溶媒使用不合理醫(yī)囑148 例點評

張鵬

南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院，江西 南昌 330096

靜脈藥物輸液的治療是臨床救治患者、治療疾病的重要手段之一，而溶媒的選擇對藥物的穩(wěn)定性和發(fā)揮藥物最佳療效有著重要的影響。如果溶媒選擇不適宜或溶媒劑量不合理會對藥物的穩(wěn)定性、藥物的最終稀釋濃度造成影響，可能會產(chǎn)生不溶性微粒或藥效下降，易引起不良反應，過敏反應等情況，嚴重影響患者用藥安全、用藥療效等。自南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院（以下簡稱我院）成立以來，我院藥學部組織藥師對各科臨床醫(yī)生開具的醫(yī)囑進行抽樣、審核、點評，對不合理醫(yī)囑加強干預力度，以促進臨床合理用藥［1］。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抽取南昌大學第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院住院處方審核不合理醫(yī)囑登記表，2021 年住院處方審核登記表共記錄了297 例不合理醫(yī)囑，其中溶媒使用不合理醫(yī)囑有148 例，腫瘤科38 例，呼吸科29 例，心血管內(nèi)科28 例，普外科22 例，泌尿外科12 例，骨科10 例，神經(jīng)外科9 例。

1.2 方法

審核處方醫(yī)囑時，參考《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的各項標準，以及藥品說明書、《新編藥物學》和相關(guān)文獻等藥學參考資料，對醫(yī)生開具的醫(yī)囑從選擇適宜的溶媒種類和選擇適宜的溶媒劑量等方面出發(fā)進行嚴格審核。

2 結(jié)果

2.1 不合理醫(yī)囑科室分布

溶媒使用不合理醫(yī)囑148 例中，腫瘤科占比最高38 例（占25.68%），呼吸科29 例（占19.59%）次之，其他心血管內(nèi)科28 例（占18.92%），普外科22 例（占14.86%），泌尿外科12 例（占8.11%），骨科10 例（占6.76%），神經(jīng)外科9 例（占6.08%）。

2.2 溶媒使用不合理分類情況

溶媒使用不合理主要包括溶媒種類選擇不適宜和溶媒劑量不適宜，經(jīng)過對2021 年干預的296 例不合理醫(yī)囑分類、統(tǒng)計、分析、點評后，發(fā)現(xiàn)共有148 例溶媒使用不合理醫(yī)囑，占總不合理醫(yī)囑比例50.00%，其中溶媒種類選擇不適宜，有128 占86.49%，主要涉及不合理醫(yī)囑藥品有：注射用二羥丙茶堿、注射用煙酰胺等；溶媒種類選擇適宜但溶媒劑量不適宜，有20 例，占13.51%，不合理醫(yī)囑的相關(guān)藥品有紫杉醇（白蛋白結(jié)合型），多種微量元素，甲磺酸多拉司瓊，蔗糖鐵等具體詳細信息見表1。

表1 溶媒不適宜不合理醫(yī)囑相關(guān)藥品分類統(tǒng)計

3 不合理醫(yī)囑分析

3.1 溶媒種類不適宜

溶媒種類選擇不適宜,不同溶媒的理化性質(zhì)如pH 值,滲透壓不同,會影響藥物的療效和穩(wěn)定性,易產(chǎn)生微粒。多數(shù)醫(yī)生對其溶媒選擇使用存在誤區(qū)，如多種微量元素40 mL 與5%葡萄糖注射液250 mL進行稀釋，此醫(yī)囑顯然都是不合理的［2］，因為根據(jù)多種微量元素注射液說明書，配藥后必須注意其稀釋液的滲透壓應在正常范圍，明確規(guī)定本品40 mL配制稀釋液時，必須加入至少250 mL 的生理鹽水在或至少500 mL 濃度為5%～70%的葡萄糖液體中［3］。

注射用煙酰胺0.1 g（普扶林），不論是5%葡萄糖注射液250 mL 還是0.9%氯化鈉注射液250 mL，都是不適宜溶媒，藥師依據(jù)說明書判定上述醫(yī)囑選擇的溶媒不合理［4］，因為其說明書明確規(guī)定本品一次0.3 g～0.4 g,一日一次，說明書中明確適宜性溶媒為10%葡萄糖注射液250 mL。二羥丙茶堿經(jīng)常出現(xiàn)超說明書選擇溶媒，溶媒選擇隨意混亂，其中醫(yī)囑：0.9%氯化鈉注射液100 mL+二羥丙茶堿0.5 g 或0.75 g 最為常見，說明書明確規(guī)定以5%或10%葡萄糖注射液稀釋，靜脈滴注，因此上述溶媒顯然是不合理［5］。

3.2 溶媒種類選擇適宜但溶媒劑量不適宜

溶媒種類選擇正確但溶媒劑量不適宜指：未按照藥品說明書規(guī)定選擇適宜溶媒的劑量進行稀釋，因為溶媒劑量多少對藥物的最終稀釋濃度、滴注時間、滴注速度等都會產(chǎn)生影響，因此，臨床在用藥時必須嚴格按照藥物說明書要求，切勿超說明書選擇溶媒劑量，如注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）100 mg，醫(yī)囑開具為：0.9%氯化鈉注射液100 mL+注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）400 mg，正確溶媒為總給藥容積（mL）=總劑量（mg）÷5（mg/mL），因此根據(jù)計算，使用注射用紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）400 mg，需要總給藥容積80 mL［6］。

甲磺酸多拉司瓊注射液在審核時發(fā)現(xiàn)0.9%氯化鈉注射液100 mL+甲磺酸多拉司瓊注射1 mL，稀釋使用，說明書用法：本品可以100 mg/30 s 的速度快速滴注或用相容的注射溶媒（0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液）稀釋至50 mL 輸注，而這里選用0.9%氯化鈉注射液100 mL 作為溶媒劑量過大［7］。

蔗糖鐵注射液使用0.9%氯化鈉注射液250 mL稀釋使用，藥師發(fā)現(xiàn)此醫(yī)囑選用0.9%氯化鈉注射液250 mL 作為溶媒劑量過大，明顯不合理［8］，依據(jù)其說明書用法中規(guī)定：1 mL 本品最多只能稀釋到20 mL 0.9%（w/v）生理鹽水中，因此，蔗糖鐵注射液10 mL最多只能稀釋到200 mL 0.9%（w/v）生理鹽水中，稀釋液配好后應立即使用，還有最重要一點：為了保證藥液的穩(wěn)定，不允許將本品藥液配成更稀的溶液［9］。

4 干預對策

4.1 對醫(yī)院用藥前置審核系統(tǒng)進行精細化設(shè)置

結(jié)合我院各科室用藥特色以及最新用藥指南等對用藥規(guī)則精細化管理，做到對特定疾病、藥品、科室進行設(shè)置。通過精細化設(shè)置，尤其在溶媒選擇，溶媒劑量選用等情況進行精細化管理，從源頭上得到實時、準確的監(jiān)控干預［10-13］。

4.2 對各科室溶媒選擇不合理醫(yī)囑進行逐月登記與建立紅色警戒機制

將各科室溶媒選擇不合格醫(yī)囑進行登記，監(jiān)控是否呈下降的趨勢并進行比較，對不合格率沒有降低的科室采取紅色警戒的方法，需加強與此科室的臨床醫(yī)師、護士的溝通，建立高效、便捷的用藥溝通與反饋的信息通路。

4.3 強化藥師培訓，加強藥師自身專業(yè)素質(zhì)

藥師做好本職工作同時，還要加強自身專業(yè)理論知識學習與培訓，在日常工作中，加強對常見不合理醫(yī)囑、循證藥學、臨床路徑、臨床基礎(chǔ)知識等培訓，而不合格醫(yī)囑的點評，審核為藥師搭建了一個很好的溝通平臺，一定要善于運用把握好這個平臺與臨床醫(yī)生緊密聯(lián)系。

4.4 加強合理用藥宣傳，維護干預成效

藥師加強與臨床聯(lián)系，要求藥師一定要走進臨床，要深入臨床，徹底融入臨床工作中，加強與臨床醫(yī)生交流，更多參與臨床用藥，從安全、經(jīng)濟、合理、有效方面出發(fā)，對醫(yī)生開具的醫(yī)囑進行適宜性審核，對不合理醫(yī)囑及時干預，提高臨床合理用藥率。定期開展合理用藥專題講座，加強合理用藥宣傳，制定用藥宣傳欄，宣傳合理用藥示范、用藥誤區(qū)舉例、用藥差錯示警、制劑配伍和穩(wěn)定性、處方合理性、患者個體化給藥，播放宣傳片介紹各種不合理用藥，展現(xiàn)不合理用藥危害；組織科普講座，廣泛宣傳安全用藥、合理用藥知識，采取科普講座的形式向臨床介紹合理用藥常識［14］。

4.5 定期點評，行政干預，提高干預效率

為了更深一步促進臨床合理用藥，提高藥師干預成功率，應組成多部門聯(lián)合監(jiān)督，進行行政干預，更加全面地、有效地監(jiān)督臨床用藥，提高干預成效。每月整理上報，藥學部對發(fā)現(xiàn)的各科室不合理醫(yī)囑進行分析、分類、統(tǒng)計、總結(jié)。藥學部要組織藥師制定合理用藥手冊并定期更新，促進臨床合理用藥，進一步提高干預成功率［15］。

4.6 實時監(jiān)控，及時反饋，完善獎懲制度

加強對不合理醫(yī)囑實時監(jiān)控，藥師在醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，要及時反饋，第一時間與醫(yī)生取得聯(lián)系，依據(jù)藥品說明書等相關(guān)資料向醫(yī)生詳細說明不合理原因，并給予合理用藥建議；同時，由藥學部與醫(yī)務(wù)處進行討論，制定相關(guān)獎懲制度，對各科室不合理用藥醫(yī)囑數(shù)量定期排名和告示，并采取扣除績效等強制措施，對發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑和對不合理醫(yī)囑做出貢獻的醫(yī)務(wù)人員，給予相應的獎勵［16］。

5 結(jié)語

本研究通過對2021 年住院醫(yī)囑干預的148 例溶媒使用不合理醫(yī)囑進行分析，臨床應重視不合理用藥可能帶來的嚴重后果，要積極宣傳合理用藥重要性，加強臨床醫(yī)生對合理用藥的認識，規(guī)范臨床合理安全用藥，降低臨床不合理醫(yī)囑發(fā)生率，從而保障臨床規(guī)范、合理、有效、安全用藥，減少醫(yī)療資源的浪費，提高醫(yī)療的經(jīng)濟性，避免醫(yī)患糾紛，提升醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。