馮穎 王沖 程兆俊 周文靜

男性不育癥是指育齡夫婦有規(guī)律的性生活，同居1 年以上未采取任何避孕措施，由男方因素導致女方未能自然受孕[1]。隨著男性不育癥的患病率逐年增高，越來越多的不孕不育或低生育力夫婦試圖通過輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）獲得妊娠[2]。精液質(zhì)量的好壞直接影響ART 的臨床妊娠結(jié)局，而精子活力是評價精液優(yōu)劣的主要指標之一。臨床上，用于評估精子活力的精液參數(shù)較多，如前向運動精子百分率、總活力（前向運動精子百分率+非前向運動精子百分率）、前向運動精子總數(shù)（精子總數(shù)×前向運動精子百分率）等[3]。已有文獻報道，精子活力受男性年齡和禁欲天數(shù)的影響[4-5]，只有前向運動精子才可能具有正常的生存能力和受精能力。因此，在ART治療中，獲得最多數(shù)量前向運動精子尤為重要。目前，精液采集統(tǒng)一建議禁欲2～7 d[3]，沒有根據(jù)不同年齡段進行細化，無法建議最佳禁欲時間。本研究通過多因素方差分析探討男性禁欲天數(shù)、年齡對精子活力，特別是前向運動精子總數(shù)的交互影響，為不同年齡段男性禁欲天數(shù)差異化建議提供理論依據(jù)，為精準個性化ART 方案提供實驗室參考，以期提高不孕不育患者的妊娠結(jié)局，更好地為ART 治療服務。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年1 月至2022 年10 月在杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院生殖醫(yī)學中心就診的成年男性8 546 例，排除無精子癥后共8 418 例。納入標準：進行精液常規(guī)檢查的18～65 周歲男性；精液標本采集完整。排除標準：無精子癥患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：2022-醫(yī)論審K 第（12）號-02]。

1.2 方法 按婚育年齡，參考Lu 等[6]研究以5 周歲為一階段將8 418 例成年男性分為5 組：≤25 周歲、26～30周歲、31～35 周歲、36～40 周歲和＞40 周歲；根據(jù)WHO建議禁欲2～7 d，將禁欲天數(shù)細分為7組：≤2 d、3 d、4 d、5 d、6 d、7 d、＞7 d。采用手淫法取精，將精液留于無菌的廣口容器中送檢，置于37 ℃溫箱中液化后檢測。采用人工計數(shù)方法進行精液常規(guī)分析，記錄量（mL）、濃度（106/mL）、總數(shù)（106/一次射精，量×濃度）、前向運動精子百分率（%）、總活力（%）、前向運動精子總數(shù)（106/一次射精，總數(shù)×前向運動精子百分率）。精液常規(guī)分析以《世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊（第5 版）》為診斷標準。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示。多因素方差分析時，Levene檢驗顯示各組內(nèi)因變量方差不等，但由于多元多因素方差分析對于偏離正態(tài)分布有一定的抗性，因此直接進行檢驗。采用一般線性模型，將禁欲天數(shù)、年齡設為自變量，將量、濃度、總數(shù)、前向運動精子百分率、總活力、前向運動精子總數(shù)設為因變量，采用Bonferroni法校正。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況分析 8 418 例患者年齡18～62（31.32±4.78）周歲，禁欲天數(shù)4（3，5）d。精液量3.4（2.5，4.5）mL，濃度44（26，68）×106/mL，總數(shù)147（81，234）×106/一次射精，前向運動精子百分率42%（29%，53%），總活力49%（37%，59%），前向運動精子總數(shù)58.91（25.52，106.90）×106/一次射精。

2.2 影響精液參數(shù)的主效應及交互效應分析 多因素方差分析顯示禁欲天數(shù)對精液量、濃度、總數(shù)、前向運動精子總數(shù)的影響差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；年齡對精液量、濃度、總數(shù)、前向運動精子百分率、總活力、前向運動精子總數(shù)的影響差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）；禁欲天數(shù)和年齡的交互作用對精液量和前向運動精子總數(shù)的影響差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），表明前向運動精子總數(shù)受禁欲天數(shù)和年齡的交互影響，見表1。前向運動精子總數(shù)可以用來衡量1 份精液中的有效精子。均值分布圖直觀表明了不同年齡段男性精子的總數(shù)、前向運動精子百分率和前向運動精子總數(shù)值隨禁欲天數(shù)不同而改變（圖1）。根據(jù)均值分布圖可以直觀發(fā)現(xiàn)：隨著禁欲天數(shù)的增加，男性精子總數(shù)和前向運動精子總數(shù)增高；禁欲天數(shù)＞7 d 后，各年齡段前向運動精子百分率均急劇下降。隨著年齡的增長，男性前向運動精子總數(shù)明顯下降，年齡＞40 周歲男性的前向運動精子總數(shù)較25～40 周歲低，且該組男性的前向運動精子總數(shù)隨禁欲天數(shù)增加的提升量沒有低齡組高。

表1 禁欲天數(shù)和年齡對精液參數(shù)的單獨及交互影響

2.3 精液常規(guī)參數(shù)的單獨效應分析 表1 結(jié)果提示，禁欲天數(shù)和年齡的交互作用對前向運動精子總數(shù)的影響有統(tǒng)計學意義（F=1.590，P＜0.05，偏η2=0.005）。因此，本研究后續(xù)著重分析前向運動精子總數(shù)的單獨效應，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同禁欲天數(shù)對≤25 周歲（F=3.138，P＜0.05，偏η2=0.002）、26～30 周歲（F=33.341，P＜0.01，偏η2=0.023）、31～35 周歲（F=15.342，P＜0.01，偏η2=0.011）、36～40 周歲（F=13.104，P＜0.01，偏η2=0.009）男性前向運動精子總數(shù)均有影響。因此，在不同年齡組中對不同禁欲天數(shù)的前向運動精子總數(shù)進行成對比較。

成對比較發(fā)現(xiàn)在≤25 周歲組中，禁欲7 d 和≤2 d 前向運動精子總數(shù)差值為45.80（95%CI：5.04～86.57，P＜0.05）；在26～30 周歲組中，禁欲5 d 及以上的組間前向運動精子總數(shù)差值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），且均高于≤2、3、4 d 組（均P＜0.01）；在31～35 周歲組中，禁欲4 d 及以上的組間前向運動精子總數(shù)差值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），且均高于2、3 d 組（均P＜0.01）；在36～40 周歲組中，禁欲5 d 及以上的組間前向運動精子總數(shù)差值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），且均高于2、3 d 組（均P＜0.01），見表2。總的來說，年齡≤25 周歲男性，禁欲7 d前向運動精子總數(shù)達到高值；年齡26～40 周歲男性，禁欲5 d 以上，前向運動精子總數(shù)均在高值。

表2 前向運動精子總數(shù)成對比較結(jié)果

3 討論

近半世紀以來，世界范圍內(nèi)男性精子質(zhì)量及數(shù)量均呈下降趨勢[7-8]，男性生育力和精液質(zhì)量的下降，已被國內(nèi)外學者關注[9-10]。隨著社會的快速發(fā)展，人們生活方式的改變和生育觀念的轉(zhuǎn)變，晚婚晚育、不孕不育、出生缺陷等問題可能面臨著越來越嚴峻的形勢，人們對ART 的期望值越來越高，生殖領域從業(yè)人員面臨著各種新技術挑戰(zhàn)。ART 成功與否與女方促排卵獲得的卵子質(zhì)量、男方的精子質(zhì)量等有著極為密切的聯(lián)系[11-13]，提供精準個性化ART 方案迫在眉睫。研究認為精子活力與妊娠率相關[14]，本研究通過對8 418 例男性精液進行常規(guī)分析，研究成年男性禁欲天數(shù)和年齡對精子活力，特別是前向運動精子總數(shù)的交互影響，獲得不同年齡段的最佳禁欲天數(shù)組合。

本研究通過多因素方差分析探討禁欲天數(shù)、年齡對精液常規(guī)參數(shù)的具體影響，發(fā)現(xiàn)禁欲天數(shù)和年齡的交互作用對精液量和前向運動精子總數(shù)的影響有統(tǒng)計學意義。 而前向運動精子總數(shù)較其他精液參數(shù)更具生物學意義，本研究后續(xù)著重分析前向運動精子總數(shù)的單獨效應，結(jié)果表明，25～40 周歲男性前向運動精子總數(shù)存在顯著性影響，又將以上4 個年齡組中不同禁欲天數(shù)的前向運動精子總數(shù)進行成對比較。結(jié)果得出，年齡≤25 周歲男性，禁欲7 d 前向運動精子總數(shù)達到最高值；年齡26～40 周歲男性，禁欲5～7 d，前向運動精子總數(shù)均在高值。年齡＞40 周歲男性，前向運動精子總數(shù)較其他年齡組低，禁欲3～7 d 以內(nèi)，前向運動精子總數(shù)相對較高，但無統(tǒng)計學差異。可能與本研究中不孕不育患者占比較大，所對應精子參數(shù)值較正常人群低有關，但總體趨勢一致[15]。根據(jù)均值分布圖，可直觀發(fā)現(xiàn)隨著禁欲天數(shù)的增加，男性精子總數(shù)增高，前向運動精子百分率平穩(wěn)下降，但前向運動精子總數(shù)增高，與目前大多數(shù)的研究結(jié)果一致[16-17]。但也有少數(shù)研究認為，不同禁欲天數(shù)對精子活力不產(chǎn)生影響[18]，可能與人群的組成比和年齡結(jié)構有關。

ART 治療時，前向運動精子總數(shù)對受孕起著至關重要的作用。精子的濃度和活力，特別是前向運動精子總數(shù)與精子的受精能力呈正相關[19]。有研究表明，男性年齡增加、禁欲天數(shù)過長都有可能導致DNA 損傷增高，影響胚胎發(fā)育[20]。為了獲得數(shù)量最多的優(yōu)質(zhì)前向運動精子，結(jié)合精液采集統(tǒng)一建議禁欲2～7 d 和本研究結(jié)果，ART 治療中最優(yōu)建議禁欲天數(shù)為：≤25 周歲男性禁欲7 d，26～40 周歲男性禁欲5～7 d，＞40 周歲男性禁欲3～7 d。