鄭維

【摘要】? 目的? ? 探討負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）在治療骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷中的臨床療效。方法? ? 從2019年10月—2020年10月咸寧市第一人民醫(yī)院收治的骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷患者中抽出60例作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法差異性分組，30例患者予以傳統(tǒng)換藥，納入對(duì)照組，30例患者予以VSD進(jìn)行治療，作為觀察組，比較2組患者治療效果。結(jié)果? ? 觀察組治療有效率為90.00%，高于對(duì)照組的66.67%（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，低于對(duì)照組的40.00%（P<0.05）；觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分及換藥次數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 采取VSD治療骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷，既能有效提高患者治療有效率，又能減少其換藥次數(shù)，降低機(jī)體痛感，加快患者創(chuàng)面愈合進(jìn)度，且并發(fā)癥較少，預(yù)后效果顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】? 負(fù)壓封閉引流技術(shù)； 骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷； 臨床療效

中圖分類號(hào)：R4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）25-0065-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.021

骨創(chuàng)傷是一種骨科臨床常見病，車禍、高空墜落、工傷等意外事件，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性骨折的主要危險(xiǎn)因素，且大部分患者發(fā)病時(shí)可見較大損傷面積和損傷深度，大多創(chuàng)面可見軟組織損傷、神經(jīng)血管破損等情況[1-2]。臨床表示，創(chuàng)面長(zhǎng)期暴露會(huì)提高患者創(chuàng)傷感染風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)予以患者有效治療加快其創(chuàng)面愈合，則會(huì)出現(xiàn)一系列炎癥反應(yīng)，既增加患者創(chuàng)面疼痛，又會(huì)影響其康復(fù)進(jìn)度，增加治療負(fù)擔(dān)。歷年來，臨床針對(duì)骨創(chuàng)傷軟組織損傷患者實(shí)施復(fù)合骨折端、修復(fù)神經(jīng)、血管與肌腱組織等對(duì)癥治療，對(duì)于創(chuàng)面處理大多為常規(guī)局部清創(chuàng)后進(jìn)行換藥，并利用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面來隔離環(huán)境中的其他感染病菌，雖有一定療效，但換藥時(shí)患者自述疼痛感明顯，且一般軟組織損傷情況復(fù)雜，處理傷口難度較大，治療不合理還可能導(dǎo)致患者需要截肢來控制機(jī)體壞死情況，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]，由此可見，傳統(tǒng)換藥整體療效仍有待提高。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）作為臨床外科常用術(shù)式，對(duì)各種急性軟組織損傷和感染創(chuàng)面均能起到較好療效。臨床建議針對(duì)骨創(chuàng)傷軟組織損傷患者治療可配合該術(shù)式進(jìn)行干預(yù)，既能有效修復(fù)其損傷創(chuàng)面，又能彌補(bǔ)常規(guī)換藥頻繁操作引起的弊端，減少患者機(jī)體疼痛和操作次數(shù)，具有顯著應(yīng)用價(jià)值[4]?；诖耍敬窝芯繌氖罩蔚墓莿?chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷患者中抽選60例作為觀察對(duì)象，分析VSD對(duì)創(chuàng)面修復(fù)的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 本研究項(xiàng)目已經(jīng)咸寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)審批，采用抽簽?zāi)Ｊ綇?019年10月—2020年10月咸寧市第一人民醫(yī)院收治的骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷患者中抽出60例作為觀察對(duì)象，患者均表示對(duì)研究知情且同意。根據(jù)治療方法差異性進(jìn)行分組，每組30例。觀察組中男性18例，女性12例；年齡22～50歲，平均年齡（36.44±6.32）歲；創(chuàng)傷肢體部位，上肢10例，下肢12例，軀干8例。對(duì)照組中男性17例，女性13例；年齡21～52歲，平均年齡（35.98±7.13）歲；創(chuàng)傷肢體部位，上肢12例，下肢9例，軀干9例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：本次研究所選患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查后，肢體呈現(xiàn)外放性骨折合并創(chuàng)面軟組織損傷，且創(chuàng)面無法自行愈合或?qū)嵤┛p合術(shù)，感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估較高；經(jīng)其他檢查未合并有心臟出血、顱內(nèi)損傷等致命性創(chuàng)傷以及凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并不可控糖尿病、全身性感染、膿毒癥、惡性腫瘤、血管閉塞性疾病、意識(shí)不清、敗血癥等病癥患者。

1.3? ? 方法? ? 對(duì)照組采取傳統(tǒng)局部換藥方法，具體方法如下。（1）加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測(cè)，了解既往病史并完成體格檢查。（2）采用0.9%氯化鈉溶液處理患者傷口和清除創(chuàng)面中壞死組織，留取分泌物完成細(xì)菌培養(yǎng)工作，并對(duì)創(chuàng)面用碘伏反復(fù)進(jìn)行3次沖洗或擦拭，做好消毒工作。（3）鋪設(shè)無菌巾，局部麻醉后將患者創(chuàng)面徹底清除干凈，止血后實(shí)施Ⅰ期手術(shù)。（4）修復(fù)或重建患者創(chuàng)傷部位的血管、神經(jīng)和肌腱組織，取紗布置入抗生素溶液中浸濕，將紗布覆蓋在創(chuàng)面上，注意鄰近肌瓣，將裸露的骨質(zhì)盡量覆蓋，避免暴露，取干燥紗布做好加壓包扎?；颊咝杳咳者M(jìn)行敷料更換，換藥時(shí)可配合多側(cè)孔引流管沖洗創(chuàng)面及完成引流，直至行Ⅱ期手術(shù)完全閉合創(chuàng)面。

觀察組采取VSD進(jìn)行治療，具體步驟如下。（1）前期處理工作和Ⅰ期手術(shù)工作參照對(duì)照組，包括傷口清洗、分泌物培養(yǎng)、消毒鋪巾、麻醉及手術(shù)安排等。（2）用75%醫(yī)用酒精再次消毒創(chuàng)面，剪裁出超出患者創(chuàng)面5 cm的VSD敷料，覆蓋創(chuàng)面后用針線固定，并應(yīng)用半透明膜對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)密纏繞，確保敷料和皮膚之間緊密貼實(shí)，不留其他空腔。（3）連接2根引流管，1根連接負(fù)壓器，進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，1根置入抗生素和0.9%氯化鈉溶液調(diào)配的混合液體中，保持2次/d頻率來灌洗創(chuàng)面。（4）引流期間注意觀察患者體征指標(biāo)變化，包括體溫、脈搏和血壓，同時(shí)根據(jù)引流液流量、顏色來決定敷料更換頻率，若發(fā)現(xiàn)引流液較為渾濁，需每3 d更換1次，若引流液可見清亮，則5 d更換1次敷料，直到可行Ⅱ期手術(shù)完全閉合創(chuàng)面為止。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組患者治療有效率、治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）治療有效率。根據(jù)患者臨床癥狀、傷口愈合情況進(jìn)行療效評(píng)定。顯效，患者治療后，骨折端和創(chuàng)面均能有效恢復(fù)健康生理狀態(tài)，且創(chuàng)面未見分泌物，可見新生肉芽組織完全覆蓋，未出現(xiàn)感染或紅腫問題；有效，患者臨床癥狀和創(chuàng)面面積均可見顯著改善及縮減，皮膚存活狀態(tài)良好，分泌物有所減少，可見肉芽組織覆蓋創(chuàng)面，但需繼續(xù)進(jìn)行敷料更換，安排植皮手術(shù)后可見傷口愈合；無效，上述情況均未出現(xiàn)，患者臨床癥狀、體征和傷口未見良性變化。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）治療情況。記錄2組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、換藥次數(shù)與疼痛情況，疼痛采取視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，分值0～10分，0分表示無痛，10分表示痛感劇烈，分值越低表明患者自覺痛感程度越輕。（3）并發(fā)癥發(fā)生率。記錄患者感染、骨髓炎、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，2組間比較采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者臨床療效比較? ? 觀察組治療總有效率較對(duì)照組高（90.00%>66.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較? ? 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低（16.67%<40.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者治療情況比較? ? 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，疼痛評(píng)分及換藥次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

從生理角度來看，肉芽組織長(zhǎng)入覆蓋創(chuàng)面深層結(jié)構(gòu)是軟組織缺損的自然修復(fù)方式，肉芽組織使得創(chuàng)面軟組織具有通過成纖維細(xì)胞增生實(shí)現(xiàn)自然修復(fù)的能力。創(chuàng)面軟組織往往存在炎癥和污染，所以骨折時(shí)不能僅靠肉芽組織來修復(fù)軟組織缺損，特別是開放性骨折應(yīng)盡快通過手術(shù)覆蓋創(chuàng)面。骨創(chuàng)傷所致創(chuàng)面軟組織損傷是臨床常見慢性損傷疾病，究其原因，骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織通常存在損傷面積大、部位深且骨質(zhì)外露等特點(diǎn)，大幅度提高了創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)，且合并組織創(chuàng)傷后產(chǎn)生的無菌性炎癥反應(yīng)及微循環(huán)障礙等問題，均會(huì)促使患處局部腫脹，患者自述疼痛感明顯，有甚者會(huì)因?yàn)橥锤袕?qiáng)烈而極大影響生活質(zhì)量[5]。此外，有報(bào)道指出，若不能有效處理骨創(chuàng)傷患者創(chuàng)面軟組織損傷問題，隨著創(chuàng)面炎癥反應(yīng)持續(xù)刺激及病菌侵襲等，患者其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高，嚴(yán)重者還將面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)。因此，如何在兼顧治療存在病情危急、合并傷多、出血量大等特征的骨創(chuàng)傷病情前提下，精準(zhǔn)處理及修復(fù)患者創(chuàng)面組織，是臨床骨外科亟待解決的醫(yī)學(xué)問題之一[6]。歷年來，臨床針對(duì)骨創(chuàng)傷組織損傷患者多采取常規(guī)換藥處理，即清創(chuàng)后在創(chuàng)面上覆蓋含有抗生素的紗布，做好包扎。但此類方式對(duì)于大面積損傷的患者而言，修復(fù)前需精準(zhǔn)判斷組織損傷邊界，避免清創(chuàng)工作落實(shí)不到位而延緩傷口愈合進(jìn)度，且游離皮瓣修復(fù)方式會(huì)加劇創(chuàng)面環(huán)境污染程度，提高感染概率，導(dǎo)致軟組織壞死。一般清創(chuàng)后所用的紗布包扎方法耗時(shí)較長(zhǎng)，需頻繁換藥來強(qiáng)化患者創(chuàng)面抗感染作用，此類弊端會(huì)增加患者機(jī)體痛苦和醫(yī)務(wù)人員工作量，適用性不高[7]。

VSD作為臨床外科手術(shù)常用術(shù)式，是基于傳統(tǒng)負(fù)壓引流前提下一種優(yōu)化的引流方法，是處理淺表創(chuàng)面和深部引流的有效手段?，F(xiàn)階段，臨床提出將此類技術(shù)用于骨創(chuàng)傷組織損傷修復(fù)治療中，將引流管置入患者創(chuàng)面位置，避開器械與創(chuàng)面組織直接接觸，并選擇生物半透性薄膜封閉創(chuàng)面，隔開外界與患者創(chuàng)面的碰觸，徹底去除腔隙或創(chuàng)面壞死組織與分泌物。VSD是治療骨髓炎等內(nèi)部疾病的有效手段，且VSD所形成的密閉引流系統(tǒng)也為創(chuàng)面恢復(fù)創(chuàng)造了良好條件，因此在臨床得到廣泛應(yīng)用[8]。基于此，本次研究針對(duì)骨創(chuàng)傷患者軟組織損傷情況主張應(yīng)用VSD進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組治療有效率、并發(fā)癥發(fā)生率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、換藥次數(shù)與疼痛評(píng)分等指標(biāo)，均優(yōu)于對(duì)照組對(duì)應(yīng)值（P<0.05）。高飚等[9]分析VSD治療效果，觀察組治療有效率為95.56%，較對(duì)照組的80.00%高（P<0.05）；觀察組疼痛評(píng)分（1.20±0.18）分，較對(duì)照組的（3.22±0.48）分低，植皮愈合、抗菌藥物使用、住院所用時(shí)間及換藥次數(shù)均短或少于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，較對(duì)照組17.78%低（P<0.05），與本次研究結(jié)果存在較高相似度，證實(shí)此類方法具有較高可行性。VSD相對(duì)于傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥方法具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)。（1）全方位引流能及時(shí)處理干凈患者壞死組織和排出創(chuàng)面滲出液體，且負(fù)壓引流操作的可控性能有效增加血流量，刺激創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)速率，加快創(chuàng)面愈合[10]。（2）VSD形成的封閉體系，能讓患者骨創(chuàng)傷創(chuàng)面完全接觸不到外界，外界病菌也無法侵襲到內(nèi)部，某種程度上也是模擬人工皮膚來保護(hù)其內(nèi)部組織，顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)傷口愈合。（3）VSD徹底清除了創(chuàng)面腔壁孔隙，防止形成死腔而轉(zhuǎn)變?yōu)槟撃[等并發(fā)癥，降低不良事件發(fā)生率，且用于淺表創(chuàng)面修復(fù)中，可以縮小創(chuàng)面面積，縮減患者需植皮范圍。（4）VSD的持續(xù)負(fù)壓引流主動(dòng)性更強(qiáng)，較被動(dòng)引流方式能顯著提高患者創(chuàng)面引流效果，且不會(huì)有任何腔隙留空。與此同時(shí)，持續(xù)負(fù)壓引流所形成的壓力大致符合患者基礎(chǔ)生理?xiàng)l件，能有效推動(dòng)氣血運(yùn)行，并避免阻滯創(chuàng)面血供而造成其他不良影響。（5）VSD敷料具有質(zhì)地柔軟、彈性高、抗張力強(qiáng)等特點(diǎn)，且生物相容性高，通常情況下可以透水，可塑性高，患者無需頻繁更換敷料，在減少藥物更換次數(shù)的同時(shí)弱化操作對(duì)患者創(chuàng)面組織造成的2次損傷，減輕患者機(jī)體痛感，增加患者換藥配合度[11]。

與此同時(shí)，臨床有報(bào)道指出，VSD也存在一定弊端，若創(chuàng)面感染患者合并骨外露現(xiàn)象，此類操作只能發(fā)揮輔助作用來控制其創(chuàng)面感染，患者肉芽生長(zhǎng)后還需采取其他方式來覆蓋創(chuàng)面?；颊吖莿?chuàng)傷位置多見于四肢，所以嚴(yán)密封閉創(chuàng)面的執(zhí)行難度較高，需配合吸引器產(chǎn)生持續(xù)負(fù)壓來解決代償封閉不嚴(yán)密的弊端[12]。但整體來說，VSD用于骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷治療中仍有較高應(yīng)用價(jià)值，醫(yī)護(hù)人員注意加強(qiáng)患者傷口創(chuàng)面感染的預(yù)防措施，并在反復(fù)確認(rèn)是否完全清創(chuàng)后再覆蓋VSD材料至創(chuàng)面上（覆蓋時(shí)需超出創(chuàng)面范圍5 cm左右），才能確保VSD治療效果得到充分發(fā)揮。

綜上所述，采取VSD治療骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織損傷，既能有效提高患者治療效率，又能減少患者換藥次數(shù)，降低機(jī)體痛感，加快患者創(chuàng)面愈合進(jìn)度，且并發(fā)癥較少，預(yù)后效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2023-06-16）