焦蕾蕾

(南陽市中心醫(yī)院,河南 南陽 473000)

冠心病好發(fā)于老年人群,部分患者可無明顯癥狀,即無癥狀性冠心病,部分患者可表現(xiàn)為心絞痛、心悸、呼吸急促等[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入(Percutaneous coronary intervention,PCI)是治療老年冠心病患者的重要手段,能夠提高患者生存率,但介入操作可造成心肌再灌注損傷;同時介入治療時需大量應(yīng)用碘海醇等對比劑,對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用,導(dǎo)致腎臟功能損傷[2-3]。因此,介入治療前需采取有效的干預(yù)措施,以減輕心肌再灌注,改善患者腎功能。無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理指對遠(yuǎn)離心臟的肢體進(jìn)行多次短暫的缺血處理,以激發(fā)患者對肢體遠(yuǎn)端的保護(hù)機(jī)制。本研究將其應(yīng)用于行PCI治療的老年冠心病患者,觀察對其心肌及腎臟的保護(hù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月—2022年12月本院收治的125例擇期行PCI治療的老年冠心病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;診斷符合參考文獻(xiàn)[4]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn);均有行PCI指征。排除標(biāo)準(zhǔn):血流動力學(xué)不穩(wěn)定、慢性心力衰竭;合并消化、泌尿、呼吸等系統(tǒng)嚴(yán)重感染者;合并認(rèn)知障礙或神經(jīng)類疾病;合并免疫、血液系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者;合并精神分裂癥等難以配合研究者。以抽簽法將納入患者隨機(jī)分為兩組。對照組:63例,男34例,女29例;年齡62～85歲,平均(70.56±5.28)歲;體質(zhì)量59～74 kg,平均(64.29±2.84)kg;合并癥:高血壓41例,糖尿病33例。觀察組:64例,男36例,女28例;年齡63～84歲,平均(70.28±5.09)歲;體質(zhì)量57～75 kg,平均(64.51±2.73)kg;合并癥:高血壓43例,糖尿病31例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批,患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均行PCI術(shù)。對照組:入院后均給予替格瑞洛、阿司匹林等藥物,介入治療方案由2名以上醫(yī)師進(jìn)行分析、討論并實(shí)施,根據(jù)臨床情況給予替羅非班,優(yōu)維顯為造影劑,支架為二代藥物洗脫支架。觀察組:增加術(shù)前無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理,具體如下:介入治療前2 h采用遠(yuǎn)端預(yù)適應(yīng)治療儀(深圳市華盈泰智能科技有限公司),將袖帶固定于患者雙上肢肘中線上方2 cm 處,自動程序設(shè)置為200 mm Hg,缺血灌注5 min后再灌注5 min,共循環(huán)3次,共30 min,期間密切關(guān)注患者身體狀態(tài)。

1.3 指標(biāo)評定 心肌損傷:于術(shù)前、術(shù)后24 h分別采集患者靜脈血5 m L,以3000 r/min離心10 min,取血清置于普通試管內(nèi),保存在-70℃恒溫箱中待測。應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法檢測血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白Ⅰ(c TnI)水平、缺血修飾蛋白(IMA)水平。腎功能:應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(NGAL)、腎損傷分子1(KIM-1)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)水平。不良心血管事件:再發(fā)心絞痛、心肌梗死等。

2 結(jié)果

2.1 兩組心肌損傷指標(biāo)的比較 兩組術(shù)后CKMB、c TnI、IMA 水平較術(shù)前均升高,觀察組升高幅度均小于對照組。見表1。

表1 兩組心肌損傷指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組心肌損傷指標(biāo)比較(±s)

組別n時間CK-MB(IU/L)c TnI(ng/L)IMA(pg/m L)對照組63術(shù)前11.89±2.51 138.56±28.94 77.63±9.08術(shù)后17.12±3.90 591.90±86.93 124.90±14.19∣d∣5.23±1.39 453.34±57.77 47.27±5.11觀察組64術(shù)前11.46±2.19 142.87±29.78 78.25±9.39術(shù)后13.78±3.28 452.19±67.84 112.59±12.52∣d∣2.32±1.09 309.32±38.06 34.34±3.13 t 13.11 16.56 17.16 P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組腎功能指標(biāo)的比較 兩組術(shù)后NGAL、KIM-1、RBP水平較術(shù)前均升高,觀察組升高幅度均小于對照組。見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較(±s)

組別n時間NGAL(μg/L)KIM-1(ng/L)RBP(μg/L)對照組63術(shù)前108.16±12.68 45.79±8.52 35.18±4.26術(shù)后131.46±17.64 56.91±10.26 92.91±9.08∣d∣23.30±4.96 11.12±1.74 57.73±4.82觀察組64術(shù)前109.87±13.54 46.21±8.46 35.67±4.85術(shù)后116.19±15.26 51.36±9.85 80.74±8.79∣d∣6.32±1.72 5.15±1.39 45.07±3.94 t 52.05 21.38 16.22 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組不良心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組:64例患者中,心絞痛再發(fā)生5例(7.81%),心肌梗死再發(fā)生1例(1.56%);對照組:63例患者中,心絞痛再發(fā)生13 例(20.63%),心肌梗死再發(fā)生3 例(4.76%)。兩組心絞痛再發(fā)生率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.29,P=0.038),心肌梗死再發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.28,P=0.60)。

3 討論

冠心病是臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病,臨床常表現(xiàn)為心絞痛、心悸、呼吸急促等,部分患者可無明顯癥狀,病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、休克、血栓栓塞等。PCI是臨床治療老年冠心病的重要手段,效果確切。但PCI在擴(kuò)張冠狀動脈的同時,也可導(dǎo)致血流再灌注心肌功能損傷,臨床表現(xiàn)為CK-MB、c TnI、IMA 等心肌標(biāo)志物水平升高[5]。無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能夠保護(hù)心臟缺血再灌注損傷,本研究將其應(yīng)用于擇期行PCI的老年冠心病患者中,結(jié)果顯示:術(shù)后24h,觀察組患者CK-MB、c TnI、IMA水平升高幅度低于對照組。說明無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能夠有效減輕行PCI的老年冠心病患者心肌損傷,保護(hù)心肌功能。分析其原因?yàn)?無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理采用遠(yuǎn)端預(yù)適應(yīng)治療儀,將袖帶固定于患者者雙上肢肘中線上方2 cm 處,通過充氣、抽氣誘導(dǎo)上肢缺血再灌注,能夠通過刺激促使內(nèi)源性保護(hù)介質(zhì)一氧化氮生成,促進(jìn)內(nèi)皮血管擴(kuò)張,提高血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管內(nèi)皮生長因子水平,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成,并激活潛在的缺血預(yù)適應(yīng)信號通路,發(fā)揮內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制,有效保護(hù)心肌細(xì)胞[6-7]。

老年冠心病患者在接受PCI時要大量應(yīng)用對比劑,對腎臟產(chǎn)生毒性作用,影響腎臟功能;加以患者年齡較大,腎臟出現(xiàn)形態(tài)、功能老化,接受對比劑刺激后,可降低腎代償能力,加重腎功能損傷。NGAL是一種小分子量分泌性蛋白,是急性腎損傷的生物學(xué)標(biāo)志之一。KIM-1是一種跨膜糖蛋白,主要存在于腎臟近曲小管上皮細(xì)胞,當(dāng)腎臟近曲小管上皮細(xì)胞損傷時,其水平可顯著升高,能夠反映患者腎損傷程度[8]。RBP 能夠在血漿中于甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合,防止小分子RBP 從腎小球?yàn)V過,檢測其水平能夠有效反映患者腎小球狀態(tài)[9]。本研究顯示,術(shù)后24h,觀察組NGAL、KIM-1、RBP水平升高幅度遠(yuǎn)小于對照組。提示無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能夠有效減輕行PCI老年冠心病患者的腎臟功能損傷。目前,無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理保護(hù)腎臟的機(jī)制尚未明確,其可能的作用機(jī)制:能夠激活腫瘤壞死因子-α/核因子激活的B細(xì)胞的κ-輕鏈增強(qiáng),促進(jìn)腎酶分泌,進(jìn)而發(fā)揮腎酶的抗氧化損傷、抗炎性損傷作用,從而保護(hù)患者腎臟功能[8]。

本研究還顯示,觀察組心絞痛再發(fā)生率低于對照組,兩組心肌梗死再發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義。提示無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能夠減少行PCI的老年冠心病患者不良心血管事件復(fù)發(fā)。分析其原因?yàn)?無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能夠保護(hù)患者心肌功能,提高心臟功能,增強(qiáng)心臟血液供給,從而預(yù)防不良心血管事件的復(fù)發(fā)。而心肌梗死再發(fā)生率無顯著差異的原因可能與本研究樣本較少以及觀察時間較短有關(guān)。

綜上所述,行PCI的老年冠心病患者應(yīng)用無創(chuàng)肢體遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能夠有效減輕心肌損傷及腎臟功能損傷,降低心絞痛、心肌梗死再發(fā)生率,具備較高的臨床推廣應(yīng)用價值。