注水式結(jié)腸鏡檢查法在結(jié)腸息肉病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值

蘇詩(shī)媚，曾 海，林輝東

（肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 肇慶 526070）

結(jié)腸息肉病變是結(jié)腸黏膜向腸腔內(nèi)隆起導(dǎo)致的消化系統(tǒng)疾病，早期多為良性病變，若未及時(shí)干預(yù)，可進(jìn)展為結(jié)直腸癌，影響患者的生命健康。結(jié)腸鏡可對(duì)結(jié)腸息肉病變進(jìn)行早期篩查，及時(shí)明確其病變性質(zhì)，從而有利于結(jié)直腸癌的預(yù)防[1]。常規(guī)結(jié)腸鏡檢查為注氣式，在檢查中易導(dǎo)致腸管過(guò)度延伸，影響息肉的檢出率；同時(shí)用力推進(jìn)內(nèi)鏡時(shí)易拉扯腸壁，導(dǎo)致腸系膜過(guò)度牽拉，增加疼痛，部分患者會(huì)因疼痛難忍而無(wú)法耐受檢查，以致于很多患者因懼怕腸鏡而喪失了早期發(fā)現(xiàn)、早期治療疾病的機(jī)會(huì)[2]。注水式結(jié)腸鏡檢查將注氣操作調(diào)整為注水操作，在清潔腸道的同時(shí)可避免腸管過(guò)度延伸，在提高息肉的檢出率、緩解患者疼痛等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。本文對(duì)2021 年11 月1 日至2023 年2 月28 日在肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院電子內(nèi)鏡中心行非麻醉電子結(jié)腸鏡檢查的400 例患者進(jìn)行研究，旨在探討注水式結(jié)腸鏡檢查法在結(jié)腸息肉病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選 取2021 年11 月1 日 至2023 年2 月28 日在肇慶市鼎湖區(qū)人民醫(yī)院電子內(nèi)鏡中心行非麻醉電子結(jié)腸鏡檢查的患者400 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（200 例）和研究組（200 例）。對(duì)照組中，男107 例，女93 例；年齡28 ～73 歲，平均年 齡（48.32±4.74） 歲；BMI 19.23 ～28.17 kg/m2，平 均BMI（24.53±3.18）kg/m2。 研 究 組 中， 男112 例， 女88 例；年 齡27 ～75 歲， 平 均 年 齡（48.29±4.51）歲；BMI 19.14 ～28.37 kg/m2，平均BMI（24.62±3.26）kg/m2。兩組的一般資料無(wú)顯著差異（P ＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均已簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲且≤80 歲；（2）因出現(xiàn)原因不明的腹瀉、腹痛、便血、便秘、排便習(xí)慣改變等情況而進(jìn)行非麻醉電子結(jié)腸鏡檢查；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有急性腸道出血、嚴(yán)重腸腔狹窄的患者；（2）伴有嚴(yán)重心肺疾病以及其他結(jié)腸鏡檢查禁忌證的患者；（3）有結(jié)直腸手術(shù)切除史者及近期接受過(guò)腹部及盆腔手術(shù)的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行結(jié)腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)巨大腫瘤，無(wú)法常規(guī)入鏡，甚至鏡身無(wú)法通過(guò)的患者；（2）腸鏡發(fā)現(xiàn)巨大憩室及出血，需要立即行鏡下治療的患者；（3）因恐懼、精神緊張導(dǎo)致腸道痙攣，中途放棄檢查的患者。

1.2 方法

兩組患者均采用相同的常規(guī)腸道準(zhǔn)備。檢查前1 d 午晚餐進(jìn)流食，行結(jié)腸鏡檢查前6 h 服用750 mL復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑溶液，15 min 后至1 h 內(nèi)口服2000 mL 溫開水導(dǎo)瀉，排出水樣清便后接受腸鏡檢查。所用儀器為奧林巴斯CV290 內(nèi)鏡、富士BL.7000內(nèi)鏡及奧林巴斯CV290 型號(hào)的內(nèi)鏡送水泵。對(duì)照組行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。方法是：（1）尋腔進(jìn)鏡?；颊呷∽髠?cè)臥位，雙腿屈曲，并根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整體位。將空氣注入后促使腸腔充盈，尋腔進(jìn)鏡。（2）退鏡觀察。觀察息肉顏色、形態(tài)、血管分布、表面結(jié)構(gòu)。退鏡時(shí)充分暴露腸腔，清理殘余糞便，記錄所觀察到的息肉的大小、部位。研究組行注水式結(jié)腸鏡檢查。方法是：（1）尋腔進(jìn)鏡。患者取左側(cè)臥位，進(jìn)鏡前將空氣開關(guān)關(guān)閉，將水泵消毒后置于37 ℃恒溫蒸餾水箱中，與內(nèi)鏡附送水通道接口連接，經(jīng)活檢孔道將經(jīng)滅菌處理過(guò)的37 ℃生理鹽水注入，以暴露腸腔，然后將結(jié)腸鏡置入。若進(jìn)鏡順利，則將腸道內(nèi)多余水分吸除，進(jìn)鏡的同時(shí)注意觀察，探查到回盲瓣、回腸末端、闌尾開口時(shí)，即標(biāo)志著進(jìn)鏡成功。若腸腔顯示不清，可適當(dāng)注水，使腸腔暴露。若因患者腸道準(zhǔn)備欠佳導(dǎo)致術(shù)野不夠清晰，可反復(fù)多次注水抽水。若腸腔內(nèi)空氣較多，可進(jìn)行吸氣處理。檢查過(guò)程中，根據(jù)患者腸道準(zhǔn)備情況調(diào)整注水量，注水量范圍為200 ～1000 mL。對(duì)于結(jié)腸脾曲、結(jié)腸肝曲、直腸.乙狀結(jié)腸交界處等結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的位置，可通過(guò)輔助按壓、變換體位等方式輔助進(jìn)鏡。（2）退鏡觀察。退鏡時(shí)將空氣開關(guān)打開，注入氣體以促使腸腔充盈，吸除腸道黏膜上殘余的液體，觀察并記錄腸道黏膜上息肉的大小、部位。對(duì)惡變的息肉行活檢。兩組患者腸鏡檢查結(jié)束后均留觀20 min。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者的結(jié)腸鏡檢查效果、輔助操作使用率、炎癥因子水平。結(jié)腸鏡檢查效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組的插管成功率、息肉檢出率、進(jìn)鏡時(shí)間、檢查結(jié)束后腹痛程度[4]。其中腹痛程度采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）評(píng)估，總分為10 分，評(píng)分與患者腹痛程度正相關(guān)。輔助操作使用率：統(tǒng)計(jì)兩組患者的腹部按壓、硬度調(diào)節(jié)、體位變換等輔助操作使用情況[5]。炎癥因子水平：分別于檢查前、檢查結(jié)束時(shí)采取患者的空腹靜脈血，使用ELISA 試劑盒（廠商：碧云天）檢測(cè)患者血清中C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子.α（TNF.α）的水平[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組的結(jié)腸鏡檢查效果

兩組的插管成功率無(wú)顯著差異（95.50% vs 89.50%，P ＞0.05）。研究組的息肉檢出率高于對(duì)照組（49.50% vs 25.00%，P ＜0.05），進(jìn)鏡時(shí)間短于對(duì)照組（P ＜0.05），檢查結(jié)束后NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組的結(jié)腸鏡檢查效果

2.2 對(duì)比兩組的輔助操作使用率

兩組的總輔助操作使用率無(wú)顯著差異（46.50%vs 51.00%，P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組的輔助操作使用率[例(%)]

2.3 對(duì)比兩組的炎癥因子水平

檢查前，兩組患者的CRP、TNF.α 水平均無(wú)顯著差異（P ＞0.05）。檢查后，兩組患者的CRP、TNF.α 水平均升高（P ＜0.05），但研究組的CRP、TNF.α 水平均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)比兩組的炎癥因子水平（±s）

表3 對(duì)比兩組的炎癥因子水平（±s）

注：*與本組檢查前比較，P ＜0.05。

組名 CRP（mg/L） TNF.α（ng/L）檢查前 檢查后 檢查前 檢查后對(duì)照組（n=200） 9.84±2.03 16.74±3.58* 14.29±3.16 22.25±4.57*研究組（n=200） 9.76±2.32 12.59±2.85* 14.38±3.23 18.51±4.18*t 值 0.367 12.826.0.282 8.540 P 值 0.714 0.001 0.778 0.001

3 討論

近30 年來(lái)，隨著結(jié)腸鏡輔助器械的快速發(fā)展，結(jié)腸鏡檢查技術(shù)有了很大的進(jìn)步，但是有經(jīng)驗(yàn)?zāi)c鏡操作者的插管失敗率仍高達(dá)18%。國(guó)外的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，注水結(jié)腸鏡檢查到達(dá)回腸末端的成功率為98%，高于傳統(tǒng)注氣結(jié)腸鏡檢查的78%[7]。傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查是通過(guò)向腸腔內(nèi)注氣使腸管膨脹，循腔進(jìn)鏡，進(jìn)鏡到回腸末端后，退鏡觀察，行息肉切除，原則是進(jìn)鏡時(shí)盡量少注氣，避免腸管過(guò)度膨脹導(dǎo)致成袢或成角而使內(nèi)鏡通過(guò)困難。這種方法插鏡時(shí)易出現(xiàn)注氣過(guò)多的情況，且用力推進(jìn)內(nèi)鏡時(shí)易拉扯腸壁，導(dǎo)致腸系膜過(guò)度牽拉，增加疼痛，部分患者會(huì)因疼痛難忍而無(wú)法耐受檢查，以致于很多患者因懼怕腸鏡而喪失了早期發(fā)現(xiàn)、早期治療疾病的機(jī)會(huì)[8]。在麻醉下行結(jié)腸鏡檢查可解決患者檢查中疼痛的問(wèn)題，但其也存在相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。注水式結(jié)腸鏡檢查同樣需要進(jìn)行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，注水結(jié)腸鏡進(jìn)鏡原則、方法與傳統(tǒng)腸鏡相同，不同的是鏡頭內(nèi)注入的是水而不是氣體，在進(jìn)鏡過(guò)程中關(guān)閉空氣開關(guān)。結(jié)腸鏡進(jìn)入直腸后，通過(guò)向腸腔內(nèi)注水來(lái)擴(kuò)張腸管，循腔進(jìn)鏡直至回腸末端，在保證視野清晰的前提下控制注水量，平均注水量約為200 ～300 mL。退鏡時(shí)打開空氣開關(guān)，吸出腸腔殘余水分，充分注氣后退鏡。注水方式多種多樣，部分采用內(nèi)鏡專用的送水泵，如奧林巴斯CV290 型號(hào)的內(nèi)鏡送水泵（采用腳匝注水，不影響腸鏡操作，較為方便）。進(jìn)行注水式結(jié)腸鏡檢查時(shí)，其灌注的溫水可改善結(jié)腸痙攣，減少結(jié)腸扭曲成角，有利于緩解患者的醫(yī)源性腹痛；插入內(nèi)視鏡時(shí)用適量的水代替氣體，水產(chǎn)生的浮力可緩沖內(nèi)視鏡的部分重量，降低內(nèi)視鏡推進(jìn)時(shí)所需的力度，避免造成腸壁的拉扯；另外，水的潤(rùn)滑作用可減少內(nèi)鏡與腸壁的摩擦，大大減輕疼痛感。當(dāng)患者采取左側(cè)臥位時(shí)，水在重力的作用下流向低位降結(jié)腸，可拉直乙狀結(jié)腸生理彎曲，減少乙狀結(jié)腸腸系膜牽拉，減輕患者的不適感，同時(shí)可開放通往乙狀結(jié)腸環(huán)的通道，有利于結(jié)腸鏡無(wú)攀通過(guò)，避免常規(guī)結(jié)腸鏡檢查中乙狀結(jié)腸在注入氣體的作用下形成“氣袋”上升至右側(cè)導(dǎo)致乙狀結(jié)腸扭曲度加大的缺點(diǎn)，有利于快速進(jìn)鏡[10]。本研究中，兩組的插管成功率無(wú)顯著差異（95.50% vs 89.50%，P ＞0.05）。研究組的息肉檢出率高于對(duì)照組（49.50% vs 25.00%，P ＜0.05），進(jìn)鏡時(shí)間短于對(duì)照組（P ＜0.05），檢查結(jié)束后NRS 評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。兩組的總輔助操作使用率無(wú)顯著差異（46.50% vs 51.00%，P ＞0.05）。這表明，注水式結(jié)腸鏡檢查法應(yīng)用于結(jié)腸息肉病變的診斷中，可提高息肉檢出率，縮短進(jìn)鏡時(shí)間，緩解醫(yī)源性腹痛，且不會(huì)影響插管成功率和總輔助操作使用率。究其原因?yàn)椋鹤⑺浇Y(jié)腸鏡檢查通過(guò)反復(fù)注水可改善腸道清潔度，促使腸道皺襞充分暴露，提高腸鏡視野清晰度，從而提高息肉檢出率；注水形成的水環(huán)境可使得內(nèi)視鏡的重量相對(duì)減輕，增加內(nèi)視鏡進(jìn)鏡的靈活度，同時(shí)可拉直乙狀結(jié)腸彎曲，縮短進(jìn)鏡時(shí)間；此外水的潤(rùn)滑作用可減少內(nèi)鏡與腸壁的摩擦，溫水亦可緩解肌肉痙攣，從而緩解患者的疼痛[11]。本研究中，檢查后，兩組患者的CRP、TNF.α 水平均升高（P ＜0.05），但研究組的CRP、TNF.α 水平均低于對(duì)照組（P ＜0.05）。表明注水式結(jié)腸鏡檢查法應(yīng)用于結(jié)腸息肉病變的診斷中，可降低相關(guān)炎癥反應(yīng)水平。究其原因?yàn)椋撼Ｒ?guī)結(jié)腸鏡檢查中注入的氣體可導(dǎo)致腸道彎曲成角，持續(xù)牽拉刺激腸道，同時(shí)氣體注入速度快于液體，可造成腸道局部壓力增高，從而損傷腸道黏膜，導(dǎo)致機(jī)體分泌大量的炎癥因子。行注水式結(jié)腸鏡檢查時(shí)，通過(guò)注水可避免腸道彎曲成角，降低進(jìn)鏡難度，減少對(duì)腸道的牽拉刺激，減輕對(duì)腸道黏膜的損傷，進(jìn)而減少炎癥因子的分泌[12]。

綜上所述，注水式結(jié)腸鏡檢查法應(yīng)用于結(jié)腸息肉病變的診斷中，可提高息肉檢出率，縮短進(jìn)鏡時(shí)間，緩解醫(yī)源性腹痛，降低相關(guān)炎癥反應(yīng)水平，且不會(huì)影響插管成功率和總輔助操作使用率。