嚴(yán)嘉健，王成棟，盧建亮，李鈺嫦，沈龍彬，歐建林，陳卓銘

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510630

功能性構(gòu)音障礙（functional articulation disorders，F(xiàn)AD）是指發(fā)音錯(cuò)誤表現(xiàn)為固定狀態(tài)，但找不到明顯原因的構(gòu)音障礙，是一種常見的言語障礙。FAD 的發(fā)病率高，好發(fā)于兒童，且對患兒的多種功能均有較嚴(yán)重的影響［1-2］。不過，只要早期接受正規(guī)的治療，大部分FAD 患兒都能治愈［3］。因此，F(xiàn)AD是近年來國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。其中，關(guān)于FAD兒童詞匯知識(shí)功能（指個(gè)體理解他人的言語、表達(dá)自己的想法和解釋讀到的文本時(shí)所運(yùn)用的與詞匯含義有關(guān)的知識(shí)）較正常同齡兒童落后的問題近來也逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注［4-5］。但是，在以漢語為母語的FAD 患兒的研究中，其現(xiàn)階段僅有個(gè)案研究。本研究參考現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)，探討FAD 兒童群體詞匯知識(shí)功能的影響因素及其影響方式。首先，從豐富的詞匯知識(shí)研究資料中，發(fā)現(xiàn)聽覺識(shí)別（對各種聲音，如人聲、樂器聲和動(dòng)物聲音等的識(shí)別）是兒童詞匯知識(shí)的重要前因變量［6］。它對人聲（尤其是音位）的識(shí)別是其最為重要的功能。鑒于此，提出假設(shè)H1：聽覺識(shí)別功能水平越高，F(xiàn)AD 兒童的詞匯知識(shí)功能水平越高?；谡Z言模式的二重性學(xué)說，本研究認(rèn)為聽覺識(shí)別功能的提升導(dǎo)致認(rèn)知資源的解放，繼而引起聽覺工作記憶功能的提升，最終引發(fā)詞匯知識(shí)功能水平的提升［7］。其中，聽覺工作記憶是指對通過聽覺途徑輸入的信息進(jìn)行暫時(shí)性加工和儲(chǔ)存的容量有限的記憶系統(tǒng)［8］。鑒于此，提出假設(shè)H2：聽覺工作記憶在聽覺識(shí)別功能和詞匯知識(shí)功能的關(guān)系中起到中介作用。最后，語言模式的二重性學(xué)說也同樣適用于解釋視覺工作記憶功能與聽覺識(shí)別功能和詞匯知識(shí)功能的關(guān)系。視覺工作記憶是工作記憶的子成分之一，主要負(fù)責(zé)視覺信息和空間信息的暫時(shí)存儲(chǔ)和加工［9］。鑒于此，提出假設(shè)H3：視覺工作記憶在聽覺識(shí)別功能和詞匯知識(shí)功能的關(guān)系中起到中介作用。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《語言治療學(xué)》［10］中有關(guān)FAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過構(gòu)音障礙評(píng)估確診。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡4～7歲；② 母語為漢語；③ 能認(rèn)識(shí)數(shù)字；④ 依從性好，配合研究；⑤ 監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 嚴(yán)重癲癇、精神類疾病、智力水平嚴(yán)重低下者；② 合并有注意力缺陷多動(dòng)障礙者；③ 合并有孤獨(dú)癥譜系障礙者；④ 合并有視覺障礙者；⑤ 曾經(jīng)做過類似的認(rèn)知行為實(shí)驗(yàn)者。

1.1.4 脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ① 依從性差，無法配合完成全程評(píng)估者；② 因各種原因自行退出或轉(zhuǎn)院者。

1.2 一般資料

本研究方案經(jīng)暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：KY-2020-077），選取2019 年11 月—2022 年1 月在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診或住院的FAD 兒童113 例，最終脫落2 例。在評(píng)估前對患兒監(jiān)護(hù)人明確說明評(píng)估方法，患兒家屬均表示愿意接受評(píng)估。采用回歸分析的方法，分析FAD 兒童在聽覺識(shí)別功能、聽覺工作記憶、視覺工作記憶、詞匯知識(shí)功能的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息的差異。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：性別、主要照顧者、照顧者學(xué)歷、是否獨(dú)生子女、出生時(shí)有無特殊情況（臍帶繞頸造成的缺血缺氧史）、分娩方式、相關(guān)家族病史等因素在聽覺識(shí)別功能、聽覺工作記憶、視覺工作記憶和詞匯知識(shí)功能4 個(gè)維度上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

FAD 兒童的年齡因素在聽覺識(shí)別功能、聽覺工作記憶、視覺工作記憶和詞匯知識(shí)功能4 個(gè)維度上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（β＝0.416，P＜0.001；β＝0.614，P＜0.001；β＝0.346，P＜0.001；β＝0.550，P＜0.001）。說明本次研究結(jié)果不受性別、主要照顧者、照顧者學(xué)歷、是否獨(dú)生子女、出生時(shí)有無特殊情況、分娩方式、相關(guān)家族病史等因素的影響。本次研究對象群體具有較好的代表性。見表1。

表1 一般資料信息匯總表Table 1 Summary of general information

2 方 法

2.1 評(píng)估方法

每位患兒均接受聽覺識(shí)別功能評(píng)估、聽覺工作記憶、視覺工作記憶和詞匯知識(shí)功能評(píng)估。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 聽覺識(shí)別功能評(píng)估 本次研究測量FAD 兒童的聽覺識(shí)別功能將采用音位對比測試中的最小差異音位對比測試。其中，測試所得的總平均正確率數(shù)值越高，表示其聽覺識(shí)別功能水平越高。本次最小差異音位對比測試通過德爾菲法和臨床對照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的方式，制作出適合FAD 兒童使用的測試版本［11］。

2.2.2 聽覺工作記憶評(píng)估 FAD 兒童的聽覺工作記憶水平將采用數(shù)字記憶廣度測試來測量。本次數(shù)字記憶廣度測試使用《韋氏兒童智力量表中國修訂版》的數(shù)字量表［12］。其中，測試所得分值越高，代表其聽覺工作記憶水平越高。

2.2.3 視覺工作記憶評(píng)估 FAD 兒童的視覺工作記憶水平將采用空間記憶廣度任務(wù)測試來測量，它是一種測量視覺工作記憶的簡單且常用的測試方法［13］。其中，測試所得分值越高，代表其視覺工作記憶水平越高。

2.2.4 詞匯知識(shí)功能評(píng)估 FAD 兒童的詞匯知識(shí)功能水平將采用皮博迪圖片詞匯測驗(yàn)（Peabody Picture Vocabulary Text，PPVT）來測量。計(jì)算患兒所有回答正確的次數(shù)，使用其原始分?jǐn)?shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)［14］。其中，測試所得分值越高，代表其詞匯知識(shí)功能水平越高。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 對研究結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。如果相關(guān)數(shù)據(jù)是符合正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以（±s）表示，4 個(gè)變量之間的相關(guān)分析運(yùn)用Pearson相關(guān)分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位距）表示，4 個(gè)變量之間的相關(guān)分析運(yùn)用Spearman相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然后，將各研究變量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。最后，采用SPSS Process V3.3版本中的Model 4并設(shè)置Bootstrap抽樣5 000 次，置信區(qū)間為95%，再分別進(jìn)行聽覺工作記憶和視覺工作記憶中介模型、中介效應(yīng)檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 變量的描述性統(tǒng)計(jì)和相關(guān)分析

本研究利用SPSS 26.0對聽覺識(shí)別功能、聽覺工作記憶、視覺工作記憶和詞匯知識(shí)功能的數(shù)據(jù)進(jìn)行Shapior-Wilk 檢驗(yàn)和作出其Q-Q 圖來檢驗(yàn)上述數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)聽覺識(shí)別、聽覺工作記憶和視覺工作記憶的數(shù)據(jù)稍偏離正態(tài)分布。故本研究對各變量總體情況進(jìn)行相關(guān)分析時(shí)，選用Spearman相關(guān)分析法。

結(jié)果表明：最小差異音位對比測試的總平均正確率、數(shù)字記憶廣度測試成績、空間記憶廣度任務(wù)測試成績和PPVT 分值顯著正相關(guān)，符合中介分析的基本前提。見表2。

表2 各變量的描述性統(tǒng)計(jì)及其相關(guān)分析Table 2 Descriptive statistics and correlation analysis of various variables

3.2 中介效應(yīng)檢驗(yàn)

本研究使用SPSS 的回歸分析中的Process V3.3程序，設(shè)置Bootstrap 抽樣5 000 次，置信區(qū)間設(shè)置為95%，分別對聽覺工作記憶中介模型和視覺工作記憶中介模型進(jìn)行檢驗(yàn)。

聽覺工作記憶中介模型的回歸分析結(jié)果表明：① 模型1 達(dá)到顯著水平（F＝9.338，P＜0.001），說明模型1有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其解釋度為45.4%（R2＝0.454）。其中，聽覺識(shí)別功能與聽覺工作記憶顯著相關(guān)，且對聽覺工作記憶的功能水平有正向預(yù)測作用（β＝0.097，P＜0.001），若聽覺識(shí)別功能增加1個(gè)單位，聽覺工作記憶功能就會(huì)提高0.097 個(gè)單位。② 模型2達(dá)到顯著水平（F＝11.207，P＜0.001），說明模型2有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其解釋度為52.8%（R2＝0.528）。聽覺識(shí)別與詞匯知識(shí)功能顯著相關(guān)且為正相關(guān)（β＝0.682，P＜0.001），聽覺工作記憶與詞匯知識(shí)功能顯著相關(guān)，且其對詞匯知識(shí)功能有正向預(yù)測作用（β＝3.337，P＜0.001），若聽覺工作記憶水平增加1 個(gè)單位，詞匯知識(shí)功能水平就會(huì)提升3.337 個(gè)單位。見表3。

表3 聽覺工作記憶中介模型的回歸分析Table 3 Regression analysis of the intermediary model of auditory working memory

聽覺工作記憶的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：聽覺識(shí)別功能對詞匯知識(shí)功能的影響是通過2條路徑進(jìn)行的。第1條是聽覺識(shí)別功能直接影響詞匯知識(shí)功能，其直接效應(yīng)的置信區(qū)間Bootstrap 95%不包含0（置信區(qū)間是指LLCI 值與ULCI 值之間的范圍），表明總模型成立（SE＝0.153，LLCI＝0.377，ULCI＝0.986）。第2 條是間接效應(yīng)路徑“聽覺識(shí)別→聽覺工作記憶→詞匯知識(shí)”，間接效應(yīng)的置信區(qū)間Bootstrap 95%不包含0，表明聽覺工作記憶在聽覺識(shí)別功能與詞匯知識(shí)功能之間中介效應(yīng)顯著（SE＝0.101，LLCI＝0.131，ULCI＝0.524）。綜上所述，聽覺識(shí)別功能不僅能直接影響詞匯知識(shí)功能，還能通過聽覺工作記憶間接影響詞匯知識(shí)功能。其中，直接效應(yīng)是0.682，間接效應(yīng)是0.322。見表4。

表4 聽覺工作記憶的中介效應(yīng)檢驗(yàn)Table 4 Mediation effect test of auditory working memory

經(jīng)過上述回歸分析和中介效應(yīng)檢驗(yàn)，得出本研究的聽覺工作記憶中介效應(yīng)模型圖，見圖1。

圖1 聽覺工作記憶中介效應(yīng)模型圖Figure1 Model diagram of auditory working memory mediating effects

視覺工作記憶中介模型的回歸分析結(jié)果表明：① 模型3 達(dá)到顯著水平（F＝4.299，P＜0.001），說明模型3有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其解釋度為27.4%（R2＝0.274）。其中，聽覺識(shí)別功能與視覺工作記憶顯著相關(guān)且對視覺工作記憶的功能水平有正向預(yù)測作用（β＝0.109，P＜0.001），若聽覺識(shí)別功能增加1 個(gè)單位，視覺工作記憶功能就會(huì)提高0.109 個(gè)單位。② 模型4 達(dá)到顯著水平（F＝16.580，P＜0.001），說明模型4 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其解釋度為62.4%（R2＝0.624）。聽覺識(shí)別與詞匯知識(shí)功能顯著相關(guān)且為正相關(guān)（β＝0.615，P＜0.001），視覺工作記憶與詞匯知識(shí)功能顯著相關(guān)，且對詞匯知識(shí)功能有正向預(yù)測作用（β＝3.559，P＜0.001），若視覺工作記憶水平增加1 個(gè)單位，詞匯知識(shí)功能水平就會(huì)提升3.559 個(gè)單位。見表5。

表5 視覺工作記憶中介模型的回歸分析Table 5 Regression analysis of the intermediary model of visual working memory

視覺工作記憶的中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：聽覺識(shí)別功能對詞匯知識(shí)功能的影響是通過2條路徑進(jìn)行的。第1條是聽覺識(shí)別功能直接影響詞匯知識(shí)功能，其直接效應(yīng)的置信區(qū)間Bootstrap 95%不包含0，表明總模型成立（SE＝0.129，LLCI＝0.359，ULCI＝0.870）。第2 條是間接效應(yīng)路徑“聽覺識(shí)別→視覺工作記憶→詞匯知識(shí)”，間接效應(yīng)的置信區(qū)間Bootstrap 95%不包含0，表明視覺工作記憶在聽覺識(shí)別功能與詞匯知識(shí)功能之間中介效應(yīng)顯著（SE＝0.095，LLCI＝0.214，ULCI＝0.577）。綜上所述，聽覺識(shí)別不僅能直接影響詞匯知識(shí)，還能通過視覺工作記憶間接影響詞匯知識(shí)。其中，直接效應(yīng)是0.615，間接效應(yīng)是0.389。見表6。

表6 視覺工作記憶的中介效應(yīng)檢驗(yàn)Table 6 Mediation effect test of visual working memory

經(jīng)過上述回歸分析和中介效應(yīng)檢驗(yàn)，得出本研究的視覺工作記憶中介效應(yīng)模型圖。見圖2。

圖2 視覺工作記憶中介效應(yīng)模型圖Figure 2 Model diagram of visual working memory mediating effects

4 討 論

4.1 聽覺識(shí)別功能對FAD 兒童的詞匯知識(shí)功能有正性影響

聽覺識(shí)別功能與詞匯知識(shí)功能之間呈正相關(guān)，這驗(yàn)證了假設(shè)H1。本研究結(jié)果與語言模式二重性學(xué)說一致，說明本研究的理論構(gòu)建基本符合臨床實(shí)際。如臨床研究發(fā)現(xiàn)兒童早期并不能很迅速地識(shí)別出其母語音位，但是隨著年齡的增長，其對母語音位的聽覺識(shí)別功能逐步提高。根據(jù)語言模式二重性學(xué)說，由于聽覺識(shí)別功能的提高，其所需要的認(rèn)知資源相對減少，而其剩余的認(rèn)知資源可以轉(zhuǎn)向其詞匯知識(shí)功能的提升當(dāng)中，使其詞匯知識(shí)功能有了進(jìn)一步提升的機(jī)會(huì)。而且，本研究結(jié)果與王春瑞和王艷霞［15］的研究報(bào)道一致，在伴有詞匯知識(shí)水平下降的FAD 兒童治療中加入聽覺識(shí)別相關(guān)訓(xùn)練，如聲母辨別訓(xùn)練、韻母辨別訓(xùn)練等，其康復(fù)療效更佳。這提示了在FAD 兒童的詞匯知識(shí)功能康復(fù)中，增加聽覺識(shí)別相關(guān)的訓(xùn)練可能會(huì)提升其康復(fù)效率。本研究結(jié)果與詹益智等［16］對詞匯知識(shí)的研究結(jié)果也是一致的。

4.2 聽覺識(shí)別功能通過聽覺工作記憶影響FAD 兒童的詞匯知識(shí)功能

本研究表明聽覺工作記憶在聽覺識(shí)別與詞匯知識(shí)之間是具有部分中介效應(yīng)，驗(yàn)證了假設(shè)H2。一方面，聽覺識(shí)別功能對聽覺工作記憶有正性影響。這與近年來多位學(xué)者（如BESSER J、施耐德、FOO等）在聽覺識(shí)別與聽覺工作記憶上的研究結(jié)果相一致［17］。另一方面，聽覺工作記憶也會(huì)影響詞匯知識(shí)功能，這與SONG等［18］的研究結(jié)果一致。

兒童在生長發(fā)育的過程中，隨著聽覺識(shí)別功能水平的提高，其對大人的話語（語音信息）的識(shí)別能力提高，兒童就能更容易辨識(shí)和學(xué)習(xí)話語中的詞匯。這可能就是聽覺識(shí)別功能對詞匯知識(shí)功能的直接作用方式。同時(shí)，由于聽覺識(shí)別功能可能與聽覺工作記憶中的一個(gè)子結(jié)構(gòu)有交互作用。因此，兒童的聽覺識(shí)別功能水平的提高能導(dǎo)致聽覺工作記憶水平的提高，而聽覺工作記憶水平提高就能使得兒童對成人話語（語音信息）的儲(chǔ)存和加工效率更高，其對詞匯知識(shí)的學(xué)習(xí)效率有所提高。最終，兒童的詞匯知識(shí)功能水平也有所提高。這可能就是聽覺識(shí)別功能通過聽覺工作記憶對詞匯知識(shí)產(chǎn)生間接影響的方式。

4.3 聽覺識(shí)別功能通過視覺工作記憶影響FAD 兒童的詞匯知識(shí)功能

本研究表明視覺工作記憶在聽覺識(shí)別與詞匯知識(shí)之間是具有部分中介效應(yīng)，驗(yàn)證了假設(shè)H3。一方面，聽覺識(shí)別功能對視覺工作記憶存在正性影響，這與MAEZAWA 等［19］的研究結(jié)果一致；另一方面，視覺工作記憶也會(huì)影響詞匯知識(shí)功能。而且，視覺工作記憶水平越高，其詞匯知識(shí)功能水平越高。這可能是因?yàn)樵谝曈X工作記憶的參與下，患兒能更好地調(diào)動(dòng)語言相關(guān)腦區(qū)來完成詞匯知識(shí)相關(guān)任務(wù)［20］。

在詞匯知識(shí)發(fā)展過程中，兒童還可以把聽覺識(shí)別到的語音信息結(jié)合到其他視覺信息（如物體的外貌、對象的動(dòng)作等）一起來解讀話語的意思，從而提高詞匯知識(shí)功能水平。其中，結(jié)合視覺信息理解詞匯的過程就需要視覺工作記憶的存儲(chǔ)和加工作用。尤其是在學(xué)習(xí)陌生的詞匯（或者新詞匯）的時(shí)候，兒童需要把組合起來不熟悉的語音信息和通過視覺工作記憶提取出來的視覺信息（包括場合信息、人臉表情信息和肢體動(dòng)作信息等）進(jìn)行整合來理解陌生詞匯（或新詞匯），繼而擴(kuò)展詞匯量和加深對詞匯的理解，最終達(dá)到提高詞匯知識(shí)功能水平的目的。因此，聽覺識(shí)別還可以通過視覺工作記憶對詞匯知識(shí)造成間接影響。另外，F(xiàn)AD 兒童的聽覺識(shí)別功能較正常同齡兒童低。因此，F(xiàn)AD 兒童可能會(huì)比正常同齡兒童更依賴視覺工作記憶在詞匯知識(shí)功能提升上的中介作用。

5 小 結(jié)

本研究結(jié)果表明：在FAD 兒童中，聽覺識(shí)別不僅可以直接影響詞匯知識(shí)，還可以通過聽覺工作記憶和視覺工作記憶的單獨(dú)中介作用影響詞匯知識(shí)。本研究結(jié)果對國內(nèi)FAD 兒童詞匯知識(shí)功能方面的研究內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充，也為FAD 兒童詞匯知識(shí)功能的臨床康復(fù)工作提供理論循證依據(jù)。但本研究仍存在一些不足之處，如樣本量較少、患兒選取范圍有限等，下一步研究將通過醫(yī)聯(lián)體單位開展多中心研究，從而拓寬患兒選取范圍，增加樣本量，為FAD 兒童詞匯知識(shí)功能的臨床康復(fù)提供更可靠的理論循證依據(jù)。