王正基,廖文波

(1.遵義醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 骨科,貴州 遵義 563006;2.遵義醫(yī)科大學組織損傷修復與再生醫(yī)學省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心,貴州 遵義 563099)

雙節(jié)段頸椎間盤突出是臨床常見的疾病,由于突出方向各異,相較于單節(jié)段病變,雙節(jié)段突出對脊髓和神經的壓迫范圍更廣,病情更為復雜。全內鏡技術因其創(chuàng)傷小、減壓精準、療效可靠的特點,在單節(jié)段頸椎間盤突出手術治療中被廣泛應用,并逐漸發(fā)展出不同入路的全內鏡術式,如頸前經椎體入路(anterior transcorporeal percutaneous endoscopic cervical discectomy,ATc-PECD)、頸前經椎間盤入路(anterior transdiscal percutaneous endoscopic cervical discectomy,ATd-PECD)及頸后經椎板間隙入路(posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy,P-PECD)。有關全內鏡技術治療雙節(jié)段頸椎間盤突出的報道仍然較少,既往研究多限于探討特定入路全內鏡術式在突出方向一致的雙節(jié)段頸椎間盤突出中的應用效果。此外,至今還未見報道過全內鏡技術治療存在中央型和側后方型突出的混合雙節(jié)段頸椎間盤突出的情況。因此,本文報道了我院收治的1例混合型雙節(jié)段頸椎間盤突出患者,采用ATc-PECD聯(lián)合P-PECD的全內鏡技術進行治療。

1 病例介紹

患者,男,56歲,因“左頸肩部疼痛8+周,加重2周”入院。體格檢查：頸肩區(qū)叩擊痛,伴左三角肌區(qū)放射痛;左上肢麻木,肌力下降(3級);雙下肢麻木,肌力下降(4級);患者自述出現(xiàn)“踩棉花感”,無二便功能障礙;四肢腱反射亢進、Hoffmann征陽性。?？圃u分：視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)頸肩部及三角肌區(qū)為7分,頸椎日本骨科協(xié)會(japanese orthopaedic association, JOA)評分為11分。頸部MRI提示C3/4節(jié)段頸椎間盤中央型突出,C4/5節(jié)段頸椎間盤側后方型突出(圖1);CT提示頸椎退變;胸片、內臟B超及血液檢查結果未見明顯異常。入院診斷：①側后方型頸椎間盤突出(C4/5);②中央型頸椎間盤突出(C3/4)。

圖1 頸椎MRI檢查結果

經詳細的術前討論并與患者及其家屬溝通后,決定對該患者予以ATc-PECD與P-PECD的聯(lián)合全內鏡手術進行治療。患者在麻醉生效后插入鼻胃管,并注入20 mL的碘海醇,使患者食管軌跡能在C臂照射下顯露。確定頸椎手術節(jié)段,規(guī)劃患者切口部位(圖2A)。隨后在C臂透視下將克氏針穿刺到關節(jié)突關節(jié)內側緣的“V”點(圖2B),并以穿刺點為中心將皮膚作一約為7 mm的切口,依次放入撐開器及工作套管。取出撐開器后放入內鏡器械,沿“V”點內側使用高速磨鉆將椎板磨薄(圖2C),打磨過程應極力避免對關節(jié)突關節(jié)的損傷,使用咬骨鉗將剩余的薄骨塊去除(圖2D),形成一個直徑約7 mm的窗口,顯露壓迫區(qū)域。利用髓核鉗鉗取突出的椎間盤(圖2E)。退出內窺鏡系統(tǒng),完成減壓(圖2F)。

A：患者體位擺放及手術穿刺點規(guī)劃;B：在C臂監(jiān)測下將克氏針定位于“V”點;C：沿“V”點內側使用高速磨鉆將椎板磨薄;D：使用咬骨鉗去除剩余的薄骨塊,建立骨窗;E：利用髓核鉗去除突出髓核組織;F：減壓完成。圖2 P-PECD減壓患者C4/5節(jié)段側后方型頸椎間盤突出

翻轉患者,利用C臂定位C4椎體體表投影位置(圖3A)。手術醫(yī)生利用“二指法”將左側頸動脈鞘與內臟鞘之間撐開一安全間隙,在C臂的監(jiān)測下將克氏針沿此間隙固定到C4椎體前下方。沿克氏針穿刺點周圍作7 mm的切口,依次放入撐開器及工作套管。取出撐開器,放入環(huán)鋸,在C臂的監(jiān)視下使用環(huán)鋸對椎體進行鉆孔(圖3B)。當環(huán)鋸頂端到達C4椎體后上緣后,輕輕搖晃環(huán)鋸,去除中心骨條,形成骨通道。撤出環(huán)鋸,放入內窺鏡器械,利用高速磨鉆對通道剩余骨質進行去除(圖3C)。通道建立完成后可使用神經探鉤對通道后壁進行探查(圖3D),隨后使用髓核鉗對突出椎間盤進行摘除(圖3E)。完成髓核摘除后,在后縱韌帶開一小窗觀察硬膜囊搏動,以評估減壓效果,當硬膜囊重新恢復擴張表明減壓完成(圖3F)。撤出內鏡器械,完成手術。

A：患者體位擺放及手術穿刺點規(guī)劃;B：在C臂監(jiān)測使用環(huán)鋸建立C4椎體骨通道;C：使用高速磨鉆將骨通道剩余骨質去除;D：利用神經探鉤探查骨通道后壁;E：利用髓核鉗去除突出髓核組織;F：減壓完成,硬膜囊恢復擴張。圖3 ATc-PECD減壓患者C3/4節(jié)段中央型頸椎間盤突出

手術時間為126 min,術后12 h患者疼痛明顯改善,左上肢及雙下肢肌力逐漸恢復,“踩棉花感”緩解,術后1 d出院,予以頸托佩戴3周。進一步隨訪顯示患者癥狀完全改善,術后3個月隨訪頸部及三角肌區(qū)VAS評分顯示疼痛明顯緩解,頸部JOA評分由術前11分改善到17分,改良率為100%。術后6個月隨訪顯示四肢Hoffmann征轉為陰性,腱反射恢復正常。無吞咽困難、聲音嘶啞、食管穿孔、血管和神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪改良Macnab標準顯示患者功能恢復為優(yōu)異。術后1周MRI顯示脊髓被充分減壓,提示C3/4、C4/5節(jié)段突出椎間盤被有效摘除(圖4);術后1周CT顯示前路殘余骨通道由C4椎體表面經椎體斜向上到達C3/4椎間盤下緣,后路骨窗經C5椎板到達椎管(圖5)。術后3、6月MRI檢查顯示頸椎間盤突出未再復發(fā);同期CT檢查顯示骨通道和骨窗基本愈合,無椎體塌陷;X線顯示頸椎生理曲度存在,無頸椎不穩(wěn)。

圖4 術后頸椎MRI檢查結果

A：C4椎體內鏡骨通道的入口頸椎CT三維重建圖像;B：頸椎矢狀面CT顯示內鏡骨通道經C4椎體斜向上到達C3/4椎間盤后方;C：C4/5椎板骨窗CT三維重建圖像;D：C4/5椎板骨窗CT橫截面圖像,關節(jié)突關節(jié)得以保留。圖5 患者術后CT掃描結果

2 討論

由于脊髓的阻擋,側后方型頸椎間盤突出難以通過前路全內鏡技術進行減壓;同理,后路全內鏡技術也無法對中央型頸椎間盤突出進行減壓。因此,對于同時存在中央型突出和側后方型突出的雙節(jié)段病變,開放下的多節(jié)段頸前路椎間盤切除減壓融合術成為骨科醫(yī)生們通常的選擇。然而多節(jié)段的融合不僅降低了患者頸椎活動度,而且還改變了原有頸椎生物力學的平衡。頸椎生物力學的改變是導致鄰近節(jié)段退行性變的重要危險因素之一［1-2］。研究顯示頸椎融合后鄰近節(jié)段病的發(fā)病率在12%～25%,再手術率為6%～12%［3-6］。而全內鏡技術減壓無需進行椎體融合固定,避免了因椎體融合固定而引起的鄰近節(jié)段病的發(fā)生,同時也保護了頸椎運動節(jié)段。此外,頸部含有豐富的神經、血管以及肌肉,傳統(tǒng)開放手術對軟組織的損傷和不當?shù)臓坷瓨O有可能導致相應的并發(fā)癥。相比之下,全內鏡手術創(chuàng)傷小,且操作都是在工作套管的保護下進行,軟組織損傷相關并發(fā)癥的風險大大降低［7-8］。

利用全內鏡對脊髓腹側突出進行減壓,目前臨床上采用經椎體或經椎間隙這兩種入路進行。本案例中選用了經椎體入路,原因有以下兩點：首先,經椎體入路要比經椎間隙入路的減壓范圍要大。雖然經椎間隙入路對椎間盤平面的突出擁有一定的減壓效果,可是由于椎體的遮擋,經椎間隙入路對向椎體后游離的突出減壓效果有限［9］。而經椎體入路能預先根據術前影像學數(shù)據構建骨通道,其減壓平面能在椎體和椎間盤平面之間靈活調控［10-12］。除此之外,椎間隙過低(<4 mm)、椎間盤鈣化、椎前出現(xiàn)較大骨贅等情況都會阻礙經椎間隙入路的操作［13］。相反,經椎體入路則無這些顧慮。其次,經椎體入路可減少手術對椎間隙的干擾［7, 14-15］。經椎間隙入路的內鏡器械要穿過前方正常的椎間盤組織后才能到達突出部位,這一過程勢必會導致額外的椎間盤損傷。對于椎間盤的鉆孔破壞是手術節(jié)段遠期椎間高度丟失重要原因之一［9, 16］。而經椎體入路通過在椎體上建立骨通道,繞開了前方正常的椎間盤組織,減少了椎間高度下降的危險因素。Ren等［17］也在一項關于ATc-PECD和ATd-PECD的對比研究中證實,相較于經椎間隙入路,經椎體入路導致的椎間高度下降幅度更小。

關節(jié)突關節(jié)是頸椎后方維持頸椎穩(wěn)定性的重要結構,但在傳統(tǒng)P-PECD的減壓過程中,為徹底暴露神經根,通常會對一部分關節(jié)突關節(jié)予以了磨除,這有可能導致頸椎穩(wěn)定性的破壞［18］。“V”點是P-PECD手術中重要的解剖定位點,是由相鄰頸椎板上、下緣在關節(jié)突關節(jié)內側重疊,構成頂端向外的橫行“V”字形結構,其前方是椎間孔、鉤椎關節(jié)、神經根和椎間盤,內側為脊髓［19］。保留“V”點有助于術者在術中準確定位,而且傳統(tǒng)方式在將“V”點磨除后,解剖定位點消失,極有可能引起術中方向的迷失。在本病例中對C4/5椎間盤進行手術時,對骨窗開口位置進行了改進,保留了關節(jié)突關節(jié),手術入路點選擇在位于關節(jié)突關節(jié)的內側的椎板之上,避免了對關節(jié)突關節(jié)的磨除,“V”點得以保留,從而有效避免了術者對“V”點判斷誤差造成術中方向迷失的情況,同時避免了頸椎穩(wěn)定性的破壞。在本病例術后隨訪中,未觀察到頸椎不穩(wěn)的發(fā)生,影像學數(shù)據也顯示椎板上的骨窗獲得了骨性愈合,符合手術預期療效。

基于ATc-PECD和P-PECD在單節(jié)段頸椎間盤突出治療中良好的效果,本病例將以上兩種入路的全內鏡治療技術在雙節(jié)段頸椎間盤突出的手術治療中進行了聯(lián)合,并在初步的臨床實驗中獲得了成功,證明了聯(lián)合全內鏡入路技術的可行性。但本研究仍存在一定的局限性,所以針對患者并發(fā)癥以及療效的更大樣本量、更長時間的進一步實驗是我們下一步研究的重點。