唐 強 阮 標 李書聆 高競逾 蔣中莉 梁紹偉

(1 重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,重慶市 401520;2 昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科,云南省昆明市 650032)

膽脂瘤型中耳炎(cholesteatoma otitis media,COM)又稱中耳膽脂瘤,屬于慢性化膿性中耳炎的一種類型,主要是由于鱗狀上皮組織在中耳、乳突內生長、積聚,破壞聽覺系統(tǒng)結構,從而導致聽力受損[1]。COM患者的主要臨床表現(xiàn)為鼓室穿孔、耳內流膿等,隨著病情進展患者可出現(xiàn)前庭病變、眩暈、面神經(jīng)病變、面癱等嚴重并發(fā)癥。臨床上治療COM以手術為主,其中開放式乳突根治術是主要的手術方式。該術式主要通過徹底清理鼓室和乳突腔,改善引流,達到干耳的目的。但有研究顯示,開放式乳突根治術后干耳不徹底的患者,其術腔內容易出現(xiàn)肉芽增生[2]。術腔肉芽增生可堵塞外耳道口,影響術腔引流,導致疾病復發(fā)。因此,開放式乳突根治術后須按時進行術腔換藥,及時清理肉芽等組織,使患者盡早恢復干耳。重組人表皮生長因子(recombinant human epidermal growth factor,rh-EGF)是一種多功能細胞生長因子,通過與細胞膜上的rh-EGF受體結合來發(fā)揮作用。人體表皮細胞、內皮細胞等多種細胞的細胞膜上均存在rh-EGF受體,該受體在表皮細胞中的表達水平最高。rh-EGF與細胞膜上的受體結合后可以促使細胞內發(fā)生一系列復雜的生化級聯(lián)反應,最終促進細胞生長、加速細胞新陳代謝。臨床研究顯示,rh-EGF用于修復燒傷、潰瘍創(chuàng)面可獲得良好的效果[3]。還有學者發(fā)現(xiàn),rh-EGF可促進外傷性鼓膜穿孔、慢性鼓膜穿孔及糜爛鼻中隔黏膜的愈合[4]。同時,rh-EGF可縮短鼻內腔手術后術腔上皮化所需時間[5]。但rh-EGF應用于開放式乳突根治術后術腔的效果如何,目前鮮見報告。本研究觀察rh-EGF對COM患者開放式乳突根治術后術腔上皮化的影響,并探討開放式乳突根治術后復發(fā)的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院收治的322例COM患者(322只耳)為研究對象。納入標準:(1)符合《中醫(yī)耳鼻喉科學》[6]中COM的診斷標準,且經(jīng)影像學、耳內鏡及聽力檢查確診;(2)單側發(fā)病;(3)初次手術治療。排除標準:(1)先天性聽力障礙;(2)合并心、肺等重要臟器功能不全;(3)合并凝血功能障礙;(4)合并鼓膜穿孔、外耳道骨質損傷及其他耳內疾病;(5)不耐受麻醉。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=197)和對照組(n=125),兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已經(jīng)獲得重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法: 所有患者均采用開放式乳突根治術進行治療。全身麻醉后,于患耳后做2～3 cm切口,掀起耳廓,切除上鼓室/外耳道后壁,清除膽脂瘤,并在耳內鏡下用刮匙將肉芽組織盡可能刮除干凈,保留正常聽小骨,以抗生素生理鹽水清洗術腔,打開耳道后壁的皮瓣,切除底部軟骨,常規(guī)引流,縫合切口。

1.2.2 術后處理:術后1.5～3.0周,在耳顯微鏡(Carl Zeiss AG,型號:s88)或鼻內鏡系統(tǒng)(STORZ公司,型號:H3-Z)下抽除患者(取頭偏健側體位)術腔引流紗條,用75%酒精棉球消毒耳廓,用過氧化氫或碘附消毒術腔后用生理鹽水沖洗術腔。在此基礎上,使用浸潤過rh-EGF凝膠(由中國醫(yī)學科學院基礎醫(yī)學研究所研制)的耳科小紗條貼附在觀察組患者術腔上,隨后用浸潤過氫化可的松氯霉素滴耳液的耳科小紗條加壓填塞,以抑制肉芽組織過度生長。直接使用浸潤過氫化可的松氯霉素滴耳液的耳科小紗條加壓填塞對照組患者術腔,以抑制肉芽組織過度生長。兩組均每隔3～4 d清理術腔滲出物1次,同時更換術腔填塞紗條。

1.3 觀察指標 (1)完全上皮化所需時間。用藥期間每3～4 d記錄兩組術腔創(chuàng)面的上皮化情況,并采用耳顯微鏡或鼻內鏡系統(tǒng)采集圖像,直至術腔完全上皮化,記錄術腔完全上皮化所需時間。完全上皮化的判斷標準[7]:術腔內無分泌物,上表皮光滑。(2)療效[8]。術后3個月復查,檢查術腔上皮生長情況,并進行療效評價。無效:術腔仍有肉芽,引流不暢;有效:術腔肉芽消失,引流改善;治愈:術腔肉芽消失,術腔上皮化且光滑,引流通暢。總有效率=(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況及COM復發(fā)情況。告知患者出院后1周、1個月、3個月、12個月、24個月回院復查,記錄術后并發(fā)癥(切口感染、筋膜壞死、外耳道狹窄)發(fā)生情況及術后COM復發(fā)情況。COM復發(fā)標準:耳道分泌物明顯堆積或流出,伴有不同程度的聽力損失;細菌培養(yǎng)和實驗室涂片檢查結果顯示分泌物有霉菌或細菌。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩樣本獨立t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;采用多因素COX比例風險回歸模型分析COM患者開放式乳突根治術后復發(fā)的影響因素,采用R 3.5.3軟件和rms應用程序包建立列線圖預測模型。采用pROC程序包繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價列線圖預測模型的區(qū)分度,采用Bootstrap自助抽樣法(B=1 000)進行內部驗證,分別采用riskRegression程序包、rmda程序包繪制校準曲線和決策曲線分析(decision curve analysis,DCA),以評估列線圖預測模型的準確度和有效性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術腔完全上皮化時間和療效的比較 術后1周,觀察組患者術腔上皮薄且光滑平整,黏膜下毛細血管紋理清晰,無明顯瘢痕,而對照組術腔上皮厚且不平整,有明顯瘢痕,見圖1。觀察組術腔完全上皮化所需時間為(61.42±4.29)d,對照組術腔完全上皮化所需時間為(90.51±6.30)d,觀察組術腔完全上皮化所需時間短于對照組(t=49.130,P<0.001)。觀察組患者總有效率為91.88%(181/197)、對照組為88.80%(111/125),觀察組總有效率高于對照組(χ2=7.125,P=0.028)。見表2。

圖1 兩組患者術后1周術腔上皮化情況

表2 兩組患者療效的比較(n)

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及COM復發(fā)情況的比較 觀察組有9例患者術后出現(xiàn)切口感染,58例患者術后出現(xiàn)筋膜壞死,3例患者術后出現(xiàn)外耳道狹窄,術后并發(fā)癥發(fā)生率為35.53%(70/197);對照組有13例患者術后出現(xiàn)切口感染,37例患者術后出現(xiàn)筋膜壞死,9例患者術后出現(xiàn)外耳道狹窄,術后并發(fā)癥發(fā)生率為47.20%(59/125)。對照組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組(χ2=4.335,P=0.037)。觀察組患者術后COM復發(fā)率為11.68%(23/197),對照組患者術后COM復發(fā)率為20.80%(26/125),對照組患者術后COM復發(fā)率高于觀察組(χ2=4.935,P=0.026)。根據(jù)隨訪期間的復發(fā)情況將322例患者分為復發(fā)組(49例)和未復發(fā)組(273例)。

2.3 復發(fā)組和未復發(fā)組患者一般資料的比較 復發(fā)組和未復發(fā)組有吸煙史、病變組織清除不徹底、外耳道狹窄、上鼓室外側開放不全、后鼓室病變、術腔引流不暢、乙狀竇暴露、硬腦膜暴露、術后未使用rh-EGF的患者比例比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 復發(fā)組和未復發(fā)組一般資料的比較

2.4 COM患者開放式乳突根治術后復發(fā)的影響因素分析結果 將2.3中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量,將術后復發(fā)情況作為因變量,進行多因素COX比例風險回歸分析。結果顯示,吸煙史、病變組織清除不徹底、上鼓室外側開放不全、后鼓室病變、術腔引流不暢、術后未使用rh-EGF是COM患者開放式乳突根治術后復發(fā)的影響因素(均P<0.05)。見表4及圖2。

圖2 多因素COX比例風險回歸分析森林圖

2.5 COM患者開放式乳突根治術后復發(fā)的列線圖預測模型 將COX比例風險回歸分析中的影響因素作為預測因子構建列線圖預測模型,見圖3。例如,某COM患者,有吸煙史為41分,術腔引流不暢為30分,上鼓室外側開放不全為27分,病變組織清除不徹底為24分,后鼓室病變?yōu)?4分,術后未使用rh-EGF為21分,總分167分,其術后復發(fā)概率為85.7%,提示該患者術后復發(fā)風險較高。見圖3。

圖3 COM患者開放式乳突根治術術后復發(fā)的列線圖預測模型

2.6 列線圖預測模型的驗證結果 ROC曲線顯示,列線圖預測模型的曲線下面積為0.895(95%CI:0.776,0.981),提示列線圖預測模型具有較好的區(qū)分度,見圖4A。校準曲線顯示,列線圖預測模型預測術后復發(fā)的概率與實際發(fā)生率間不存在明顯的偏差性(χ2=8.516,P=0.201),提示列線圖預測模型具有較好的準確度,見圖4B。以術后復發(fā)情況作為狀態(tài)變量,列線圖預測模型的預測概率作為檢驗變量,繪制DCA曲線,結果顯示,模型遠離極端曲線,凈獲益率高,說明有效性較好,見圖4C。

圖4 列線圖預測模型的驗證結果

為防止列線圖預測模型的過度擬合,使用Bootstrap自助抽樣法(B=1 000)對列線圖預測模型進行內部驗證,內部驗證后列線圖預測模型的曲線下面積值為0.882(95%CI:0.753,0.961),列線圖預測模型預測術后復發(fā)的概率與實際發(fā)生概率間的平均絕對誤差為0.013,提示列線圖預測模型具有較好的預測效果。

3 討 論

術腔肉芽增生是COM患者開放式乳突根治術后的常見問題之一。肉芽組織與術腔炎性滲出液潴留密切相關。有研究顯示,炎性滲出液在耳中停留時間越長,肉芽增生的風險就越大[9]。因此,對于行開放式乳突根治術的患者,須重視術后換藥,定期清理術腔,防止炎性滲出液積存,最大限度地降低肉芽增生的風險。有學者發(fā)現(xiàn),rh-EGF可加速乳突術腔上皮化,提高乳突根治術的療效[10]。本研究結果顯示,觀察組術腔完全上皮化所需時間短于對照組,總有效率高于對照組(均P<0.05),且與對照組相比,術后1周時觀察組術腔上皮薄且平整光滑,無明顯瘢痕。原因可能是開放式乳突根治術后術腔上皮化主要以上皮修復為主,而rh-EGF可抑制膠原合成,促進膠原降解,使創(chuàng)面迅速上皮化,角質上皮化又可以抑制成纖維細胞中膠原的合成,從而抑制瘢痕增生[11]。此外,本研究中觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),提示開放式乳突根治術后在常規(guī)處理基礎上加用rh-EGF,可有效降低COM患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。這可能是由于rh-EGF可以促進皮膚與黏膜創(chuàng)面組織修復過程中DNA、RNA的合成,將浸有rh-EGF的無菌紗條附于術腔上可以使殘余上皮沿著紗條表面生長,從而縮短創(chuàng)面愈合時間,抑制細菌大量繁殖,避免瘢痕形成及外耳道狹窄。

雖然大部分COM患者經(jīng)開放式乳突根治術治療后可獲得痊愈,但部分患者術后仍會復發(fā),患耳繼續(xù)流膿,影響患者身心健康。因此,探索COM患者開放式乳突根治術后復發(fā)的影響因素有重要意義。本研究中,納入的患者均采用開放式乳突根治術進行治療,術后復發(fā)率為15.22%(49/322)。有學者對171例行開放式乳突根治術的COM患者進行隨訪,發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率為45%[12];還有學者對45例行開放式乳突根治術的COM患者進行為期3年的隨訪,發(fā)現(xiàn)其復發(fā)率達24.2%[1]。上述研究報告的復發(fā)率均高于本研究的結果。原因可能是本研究隨訪時間較短,或者選取的研究對象存在差異。本研究進一步利用COX比例風險回歸模型分析COM患者術后復發(fā)的影響因素,結果顯示,吸煙史、病變組織清除不徹底、上鼓室外側開放不全、后鼓室病變、術腔引流不暢、術后未使用rh-EGF是COM患者開放式乳突根治術后復發(fā)的影響因素(均P<0.05),與以往研究結果[13]相似。有研究顯示,吸煙者乳突根治術后預后不良的概率是不吸煙者的6倍[14]。原因可能是香煙中的某些物質會損害中耳黏膜纖毛系統(tǒng),其中化學致敏物質與免疫抑制物質極易引起患耳復發(fā)。有學者對27例COM患者乳突根治術后再手術的原因進行分析,發(fā)現(xiàn)病變組織清除不徹底極易導致COM復發(fā)[15]。分析原因可能是術中因視野受限,較難清除竇腦膜角、聽小骨、乳突尖等部位的膽脂瘤,其中竇腦膜角、乳突尖、面神經(jīng)周圍炎性氣房易殘留病變組織,而鼓竇、乳突腔、上鼓室氣房較多,尤以氣化型乳突氣房最難以清除干凈。因此,手術時應徹底開放殘留氣房,清除炎性黏膜及肉芽,使乳突腔達到骨骼化。還有研究顯示,上鼓室外側開放不全是乳突根治術后復發(fā)的原因之一,這可能是由于上鼓室膽脂瘤殘留并包裹聽小骨殘留物,或與面神經(jīng)嵴粘連,使上、中鼓室通路狹窄,引流不暢,極易導致術后復發(fā)。后鼓室是耳科手術的重要區(qū)域,但其位置較隱蔽,病變不易清除,極易造成術腔內分泌物堆積,引起術腔感染或膽脂瘤復發(fā)[16]。此外,后鼓室與面神經(jīng)垂直段的距離只有約0.76 mm,所以在清理后鼓室病變時,為充分開放后鼓室,需要削除面神經(jīng)嵴和外耳道后方部分骨質,易造成面神經(jīng)損傷,導致患者預后不良[17]。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)術腔引流不暢也會增加術后COM復發(fā)風險。由于面神經(jīng)嵴過高會影響術腔引流,削低面神經(jīng)嵴是手術關鍵[18]。因此,較理想的面神經(jīng)嵴內端應稍高于砧骨窩及外半規(guī)管嵴,這樣可以保持足夠寬敞的術腔引流空間。

列線圖可直觀展示統(tǒng)計模型,精確量化發(fā)生風險[19]。已有研究報告,列線圖可以預測肝細胞癌患者腹腔鏡肝切除術后復發(fā)風險[20]、老年早期胃癌患者內鏡黏膜下剝離術后復發(fā)風險[21]、宮頸上皮內瘤變患者宮頸環(huán)形電切術后復發(fā)風險[22]等。本研究構建COM患者開放式乳突根治術后復發(fā)風險的列線圖預測模型,結果顯示,該模型具有較好的區(qū)分度、準確度和有效性,提示該列線圖預測模型具有較好的臨床適用性。

綜上所述,COM患者行開放式乳突根治術后使用rh-EGF可以縮短術腔完全上皮化所需時間,提高治療總有效率,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。COM患者開放式乳突根治術后復發(fā)與吸煙史、病變組織清除不徹底、上鼓室外側開放不全、后鼓室病變、術腔引流不暢、術后未使用rh-EGF有關,基于這些因素所構建的列線圖預測模型具有較好的預測效能及臨床適用性。但本研究為單中心研究,僅進行了內部驗證,無法獲取足夠的樣本量進行有效的外部驗證,今后還需進行多中心、大樣本的外部驗證以評估列線圖預測模型的臨床應用效果。