患者造成嚴(yán)重影響。靜脈滴注將藥物直接輸入人體血液,與其他給藥途徑相比具有更高的不良反應(yīng)發(fā)生率,且嚴(yán)重程度更高[1]。因此,為了提高全面合理用藥,避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生,充分保障患者用藥安全和療效,在臨床治療過程中建立靜脈滴注藥品滴注速度管理模式尤為重要。

1 建立藥品滴注速度管理模式

醫(yī)生在開具患者靜脈用藥醫(yī)囑時通常更關(guān)注藥品規(guī)格、數(shù)量以及溶媒體積等問題,很少關(guān)注到藥品滴注速度,需要特別關(guān)注滴注速度的藥品在未注明滴注速度時也能生成醫(yī)囑。通過調(diào)查和分析臨床醫(yī)生對控制靜脈輸液速度的態(tài)度發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)生能意識到滴注速度管理對患者疾病的治療與康復(fù)所具有的重要意義,但是在書寫醫(yī)囑時并沒有將此項(xiàng)作為重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)內(nèi)容[2]。臨床工作過程中如果醫(yī)囑中未明確標(biāo)注藥品滴注速度,可能會造成護(hù)士對藥液滴注速度的控制不合理,影響療效甚至造成危害。靜脈滴注液體的滴注速度通常根據(jù)患者年齡、病情、藥物的藥理性質(zhì)等因素決定,相比之下藥師對藥品的特性更了解,對靜脈滴注速度的把控更專業(yè),是滴注速度管理中不可缺失的。醫(yī)生開具用藥醫(yī)囑時會將有特殊滴注速度要求的藥品信息備注標(biāo)明,但是靜脈藥物調(diào)配中心藥師醫(yī)囑審核系統(tǒng)中沒有靜脈用藥滴注速度審核板塊和完整的藥品滴注速度信息庫,藥師容易忽視對醫(yī)生開具藥品的滴注速度信息進(jìn)行審核,同時也造成藥師審核滴注速度時缺乏科學(xué)性和系統(tǒng)性。

因此,需要建立藥品滴注速度管理模式,利用信息系統(tǒng)化操作,從醫(yī)生開具醫(yī)囑至藥師審核滴注速度,最后由護(hù)士執(zhí)行滴注速度控制,將合理的滴注速度控制理念貫穿實(shí)施在臨床醫(yī)療過程中,最終確保合理用藥。參考各類藥品說明書規(guī)定的藥品滴注速度信息,制訂藥品滴注速度原則,在院內(nèi)藥品信息查詢庫中增添藥品滴注速度的查詢板塊,并將藥品滴注速度信息錄入系統(tǒng)以供調(diào)取查詢,系統(tǒng)中錄入靜脈滴注藥品滴注速度的計算方法,可以通過輸入藥品名稱、劑量、溶媒量等信息在系統(tǒng)中計算出建議的滴注速度范圍;在醫(yī)生的醫(yī)囑系統(tǒng)中增添滴注速度選項(xiàng),可根據(jù)患者病情確定實(shí)際藥品滴注速度;靜脈藥物調(diào)配中心審方界面增加藥品滴注速度審核項(xiàng)目,對于藥品滴注速度不合理的醫(yī)囑不予生成,并及時反饋給醫(yī)生修改;護(hù)士執(zhí)行用藥醫(yī)囑時滴注速度信息需在明顯位置標(biāo)注,并按照要求嚴(yán)格執(zhí)行。

2 計算靜脈滴注藥品的速度方法

一般藥物靜脈滴注的速度為30～60 滴/min,但涉及到實(shí)際臨床用藥時,不同患者的具體情況不同,需要合理調(diào)節(jié)輸液速度。整理發(fā)現(xiàn),藥品說明書規(guī)定的滴注速度主要包括下列幾種情況[3-4]。

2.1 藥品說明書中標(biāo)明滴數(shù)

滴數(shù)的單位是滴/min,例如氧氟沙星靜脈滴注開始時就可調(diào)節(jié)好滴注速度,一般調(diào)至40 滴/min。

2.2 藥品說明書中標(biāo)明單位時間內(nèi)的滴注量

滴注速度的單位是藥品劑量單位/min,例如10%氯化鉀滴注速度單位是g/min,補(bǔ)鉀速度不超過0.75 g/h(即0.012 5 g/min),鉀濃度不超過3.40 g/L(45 mmol/L)。將滴注速度轉(zhuǎn)換成滴數(shù)形式,更便于臨床的應(yīng)用。公式如下:滴注速度=[液體總量(mL)×滴系數(shù)(滴/mL)×藥品滴注速度]/藥品劑量。滴系數(shù)是1 mL液體相當(dāng)?shù)牡螖?shù),我國臨床常用輸液器滴系數(shù)為10,15,20 滴/mL,以醫(yī)囑為10%氯化鉀15 mL(1.5 g)加入5%葡萄糖注射液500 mL中滴注為例,本文以臨床常用滴注系數(shù)15 滴/mL為標(biāo)準(zhǔn),建議滴數(shù)計算如下:

滴注速度<[500(mL)×15(滴/mL)×0.012 5 g/min]/1.5 g=63 滴/min。

2.3 藥品說明書中標(biāo)明了靜脈滴注時間

例如注射用磷酸氟達(dá)拉濱滴注時間30 min,通常可用如下公式換成建議滴注速度:

滴注速度=[液體總量(mL)×滴系數(shù)(滴/mL)]/藥品滴注時間。

3 滴注藥品滴注速度信息

3.1 抗生素類

3.1.1 β內(nèi)酰胺類

阿莫西林鈉克拉維酸鉀注射液稀釋至100 mL的0.9%氯化鈉注射液中,配制好的滴注液應(yīng)在3 h內(nèi)用30～40 min輸完,計算推薦滴注速度38～50 滴/min。注射液哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(4∶1)通常稀釋至50～100 mL供靜脈滴注,滴注時間為30～60 min,若選擇50 mL溶媒體積,滴注時間30 min,則推薦滴注速度25滴/min。頭孢地嗪溶于40 mL溶媒內(nèi),20～30 min輸完。注射用美羅培南靜脈滴注時間大于30 min。厄他培南靜脈滴注給藥最長可給藥4 d,滴注時間需大于30 min 。靜脈滴注頭孢曲松鈉時,新生兒、嬰兒及兒童每日劑量為20～50 mg/kg;如果每日劑量大于50 mg/kg,嬰兒及十二歲以下兒童滴注時間需大于30 min,新生兒滴注時間應(yīng)大于60 min。極少情況下,靜脈用藥后出現(xiàn)靜脈炎,但減緩滴注速度可減少發(fā)生。頭孢唑林鈉靜脈給藥時間不低于30 min。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注時間至少為15～60 min。

3.1.2 四環(huán)素類

替加環(huán)素的靜脈滴注時間應(yīng)為每12 小時給藥1次,每次30～60 min,通常配制至100 mL靜脈滴注袋中,計算建議滴注速度為25～50 滴/min。

3.1.3 大環(huán)內(nèi)酯類

注射用阿奇霉素藥液濃度1 mg/mL的滴注時間應(yīng)為3 h,濃度為2 mg/mL時滴注時間應(yīng)為1 h。鹽酸柔紅霉素靜脈滴注用0.9%氯化鈉注射液250 mL溶解后滴注,1 h滴完,推薦滴注速度63 滴/min。

3.1.4 氟喹諾酮類

左氧氟沙星注射劑常用劑量250 mg或500 mg,緩慢滴注時間不少于60 min;或750 mg,緩慢滴注時間不少于90 min。乳酸環(huán)丙沙星注射液,成人常用量一次0.2 g,每12小時靜脈滴注1次,滴注時間不少于30 min。硫酸依替米星常用劑量是100 mL或250 mL,每次滴注1 h。

3.1.5 糖肽類

替考拉寧適宜30 min靜脈注射給藥,新生兒應(yīng)采用靜脈滴注給藥;鹽酸萬古霉素以至少100 mL的0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液稀釋,靜脈滴注時間大于60 min,建議滴注速度不超過25滴/min。

3.1.6 林可霉素類

鹽酸克林霉素注射液靜脈給藥速度不宜過快,600 mg的鹽酸克林霉素注射液的溶媒體積應(yīng)大于100 mL,滴注時間大于20 min,1 h輸入的藥量不可超過1 200 mg。

3.1.7 氨基糖苷類

硫酸慶大霉素注射液靜脈滴注時將一次劑量加入50～200 mL的0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液中,該溶液應(yīng)在30～60 min內(nèi)緩慢滴入,以免發(fā)生神經(jīng)肌肉阻滯作用。

3.2 抗腫瘤藥物

通?？鼓[瘤藥物對靜脈滴注速度有一定的要求,有些藥物的毒性與滴注速度有關(guān),滴注過慢或者過快可能會造成毒性增加,對患者身體健康造成嚴(yán)重不良影響。鑒于此,藥師應(yīng)根據(jù)其特性加強(qiáng)對此類藥品滴注速度的審核[5-7]。表1中列舉出部分抗腫瘤藥物滴注時間的要求,可根據(jù)滴注速度計算公式計算得到滴注速度。

表1 抗腫瘤藥物滴注時間要求

此外,也有一些抗腫瘤藥物的滴注時間可根據(jù)首次滴注效果進(jìn)行調(diào)整。例如,曲妥珠單抗需要靜脈滴注90 min以上,若患者首次滴注時耐受性良好,后續(xù)滴注時間可改為30 min,且不能使用5%的葡萄糖溶液(因其可使蛋白聚集);貝伐珠單抗首次靜脈注射時間需持續(xù)90 min,如果第一次滴注耐受性良好,第二次滴注時間可以縮短到60 min,如果對60 min滴注效果有良好耐受性,隨后進(jìn)行的所有滴注可改為30 min。一些抗腫瘤藥品使用劑量改變也會造成滴注速度要求的改變,帕妥珠單抗的推薦起始劑量為840 mg,靜脈滴注60 min,此后每3周給藥1次,給藥劑量420 mg,滴注時間30～60 min。紫杉醇用于未治療過的卵巢癌患者,靜脈滴注135 mg/m2時,滴注時間應(yīng)大于24 h,并給予順鉑75 mg/m2;紫杉醇靜脈滴注175 mg/m2時,滴注時間應(yīng)大于3 h,并給予順鉑75 mg/m2。

3.3 抗真菌藥

注射用米卡芬凈鈉靜脈滴注劑量≤75 mg時滴注時間不少于30 min,劑量為>75 mg時滴注時間不少于1 h。伏立康唑必須以低于5 mg/mL的濃度滴注,滴注時間1～2 h。

3.4 抗病毒藥

注射用阿昔洛韋僅供靜脈滴注,每次滴注時間在1 h以上,應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液稀釋至至少100 mL。以100 mL藥液體積為例,計算建議滴注速度≤25滴/min,靜脈滴注時需緩慢,否則會發(fā)生腎小管內(nèi)藥物結(jié)晶沉淀,造成腎功能損害。噴昔洛韋通常稀釋至100 mL氯化鈉注射液中使用,對腎臟疾病、脫水或同時使用其他對腎臟有毒性藥物的患者需緩慢滴注,時間大于1 h。

3.5 腸外營養(yǎng)藥

3.5.1 葡萄糖

經(jīng)中心靜脈注射的葡萄糖濃度應(yīng)低于25%,經(jīng)外周注射的葡萄糖濃度應(yīng)低于10%;用量不應(yīng)超過7 g·kg-1·d-1,滴注速度為4～5 mg·kg-1·min-1。

3.5.2 氨基酸類

氨基酸可作為營養(yǎng)藥物,臨床上使用的氨基酸濃度較高,靜脈滴注速度過快會出現(xiàn)不適[8]。對于成人,建議輸液速度為40滴/min。復(fù)方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ)應(yīng)嚴(yán)格控制滴注速度,5%的復(fù)方氨基酸注射液1 000 mL的適宜滴注時間為5～7 h,約35～50 滴/min;8.5%或11.4%復(fù)方氨基酸注射液1 000 mL的適宜滴注時間為至少8 h,約30～40滴/min。兒童類用藥小兒復(fù)方氨基酸注射液(19AA-I),靜脈滴注速度不宜過快,20 kg兒童一般不宜超過20滴/min。

3.5.3 脂肪乳類

脂肪乳含有注射用的大豆油和卵磷脂,可以為人體提供所需的熱量以及必需的脂肪酸[9]。脂肪乳注射液滴注速度為10～20滴/min,30 min后可根據(jù)患者身體狀況調(diào)整滴注速度,將其穩(wěn)定在需要的水平上。結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液(C6～24)250 mL∶50 g,一般于10～24 h內(nèi)滴注完畢;脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液葡萄糖的最大滴注速度為按體質(zhì)量0.25 g·kg-1·h-1,氨基酸的滴注速度按體質(zhì)量不宜超過0.10 g·kg-1·h-1,脂肪按體質(zhì)量則不超過0.15 g·kg-1·h-1。本品滴注速度按患者體質(zhì)量不宜超過3.70 mL·kg-1·h-1(相當(dāng)于0.25 g葡萄糖、0.09 g氨基酸、每公斤0.13 g脂肪),推薦滴注時間為12～24 h。

3.6 消化系統(tǒng)用藥

注射用雷貝拉唑鈉加入至0.9%氯化鈉注射液100 mL中稀釋,靜脈滴注時間15～30 min。注射用奧美拉唑鈉溶于100 mL 0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液中靜脈滴注,應(yīng)在20～30 min 或更長時間內(nèi)靜脈滴注。注射用西咪替丁用0.9%氯化鈉或5%葡萄糖注射液溶解后再稀釋至250～500 mL,滴注速度為1～4 mg·kg-1·h-1。

3.7 止吐藥

鹽酸昂丹司瓊注射液劑量高于8～16 mg時,靜脈滴注前用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液50～100 mL稀釋,滴注時間大于15 min。甲磺酸多拉司瓊注射液可以100 mg/30 s的速度快速靜脈注射,也可用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液溶液至50 mL滴注15 min以上。

3.8 中藥類

中藥類注射劑的使用有安全范圍,不可任意加大劑量或加快滴注速度,否則可能發(fā)生頭暈、疼痛、刺激性皮炎等不良反應(yīng),滴注速度一般控制在40～60滴/min。部分中藥注射劑的滴注速度要求見表2。

表2 中藥類藥物滴注時間要求

3.9 部分其他需關(guān)注滴注速度的藥物

蔗糖鐵注射液滴注速度為100 mg至少15 min,200 mg至少30 min,300 mg至少1.5 h,400 mg至少2.5 h,500 mg至少3.5 h。注射用果糖用0.9%氯化鈉注射液稀釋為5%的溶液500～1 000 mL使用,緩慢靜脈滴注以不超過0.5 g·kg-1·h-1為宜,滴注速度≥1.0 g·kg-1·h-1會引起乳酸性酸中毒、高尿酸血癥以及脂代謝異常。氯化鈣注射液用于強(qiáng)心劑時,用量0.5～1.0 g稀釋后靜脈滴注,不超過1 mL/min;抗高血鎂治療,首次0.5 mg,不超過5 mL/min。硫酸鋅注射液250～500 mg加入100～250 mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注時間約30 min,快速滴注會出現(xiàn)罕見頭脹及呼吸困難。注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸必須于250 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋,1～2 h緩慢滴注,推薦滴注速度31～63滴/min。

3.10 特殊人群滴注速度的選擇

臨床使用中藥注射液靜脈滴注的速度應(yīng)充分考慮患者的病情變化、生理病理情況、輸液總量以及藥物的藥理特點(diǎn)等情況確定[10]。通常成人的靜脈滴注速度為40～60 滴/min,老人滴注速度不應(yīng)超過40 滴/min,兒童滴注速度為20～40 滴/min。兒童、老人、孕婦等患者滴注速度應(yīng)減慢,過快會因短時間內(nèi)輸入大量液體,心臟負(fù)擔(dān)過重,甚至導(dǎo)致心力衰竭。此外還有一些特殊人群的滴注速度需要注意,患有嚴(yán)重心肺功能疾病、肝腎功能不全的患者,滴注速度需要控制在30～40 滴/min為宜[11]。

4 有關(guān)滴注速度引起的不良反應(yīng)

靜脈滴注是臨床治療中的主要給藥方式,靜脈滴注速度不適宜造成的不良反應(yīng)也常有發(fā)生。輸液速度過慢藥品達(dá)不到有效治療濃度,起不到良好的治療和急救作用。輸液速度過快可使藥品血藥濃度升高,大于安全范圍,產(chǎn)生藥物毒性?？鼓[瘤藥物的毒性通常較大,滴注過快導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度過高,易發(fā)生頭暈、惡心、皮疹等不良反應(yīng),通常要求滴注速度緩慢,降低毒副作用[12-13]。一些治療安全范圍窄、藥物動力學(xué)個體差異大的藥物,如氨茶堿、利多卡因、苯巴比妥、氨基糖苷類等在滴注過程中應(yīng)控制滴注速度。例如,萬古霉素滴注過快會導(dǎo)致“紅人綜合征”,還會伴有心動過速、低血壓等癥狀。氨基糖苷類藥品滴注速度過快、持續(xù)高濃度會對腎臟及前庭功能產(chǎn)生毒性。大多數(shù)抗菌藥物濃度過高或滴注速度過快時會導(dǎo)致靜脈炎,出現(xiàn)注射部位不同程度的疼痛和靜脈變硬。血管活性藥物如多巴胺、異丙腎上腺素等靜脈滴注時,會影響患者血壓、心率、脈搏等,需關(guān)注患者病情變化,合理調(diào)整滴注速度,維持血壓在正常水平。氨基酸類藥物注入患者體內(nèi)后的滲透壓遠(yuǎn)超于人體正常滲透壓,可導(dǎo)致人體細(xì)胞脫水、細(xì)胞間液減少,滴注過快會引起惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱等不良反應(yīng)[14-15]。脂肪乳滴注過快會引起脂肪代謝紊亂[16]。中藥注射劑成分較為復(fù)雜,存在一些未除盡的雜質(zhì),易產(chǎn)生過敏反應(yīng),滴注應(yīng)緩慢。例如,痰熱清注射液,滴注速度過快會造成頭暈、胸悶或局部疼痛[17]。另外,電解質(zhì)補(bǔ)充類藥品的滴注速度也值得關(guān)注[18]。例如,門冬氨酸鉀鎂注射液滴注過快可能引起高鉀血癥以及高鎂血癥,還會導(dǎo)致惡心、嘔吐、顏面潮紅、血壓下降,偶有血管刺激性疼痛出現(xiàn),極少數(shù)還可能出現(xiàn)心率減慢,降低滴注速度或停藥后可恢復(fù),因此該藥靜脈滴注速度宜緩慢。

5 建立滴注速度管理模式的重要性

靜脈用藥使藥品直接進(jìn)入靜脈,起效快、利用率高,但同時也會伴隨一些輸液反應(yīng)的發(fā)生。造成靜脈用藥不良反應(yīng)的因素有很多,更多的關(guān)注集中在藥品的選擇、配伍情況、藥品的藥理作用性質(zhì)以及患者自身身體因素等,但滴注速度選擇不當(dāng)也是造成輸液反應(yīng)的重要原因。對于大多數(shù)藥物而言,藥物血藥濃度是起效的關(guān)鍵因素,同時也是產(chǎn)生毒性作用和不良反應(yīng)的影響因素。藥品滴注速度過慢,患者體內(nèi)血藥濃度低于有效治療濃度,起不到治療和急救的作用;藥品滴注速度過快,尤其是一些治療窗窄的藥物,會導(dǎo)致患者體內(nèi)血藥濃度快速上升,超過安全范圍產(chǎn)生毒性。尤其是對一些特殊人群,例如患兒、老人、孕婦、胸部外傷、肝腎功能不全的患者,滴注速度過快使循環(huán)血量急劇升高,引起心力衰竭或肺損傷,危及生命[19-20]。因此,靜脈滴注速度的管理是臨床工作中值得關(guān)注的問題。

建立藥品滴注速度管理模式,醫(yī)生、藥師、護(hù)士通過信息化系統(tǒng)層層實(shí)施,進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥,提高安全性和有效性。建立院內(nèi)藥品滴注速度信息數(shù)據(jù)庫,需要制訂藥品輸液滴注速度原則,錄入靜脈滴注藥品滴注速度的計算方法,根據(jù)說明書的規(guī)定設(shè)定藥品滴注速度信息。通過輸入不同的藥品名稱、規(guī)格及溶媒等信息,可在系統(tǒng)中查閱出建議的滴注速度,但僅提供給醫(yī)生參考,針對患者病情特殊性還應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況作出相應(yīng)調(diào)整。醫(yī)生開具醫(yī)囑系統(tǒng)中增加滴注速度選項(xiàng),選擇適當(dāng)?shù)牡巫⑺俣韧晟漆t(yī)囑。藥師審方系統(tǒng)中增加滴注速度審核板塊,護(hù)士在病區(qū)嚴(yán)格按照滴注速度要求進(jìn)行輸液管理。藥品滴注速度管理模式的建立,完善了醫(yī)生醫(yī)囑項(xiàng)目,擴(kuò)展了醫(yī)囑審核要點(diǎn),加強(qiáng)了護(hù)士的滴注速度管控意識,為臨床靜脈合理用藥提供了全程化的藥學(xué)服務(wù)。在各個環(huán)節(jié)利用信息化系統(tǒng)加強(qiáng)對靜脈滴注速度的管理,及時發(fā)現(xiàn)并整改問題,做到全面醫(yī)囑審核,有效避免靜脈用藥的不良反應(yīng)發(fā)生,提高了醫(yī)院的工作效率和患者的治療質(zhì)量,推進(jìn)臨床合理用藥。

6 討 論

藥品靜脈滴注時,滴注速度的快慢至關(guān)重要,靜脈用藥滴注速度管理模式的建立有效推動了靜脈合理用藥。藥品滴注速度信息數(shù)據(jù)庫對于更換和增添的藥品需及時更新,確保信息的準(zhǔn)確性和全面性。部分藥品說明書未標(biāo)注滴注速度信息,這要求藥師與臨床醫(yī)生結(jié)合患者病情進(jìn)行滴注速度的討論選擇,需要在工作中不斷加強(qiáng)藥物理論知識的學(xué)習(xí),提高自身專業(yè)水平,提供更為全面的藥學(xué)服務(wù),推動合理用藥的全面實(shí)施。護(hù)士是實(shí)施滴注速度管控的關(guān)鍵,需要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑中的滴注速度要求,告知患者不得隨意更改滴注速度,對于滴注過程中發(fā)生的不良反應(yīng)及時反饋給醫(yī)生及藥師,結(jié)合患者病況分析原因作出藥品滴注速度調(diào)整。鑒于此,臨床治療中需要不斷優(yōu)化管理,合理控制滴注速度,有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率,為患者的用藥安全提供保障。