張 薈 楊 眉 倪高翔 林振孟
福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,福建福州 350014
手術(shù)是治愈胃癌最有效方法,然而,胃血供豐富、手術(shù)創(chuàng)傷大、消化道重建破壞正常解剖、輔助治療引起毒副作用,導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體重下降,甚至惡病質(zhì)[1]。惡病質(zhì)是指復(fù)雜的代謝紊亂引起體重減輕、骨骼肌質(zhì)量持續(xù)下降、萎縮的多因素綜合征,無法通過常規(guī)的營養(yǎng)支持完全逆轉(zhuǎn),最終可能導(dǎo)致進(jìn)行性功能損害。惡病質(zhì)常伴有多種臨床表現(xiàn),如食欲不振、厭食、疲勞、耐力下降、平衡力不佳、貧血、水腫和低白蛋白血癥,使抵抗力減弱、對治療依從性降低,甚至對遠(yuǎn)期預(yù)后造成不良影響[2]。本研究探討胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的高危因素,分析其對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。
選取2015 年1 月至2017 年8 月福建省腫瘤醫(yī)院(我院)手術(shù)治療的489 例胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①病理診斷為胃癌;②根治性切除術(shù);③配合良好,定期復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①癌癥合并癥(如出血、梗阻等)行急診手術(shù);②多臟器聯(lián)合切除術(shù);③嚴(yán)重肝、心、腎等基礎(chǔ)疾病。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批,所有研究者對研究知情并同意參與。
發(fā)放一般資料調(diào)查表,內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病、高血壓、腫瘤大小等臨床病理資料。
符合以下的一項或多項即可診斷惡病質(zhì):①6 個月內(nèi)非自愿體重降低>5%;②體重指數(shù)<20 kg/m2的患者,體重降低>2%,③肌少癥伴有體重降低>2%[3]。由于術(shù)后7~12 個月是惡病質(zhì)的高發(fā)時段,因此選取該時間段進(jìn)行評估。
采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)與抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評估焦慮和抑郁狀態(tài)。SAS 總分≥50 分為焦慮狀態(tài);SDS 總分≥53 分為抑郁狀態(tài)[4]。
采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料用[M(P25,P75)] 表示,采用秩和檢驗;計數(shù)資料用[n(%)] 表示,采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析篩選獨立危險因素,采用Kaplan-Meier、Logrank法比較生存差異。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的發(fā)生率為29.0%(142/489)。單因素分析結(jié)果顯示,年齡、手術(shù)切除范圍、術(shù)后并發(fā)癥、抑郁狀態(tài)以及術(shù)后輔助化療與惡病質(zhì)有關(guān)(P< 0.05),見表1。
表1 胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的單因素分析
單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)的變量納入logistic 回歸,結(jié)果顯示,年齡[OR=1.775(95%CI:1.181~2.668)]、全胃切除[OR=1.700(95%CI:1.112~2.601)]、術(shù)后并發(fā)癥[OR=1.967(95%CI:1.176~3.290)]、術(shù)后輔助化療[OR=1.777(95%CI:1.065~2.964)]以及抑郁狀態(tài)[OR=1.699(95%CI:1.097~2.630)]是惡病質(zhì)的獨立危險因素(P< 0.05)。
術(shù)后惡病質(zhì)患者術(shù)后五年生存率為43.9%,低于非惡病質(zhì)患者的65.9%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.699,P=0.001),見圖1。
圖1 胃癌術(shù)后惡病質(zhì)對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響
世界衛(wèi)生組織已將惡病質(zhì)納入國際疾病分類。超過50%的癌癥患者面臨體重過度減輕,約1/3 的癌癥病死是由惡病質(zhì)直接引起[5]。本研究中,胃癌術(shù)后惡病質(zhì)的發(fā)生率為29.0%。有研究將1030 例老年癌癥患者進(jìn)行研究,有51.8%出現(xiàn)惡病質(zhì),其中上消化道是最高發(fā)腫瘤,增加患者的病死風(fēng)險[6]。Vagnildhaug 等[7]橫斷面調(diào)查386 例癌癥住院患者,27.9%發(fā)生惡病質(zhì),胃腸道腫瘤的患病率最高。Shibata 等[8]選取150 例接受一線化療的結(jié)直腸癌患者納入研究,約50%患者在化療開始后的24 周內(nèi)出現(xiàn)惡病質(zhì)。
本研究中,高齡是惡病質(zhì)的重要影響因素。隨著年齡增長,機(jī)體的身體素質(zhì)和生理功能逐漸下降,術(shù)后恢復(fù)慢。同時,老年人常合并多種慢性疾病,處于高消耗、低攝取的狀態(tài),容易發(fā)生惡病質(zhì)[9]。本研究中,全胃切除是惡病質(zhì)的獨立危險因素。全胃切除范圍更廣、創(chuàng)傷更大,術(shù)后并發(fā)癥(吻合口漏、肺炎等)更多,術(shù)后恢復(fù)慢。同時,全胃切除后對食物的收納功能降低,對部分維生素以及鐵質(zhì)吸收障礙,使水電解質(zhì)紊亂[10]。本研究中,術(shù)后并發(fā)癥增加惡病質(zhì)的發(fā)生風(fēng)險。并發(fā)癥引起全身炎癥反應(yīng),炎性細(xì)胞因子和生長因子的大量釋放促使全身組織處于過度消耗、蛋白質(zhì)分解和損耗,機(jī)體虛弱[11]。本研究中,術(shù)后化療增加惡病質(zhì)的發(fā)生率。術(shù)后化療引起食欲不振、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、口腔黏膜損傷、味覺改變,從而使熱量攝入減少,肌肉質(zhì)量和力量降低[12]。本研究中,抑郁狀態(tài)是惡病質(zhì)的獨立危險因素。抑郁表現(xiàn)為顯著而持久的情緒低落、疲乏無力、興趣減退、精力缺乏、思維遲緩,軀體上出現(xiàn)睡眠障礙、食欲下降、體重減輕[13]。
本研究中,術(shù)后惡病質(zhì)患者術(shù)后五年生存率低于非惡病質(zhì)患者。Rich 等[14]發(fā)現(xiàn)惡病質(zhì)是腫瘤早期復(fù)發(fā)和不良預(yù)后的獨立預(yù)測因素。原因考慮為惡病質(zhì)嚴(yán)重破壞中性粒細(xì)胞趨化和吞噬功能、巨噬細(xì)胞功能異常、T 細(xì)胞活性下降以及補(bǔ)體結(jié)合和調(diào)理能力喪失,從而使腫瘤逃逸、生長分裂加快。同時,惡病質(zhì)后能源缺乏擾亂組織和器官的正常功能,降低機(jī)體的修復(fù)功能[15]。
總之,胃癌術(shù)后惡病質(zhì)發(fā)生率高,且對遠(yuǎn)期預(yù)后造成不利影響,臨床工作中需要早期識別高?;颊卟嵤┓e極的營養(yǎng)支持管理。