周躍明 林文 林曉冬 福州東南眼科醫(yī)院（金山新院） （福建 福州 350004）

內容提要： 目的：探討散光型有晶狀體眼后房型環(huán)曲面人工晶狀體（TICL）垂直位植入術治療近視復合散光的有效性與安全性。方法：選取2020年8月～2021年8月在福州東南眼科醫(yī)院（金山新院）行散光型有晶狀體眼后房型人工晶狀體TICL植入術的近視患者28例（49眼），平均年齡（26.93±5.74）歲。根據(jù)術前檢查，選擇特定大小的TICL轉換散光軸向并定制垂直位植入。對比觀察所有患者在術前、術后1年隨訪裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、角膜內皮細胞計數(shù)、術后拱高等。計算術后1個月和1年的安全性指數(shù)和有效性指數(shù)。結果：術前和術后1年裸眼視力比較，視力均顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（t=-44.33；P＜0.001），術前最佳矯正視力與術后1年裸眼視力比較差異有統(tǒng)計學意義（t=-8.41；P＜0.001）。術前和術后1年眼壓差異無統(tǒng)計學意義（t=0.11；P＞0.05）。術前、術后1年角膜內皮細胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（t=11.46；P＜0.001）。術后1年44眼（89.80%）拱高在250～750μm。術后隨訪，未發(fā)現(xiàn)高眼壓、晶體混濁等，尚未發(fā)現(xiàn)黃斑出血、視網膜脫離等其他并發(fā)癥。結論：根據(jù)超聲生物顯微鏡檢查結果評估篩選后選擇進行的垂直位定向TICL設計和植入，具有良好的安全性、有效性和可預測性。

有晶狀體眼后房型環(huán)曲面人工晶狀體（Implantable Collamer Lens/Toric Implantable Collamer Lens，ICL/TICL）植入術已成為屈光手術的主流選擇之一。ICL/TICL植入術的關鍵是術前選擇合適的人工晶體度數(shù)和晶體型號大小，即達到理想的矯正效果，又避免因型號大小不匹配出現(xiàn)異常拱高而增加術后的并發(fā)癥（如青光眼、白內障等）風險。目前晶狀體廠商所提供按大小只有4種型號選擇：12.1、12.6、13.2、13.7，主要根據(jù)前房深度和角膜水平橫徑進行選擇。但在臨床實際中，仍然出現(xiàn)偏離拱高理想拱高而增加了白內障、青光眼的風險。以往依照瑞士斯達外科公司所提供的基于角膜水平橫徑和前房深度的計算，人工晶體基本上都是水平放置，而對于散光型晶體，在術前檢查中，一部分患者水平方向的角膜水平橫徑和睫狀溝到睫狀溝間距的檢查結果在選擇晶體型號時處于兩種相鄰大小型號的臨界值，預期拱高比較可能出現(xiàn)偏大或偏小。由于睫狀溝是一個類似于豎橢圓形結構的形態(tài)，大部分人的水平睫狀溝垂直徑略小于垂直睫狀溝垂直徑[1]而晶體實際放置于睫狀溝內。鑒于此，本研究報告了主要基于全景超聲生物顯微鏡測量的睫狀溝垂直徑參數(shù)在臨界值的患者選擇垂直TICL植入的有效性和安全性的回顧性研究的結果。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2020年8月～2021年8月在本院接受垂直位TICL植入術的近視伴散光的患者28例（49眼），其中男性10例（18眼），女性18例（31眼）；年齡18～41歲，平均（26.93±5.74）歲。術前主覺驗光球鏡度-2.75～-13.75 D，平均（-8.86±2.50）D，散光-1.00～-4.25D，平均（-2.27±0.80）D。

納入標準：近視散光患者，年齡18～50歲，-2.00 D≤等效球鏡度≤-21.00 D，柱鏡度≤-5.0D，近2年屈光狀態(tài)相對穩(wěn)定，術前檢查最佳矯正視力明顯高于未矯正的裸眼視力（≥3行）；對提高裸眼視力有較強需求的屈光不正患者；術前檢查前房深度≥2.80mm，角膜內皮細胞計數(shù)≥2000/mm2；無糖尿病及自身免疫性疾病史。排除標準：排出青光眼、白內障、葡萄膜炎及眼底黃斑疾病患者。

1.2 方法

術前檢查及準備：裸眼視力、最佳矯正視力、由兩位驗光師交叉進行散瞳前后的綜合驗光、試鏡對比，以提高準確性；IOLmaster測量眼軸長度、角膜水平橫徑；Pentacam測量角膜曲率、角膜前后表面高度、角膜水平橫徑、前房深度，角膜水平橫徑再次由醫(yī)師用卡尺復測核準；超聲生物顯微鏡（SW-3200L，中國天津索維電子技術有限公司）測量前房深度，水平和垂直睫狀溝垂直徑，測量晶狀體矢量高度；測量眼壓及角膜內皮細胞計數(shù)。所有患者術前散瞳，用Volt 90D前置鏡在裂隙燈下行眼底檢查，排除周邊視網膜變性、裂孔和視網膜脫離等病變。

TICL的選擇：根據(jù)瑞士斯達外科公司提供的軟件計算得出選擇的晶體屈光度和大小型號。術前定制TICL，晶體散光軸位調整為垂直于原散光軸位的位置，即如果原軸位＞90°，則減去90；如果原軸位＜90°，則加90。TICL長度為根據(jù)超聲生物顯微鏡檢查睫狀溝垂直徑，睫狀溝的形態(tài)寬或窄以及晶狀體厚度，晶狀體矢量高度等，結合Pentacam和卡尺所測得的角膜水平直徑，選擇特定大小的TICL并植入定制定位（垂直位）。

依據(jù)超聲生物顯微鏡檢查中睫狀溝的水平和垂直睫狀溝垂直徑、睫狀溝的形態(tài)寬窄以及晶狀體厚度，晶狀體矢量高度等因素，納入垂直位散光晶體訂單型號選擇的有如下情況：①檢查數(shù)據(jù)處于臨界值，預計水平位晶體拱高低，則選擇大一號晶體垂直位植入；②檢查數(shù)據(jù)比臨界值略高，預計水平位晶體拱高高，則選擇同一號晶體垂直位植入；③檢查數(shù)據(jù)處于中間值，預計水平位晶體拱高理想，選擇大一號晶體垂直位植入。

手術方法：由同一位眼科醫(yī)生完成全部的手術。術前3d常規(guī)0.5%左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥）點眼，4次/d。術前1h充分散瞳（復方托吡卡胺眼液滴3次）。手術前，0.5%鹽酸丙美卡因眼液（愛爾凱因）進行表面麻醉，在裂隙燈下取坐位作散光軸位標記。將TICL晶體裝載于ICL V4C型專用推注器內，浸于平衡液中備用，于上方的角鞏膜緣做透明角膜切口約3.0mm，將TICL用推注器經切口推注進入前房，待人工晶狀體緩慢展開后，經切口在人工晶體上方注入黏彈劑約0.2mL，以維持適當?shù)那胺可疃龋镁w調位鉤將人工晶體4個襻逐個調撥入虹膜后、后房睫狀溝內，調整人工晶體，使TICL軸位位于垂直標記點，與術前角膜標記點相對應，確認TICL位置居中，用BSS溶液灌注清除黏彈劑，檢查確認角膜切口密閉。術后0.1%氟米龍（氟美童）、0.5%左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥）及普拉洛芬滴眼液（普南撲靈）點眼。

1.3 觀察指標與判定標準

測量并記錄術前術后裂隙燈顯微鏡、裸眼視力、屈光度（球鏡度和柱鏡度）、眼壓、角膜內皮細胞計數(shù)，術后應用Pentacam眼前節(jié)測量評估系統(tǒng)的圖像增強模式檢查測量患者拱高并記錄拱高值，250～750μm為正常拱高，＜250μm為低拱高，＞750μm為高拱高。術后隨訪12個月。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行術前、術后資料比較，術前、術后計量數(shù)據(jù)資料均以±s表示，并行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 術前一般情況

28例（49眼）中近視眼患者術前的基線資料見表1。

表1.28例(49眼)行垂直位散光型有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術前的資料

2.2 安全性及最佳矯正遠視力

術后1 個月和1 年的安全指數(shù)分別為1.12±0.23 和1.05±0.11。術前最佳矯正視力達到1.0的比例為44.9%，達到0.8的比例為87.8%；術前95.92%的眼矯正視力≥0.7。

2.3 有效性及裸眼遠視力

術后1 個月和1 年的有效指數(shù)分別為1.02±0.16 和1.03±0.10。術后1年裸眼視力達到1.0的比例為87.8%，達到0.8的比例為95.9%；所有術眼術后的裸眼視力均達到或超過術前（P=0.000，圖1）。

圖1.患者手術前后不同時間點裸眼視力（LogMAR）的比較

2.4 可預測性及穩(wěn)定性分析

術后1個月預期矯正散光度數(shù)與實際矯正散光度數(shù)的回歸方程為y=0.939 4x+0.311 7，r2=0.860 1，術后1年則為y=0.918 0x+0.222 3，r2=0.887 7（圖2）。術后1個月及1年分別有75.51%、71.43%的眼實際矯正散光度數(shù)在預期矯正散光度數(shù)±0.50 D及以內，95.92%、91.84%眼在±1.00 D及以內。術前球鏡度（-8.86±2.50）D和柱鏡度（-2.27±0.80）D，術后球鏡度（+0.31±0.47）D和柱鏡度（-0.46±0.31），術后1年球鏡度與術前球鏡度比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=-25.98；P＜0.001）。術后1年柱鏡度與術前柱鏡度比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（t=-15.48；P＜0.001）。

圖2.28 例（49 眼）行垂直位散光型有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后1 個月和1 年預期矯正散光度數(shù)和實際矯正散光度數(shù)分布，實際矯正散光度數(shù)預期矯正散光度數(shù)（中間黑色實線示y=x，兩邊黑色虛線示y=x±1，綠線和紅線分別示術后1 個月和1 年的最佳擬合曲線）

2.5 眼壓及角膜內皮細胞

術前眼壓12.00～23.00mmHg，平均（16.06±2.71）mmHg；術后1年眼壓12.00～22.00mmHg，平均（16.04±2.47）mmHg；術前和術后1年的眼壓差異無統(tǒng)計學意義（t=0.11；P＞0.05）。術前、術后1 年角膜內皮細胞計數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（t=11.46；P＜0.001）。

2.6 拱高及并發(fā)癥

術后采用Pentacam測量患者拱高。其中44眼（89.80%）拱高在250～750μm，2 眼拱高≤250μm（4.08%），3眼拱高≥750μm（6.12%），其中低拱高眼中拱高在200～250μm，未見白內障或前囊下混濁，未予處理，隨訪觀察中。另外，3眼拱高在750～1000μm，因術前前房深度均＞3.4mm，該3眼IOP正常，無房角關閉跡象，隨訪觀察。術后3h測眼壓，3眼眼壓超過35mmHg，考慮TICL后方后房內黏彈劑殘留，予以局部降眼壓藥物后緩解。術后第2天角膜均透明，前房炎性反應輕微。術后1年無1例患者出現(xiàn)青光眼、白內障，人工晶體偏位等并發(fā)癥。

3.討論

有晶狀體眼后房型環(huán)曲面人工晶體植入手術已經廣泛應用于矯正中高度近視散光，TICL的最佳大小的選擇和術后拱高的管理仍然是臨床醫(yī)生面臨的一個挑戰(zhàn)。術后拱高的大小對評估TICL的安全性尤為重要，過高或過低的拱高與術后并發(fā)癥密切相關。拱高過小，人工晶體距離自然晶狀體太近，可能影響自然晶狀體的代謝或因直接的接觸而發(fā)生前囊膜下晶體混濁；拱高過大，人工晶體與虹膜產生機械性的接觸摩擦或擠壓導致周邊虹膜前移、膨隆，可造成房角狹窄甚至關閉而形成青光眼，也可能因虹膜前表面貼近角膜內皮引起角膜內皮功能失代償[2]。由于人眼內在結構的復雜性，如睫狀溝、突的形態(tài)差異等，會影響TICL術后拱高，僅僅考慮前房深度和角膜水平橫徑顯然不夠全面，由于TICL晶體4個襻放置于睫狀溝內，睫狀溝是一個類似于豎橢圓形結構的形態(tài)，睫狀溝垂直徑呈徑向變化，垂直睫狀溝垂直徑通常大于水平睫狀溝垂直徑[3,4]。有研究觀察發(fā)現(xiàn)，通過相對準確的溝到溝的距離的測量結合超聲生物顯微鏡的影像學特征進行個性化的型號尺寸設計，可以使術后目標拱高達到理想預期的比例顯著提高，從而減少了TICL植入后并發(fā)癥的風險[5]。本研究結果表明，絕大部分患者處于合適的拱高，未觀察到TICL與晶狀體之間的接觸，也未觀察到狹窄的前房角，說明沒有出現(xiàn)極端的低拱高或高拱高，沒有因過低或過高的拱高出現(xiàn)并發(fā)癥或更換晶體的患者。其原因可能為：①垂直TICL植入可以有效降低拱高，并利用垂直直徑最長特性，增加了TICL大小的容錯率。②評估晶體前部位置相對準確，因為晶體前部隆起較高時，術后表現(xiàn)為低拱高。③合適的TICL大小。

本研究利用超聲生物顯微鏡將更多的眼部參數(shù)和垂直TICL植入方向作為變量，以使術后達到合適的拱高，報道了一種新的改良性垂直TICL設計，即基于超聲生物顯微鏡測量的結果植入定向定制設計，評估了其短中期結果，并證明了垂直TICL植入為中、高散光近視眼的矯正提出了一個更有效、安全的選擇。本機構的檢測及許多研究表明眼睛的垂直直徑都大于水平直徑，垂直直徑最長，這些結果表明，后房睫狀溝呈豎橢圓形，水平TICL植入可能會影響植入的TICL的穩(wěn)定性，因此放置在最長軸的垂直子午線上可以有效地降低這樣的風險[6]。

在本研究中，術后1月及1年的安全性和有效性指數(shù)均高于1.00。在視力方面，術后1月與1年裸眼視力保持穩(wěn)定?；颊咝g前散光度數(shù)較高，但術后早中期表現(xiàn)出良好的可預測性（最佳擬合曲線為術后1月y=0.9394x+0.3117，r2=0.8601，術后1年則為y=0.9180x+0.2223，r2=0.8877），95.92%、91.84%的眼（術后1月及術后1年）在實際矯正散光度數(shù)在預期矯正散光度數(shù)±1.00D以內。

在本研究中，由于利用垂直直徑最長特性，TICL對于虹膜及房角的干擾減少，從而減少眼壓升高風險。角膜內皮細胞丟失術后1年在安全范圍以內，與以往的研究一致[7]。

雖然在以往的報道中，應用TICL晶體植入取得令人滿意的結果，但仍有不少因為術后拱高不理想而需要重新手術的例子，這里的晶體大小的測定方法和垂直放置的選擇和設計為中、高散光近視眼的矯正提供了一個更有效、安全的選擇。本研究樣本量相對較少，隨訪時間相對較短，未來將進一步擴大樣本量，增加隨訪時間。