楊瑩婕，王小菊，胡國恒

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

原發(fā)性肺癌根據(jù)病理分型可分為非小細胞肺癌和小細胞肺癌，以非小細胞肺癌最為常見，包括鱗癌和腺癌[1]。肺癌的臨床表現(xiàn)多樣化，可見咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛或無明顯臨床表現(xiàn)，缺乏特異性識別價值，因此容易造成延誤診斷和治療，影像學(xué)檢查具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢，是診斷肺癌最重要、最常用的方式，各項篩查試驗均顯示低劑量螺旋CT 篩查利于早期診斷肺癌，降低肺癌的病死率，而病理組織活檢是明確肺癌診斷及病理類型的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。西醫(yī)治療根據(jù)患者的身體狀況和耐受情況、腫瘤的病理分型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨勢等選擇外科手術(shù)、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，選擇合適的治療方案仍是目前西醫(yī)治療的難點[3]。

中醫(yī)對癌癥的認(rèn)識是由長期的經(jīng)驗積累而成，早在《素問·玉機真臟論篇》中就記載：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩頸，身熱，脫肉破?，真臟見，十月之內(nèi)死”[4]。描述類似肺癌晚期惡病質(zhì)的表現(xiàn)，提出預(yù)后轉(zhuǎn)歸不良。肺癌最早多歸于“肺積”“息賁”等范疇[5]，現(xiàn)代中醫(yī)始規(guī)范為“肺癌”[6]。

王行寬教授是首屆全國名中醫(yī)，第二批至第六批國家級老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院首屆終身教授、首屆名醫(yī)。主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。筆者有幸跟隨王行寬老師臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)總結(jié)王行寬老師治療肺癌經(jīng)驗，以期傳承學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

病因病機

肺癌病機復(fù)雜，病程較長，為多種病邪相合致病，釀成邪實正虛之象，后期毒邪隨血脈播散，甚至可傳變遷徙，累及鄰近他臟。王行寬老師論治疾病，首先把握病因病機，洞悉疾病的產(chǎn)生、發(fā)展規(guī)律，遣方用藥方能運籌帷幄，論治有神。

1 痰瘀內(nèi)結(jié)，煙毒熏灼，惡變釀毒

肺癌為肺內(nèi)毒瘤積塊形成，是基于痰、瘀、熱邪內(nèi)生互結(jié)于肺，又受煙毒、惡劣環(huán)境等毒邪熏灼侵?jǐn)_而惡變釀生[7]，所結(jié)之“毒”性惡難除。吸煙是肺癌最重要的危險因素，長期吸煙之人，更易形成痰瘀內(nèi)結(jié)于肺。煙草屬有毒之物，肺為嬌臟，煙毒長期熏灼，勢必損傷肺體及肺絡(luò)，影響肺正常生理功能，煙毒具有火熱之性，灼煉肺之津液成痰，“肺為貯痰之器”[8]，長此以往，痰液久蘊化熱，肺絡(luò)血液亦受煉成瘀，“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”[9]，朱丹溪亦提出：“凡人身上中下有塊者，多屬痰”[10]，痰瘀互結(jié)，形成積塊，熏灼釀毒，惡變?yōu)榘?，?nèi)著于肺。故王行寬老師認(rèn)為肺癌形成，病機為痰熱瘀毒內(nèi)結(jié)于肺，起病隱匿，病程日久，毒根深種，易牽連周圍組織；熱煉痰久，津枯痰濃，咳嗽吐痰，多見痰少粘稠；久病見瘀，肺絡(luò)瘀阻，舌質(zhì)多暗；肺絡(luò)受熱毒灼傷，血隨痰而絡(luò)出，可見痰中夾血者；“肺朝百脈”，受百脈來朝，亦傾覆于百脈，肺之惡痰易隨血脈向鄰近器官遷徙，可向胸膜、淋巴結(jié)、肝、腦等多處遷徙侵蝕，致使其臟腑經(jīng)絡(luò)失利，影響相應(yīng)功能，危害極大。

2 痰熱瘀毒，久結(jié)根深，氣陰耗傷

王行寬老師認(rèn)為，痰熱瘀毒釀成，互結(jié)于肺日久，必會損耗肺之氣陰。肺內(nèi)惡瘤形成過程中，“痰熱瘀毒”既是病理產(chǎn)物，也是病邪病因。一方面煙毒灼煉津液成痰，傷津耗氣，痰熱內(nèi)生，加劇熱傷肺陰，另一方面，病邪內(nèi)擾，影響肺臟生理功能，肺失宣降，長期咳嗽咳痰，也使氣陰耗傷。目前西醫(yī)治療肺癌，早中期可根據(jù)適應(yīng)癥選擇外科手術(shù)切除，保守治療以化學(xué)治療與放射治療相結(jié)合的綜合治療為主，祛除病邪的同時容易損傷人體正氣。因此后期癌癥患者多見虛證，形成邪實正虛。

3 肝木失疏，逆乘肺金，清肅失守

五行之氣，遵循相生相克關(guān)系，互相制約守衡，方能承制生化。五臟對應(yīng)五行，肺屬金，肝屬木，金曰克木，若肝木之氣調(diào)順，肺金能正常制衡，則各行其令；肝木失疏，肝氣有余，肺金不能相制，乃侮肺金，致肺失清肅之令，即“氣有余，則制己所勝而侮所不勝”[4]，故肝郁氣滯，木郁金鳴；肝郁化火，木火刑金；肝木失疏化風(fēng)，可內(nèi)擾肺金，王行寬老師言：“惡痰晚成，必兼肝郁”，是強調(diào)肝木失疏于肺癌形成過程的重要性，臨床表現(xiàn)中亦可見端倪，癥見咳嗽為咽癢易咳，反復(fù)頻作，是風(fēng)木善變之征兆。肝與肺生理功能上共同參與調(diào)節(jié)人體氣血津液正常疏泄運轉(zhuǎn)，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，肺主行水，主呼吸與一身之氣，“肝生于左，肺藏于右”[4]，肝氣宜升發(fā)，肺氣宜肅降，二者一升一降，形成“龍虎回環(huán)”，十二經(jīng)脈中，肺經(jīng)為始，肝經(jīng)為終，肝經(jīng)傳經(jīng)氣于肺經(jīng)，完成十二經(jīng)脈閉環(huán)[11]，循環(huán)周轉(zhuǎn)，故肝與肺五行制衡、氣機相合、經(jīng)脈相傳，聯(lián)系密切，疾病發(fā)生過程中易于相互影響傳變，肝失疏泄，氣機不暢，影響肺升降氣機功能，氣血津液疏泄失常，易水液停聚生痰，血行不暢成瘀，形成病理產(chǎn)物，痰、瘀、熱邪更易內(nèi)生，久而結(jié)聚，惡變?yōu)榘?/p>

治法精要

明析肺癌的主要病機，需確定相應(yīng)治法和總體原則，理法方藥對應(yīng)，可獲佳效。王行寬老師治療肺癌為病時，強調(diào)四要點：一是兼顧“本虛標(biāo)實”兩端，扶正祛邪并施，臨證需辨明二者輕重主次，調(diào)節(jié)治法平衡，使攻邪不至于勢猛傷正，補虛不至于滋膩助邪。二是從肝治肺，清肝寧肺，疏達氣血津液，協(xié)助攻邪散結(jié)，使補而不滯。三是隨證論治，不拘泥于常見的證型治法。四是整體調(diào)治，飲食從慎，情志安寧，精神內(nèi)守，藥石可醫(yī)。

1 清補兼施，標(biāo)本兼顧

煙毒熏灼首先灼津為痰，久而痰瘀互結(jié)釀毒而惡變，肺癌早期往往容易被忽視漏診，出現(xiàn)癥狀時“痰瘀熱毒”已結(jié)成毒瘤，當(dāng)以清熱豁痰、泄毒化瘀為法，以期散結(jié)消瘤，故常用法半夏、陳皮、茯苓、浙貝母、栝樓皮、葶藶子、椒目、桑白皮、海浮石等化痰散結(jié)之品。肺朝百脈，肺之癌毒尤易隨血脈遷延轉(zhuǎn)移，當(dāng)配合可入血分清熱解毒、散結(jié)化瘀之品，常入牛蒡子、忍冬藤、黃芩、山慈菇、重樓、白花蛇舌草、丹參等加強清熱毒、化瘀結(jié)之功，分消聚積之惡瘤。治療肺病，尤需重視調(diào)暢肺之氣機，所謂調(diào)和升降相宜，行肺清肅之令，臨床常合三拗湯為基礎(chǔ)，以炙麻黃、苦杏仁相伍，一升一降，宣肅肺氣，亦增止嗽平喘之效，若咳嗽著而痰多，可再入旋復(fù)花、前胡等調(diào)治升降。

肺癌痰熱瘀毒久結(jié)，長期消耗，必然損傷正氣，致陰陽失調(diào)，尤其肺癌后期，常以氣陰兩虛為著，治療時祛邪必須兼顧扶正，“正氣內(nèi)存，邪不可干”[4]，亦可防止全身臟腑器官虛受邪湊，發(fā)生惡瘤轉(zhuǎn)移。王行寬老師常以南北沙參、天麥冬、百合、玉竹、西洋參等品滋養(yǎng)肺陰、益氣補虛，注意根據(jù)虛象輕重，酌情選擇，不可一味滋補，防止滋膩太過，郁滯助邪。

2 清肝寧肺，肺肝同治

王行寬老師臨證施治主張統(tǒng)籌兼顧，多臟調(diào)燮，提出雜病治肝[12]。肺癌為痰瘀熱毒互結(jié)，內(nèi)必生郁，木郁而金鳴，唯治肝之法可解，故治療肺癌當(dāng)尤其重視“肺肝同治”。王行寬老師“肺病治肝”理論廣泛運用于臨床[13]，創(chuàng)立“清肝寧肺湯”，本方以《丹溪心法》之“咳血方”（青黛、訶子、栝樓仁、海粉、山梔子）加減化裁[9]，方由青黛、訶子、炒山梔、海浮石、栝樓皮、炒葶藶、炙麻黃、杏仁、僵蠶、白蒺藜、甘草、紫菀、蟬衣、牛蒡子等藥味組成。全方治肝以清肝、疏肝、平肝為主，臨床運用時清肝常以青黛、梔子、天竺黃等，清瀉相火，清肝寧肺，平肝常以蟬蛻、僵蠶等，辨證肝陽偏亢為著者可再合天麻、雙勾、白蒺藜等加強平肝潛陽，疏肝可用郁金、延胡索等，行氣解郁，調(diào)暢氣血津液。以入肝經(jīng)藥物，清肝火、疏郁結(jié)、平肝陽、養(yǎng)肝陰、入血分、散瘀結(jié)，冀肝木清疏，則肺金可望安寧。

3 固護胃氣，堅守根本

癌癥晚期，消耗正氣，正虛邪炎，可傷及脾胃，致不思飲食，身形消瘦，然脾胃為人體氣血生化之源，胃氣乃人之根本，失其根本，大廈將傾。王行寬老師尤為重視癌癥患者的飲食調(diào)護，需清養(yǎng)脾胃，飲食清淡，易于吸收，營養(yǎng)全面，忌辛辣刺激、肥甘厚膩之品，進食規(guī)律，切勿暴飲暴食、饑飽無常，乃內(nèi)經(jīng)所言“食飲有節(jié)”[4]。脾胃素虛者，用藥可予茯苓、白術(shù)、甘草之品調(diào)和藥性，固護胃氣，堅守根本，亦取培土生金之意。

4 注重情志，整體調(diào)理

中醫(yī)治療疾病尤重視整體調(diào)治，《內(nèi)經(jīng)》言：“食飲有節(jié)，起居有?！?，“精神內(nèi)守，病安從來”[4]，張仲景臨證時亦強調(diào)方藥服用時的飲食注意，故治病需注重以人為本。王行寬老師常囑肺癌患者務(wù)必戒煙，規(guī)律起居，情志舒緩，避受風(fēng)寒，利于整體病情改善。癌癥作為惡性疾病，因其預(yù)后欠佳、治療方案復(fù)雜、經(jīng)濟負擔(dān)沉重等諸多因素，一旦確診容易給患者造成巨大的心理負擔(dān)，研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者焦慮抑郁發(fā)生率明顯升高[14]，甚至高于其他癌癥[15]，心理韌性水平偏低[16]。中醫(yī)言“五志過極”[4]，即“喜傷心”“怒傷肝”“思傷脾”“悲傷肺”“恐傷腎”，過度悲傷、恐懼導(dǎo)致情志失調(diào)，影響臟腑正常生理功能。對于肺癌患者，長期治療需重視情緒疏導(dǎo)，引導(dǎo)情緒宣泄，必要時可進行心理治療，緩解患者負面情緒[17-19]。

5 隨證施治，不可拘泥

王行寬老師治療肺癌雖總結(jié)經(jīng)驗，多從正虛邪實兩端辨證，但絕不拘泥于一病一癥，臨證時定要四診合參，辨證施治。例如患者就診時雖確診肺癌，但無明顯咳嗽，而以頭痛目眩、乏力為主癥，辨證屬肝腎虧虛，肝陽偏亢者，當(dāng)以益腎平肝為治法，可佐滋陰養(yǎng)肺之品，治療時切記需隨證論治，靈活變通。

病案舉隅

傅某，男，58 歲，2016 年9 月19 日初診。右上肺腺癌（高-中分化腺癌）術(shù)后1 月余，未作化療?，F(xiàn)癥見：仍有咳嗽，無痰、咽癢、癢則久咳，無胸悶痛及氣短，納食一般，口干苦，噯氣，夜寐及二便均可，舌暗紅，苔薄黃膩，脈小弦。西醫(yī)診斷：肺腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：肺癌。辨證：氣陰兩虛，痰熱瘀毒互結(jié)證。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱豁痰，泄毒化瘀，肺病治肝。處方：南北沙參各15g，青黛5g，炒山梔10g，訶子10g，栝樓皮10g，浙貝10g，海浮石10g，甘草5g，牛蒡子10g，蟬衣10g，僵蠶10g，紫菀10g，炒葶藶10g，炙麻黃10g，杏仁10g，山慈菇10g，重樓15g，丹參15g×14 付，1 劑/d，水煎分兩次溫服。

2016 年9 月28 日二診。患者訴服藥后咳嗽減輕十之六成，咽癢亦除，無痰，胸痛不悶無氣短，納食一般，口干苦，大便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈小弦。前方清肝寧肺，有效，續(xù)擬原法，予以處方：南北沙參各15g，青黛5g，炒山梔10g，訶子10g，海浮石10g，浙貝10g，栝樓皮10g，炙麻黃5g，杏仁10g，炒葶藶10g，甘草3g，牛蒡子10g，蟬衣10g，僵蠶10g，山慈菇10g，重樓10g×14 付，1 劑/d，水煎分兩次溫服。

2019 年8 月1 日三診?；颊叨\服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，至三診期間自行間斷服用上方，定期復(fù)查胸部CT，病史同前?，F(xiàn)見咳嗽已微，無痰，咽微癢則咳，胸悶氣短，納馨，口干，大便成形，2 日1 解，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈小弦滑。西醫(yī)診斷：肺腺癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：肺癌。辨證：氣陰兩虛，痰熱瘀毒互結(jié)證。治法：益氣養(yǎng)陰，清熱豁痰，泄毒化瘀，肺病治肝。處方：南北沙參各15g，百合20g，炙麻黃5g，杏仁10g，牛蒡子10g，蟬衣10g，僵蠶10g，浙貝10g，栝樓皮10g，天竺黃10g，山慈菇10g，重樓10g，桑皮10g，黃芩10g，青黛5g，蛤殼10g，甘草5g×10 付，1 劑/d，水煎分兩次溫服。

按：本例患者診斷為右上肺腺癌（高-中分化腺癌）術(shù)后，其肺癌之成，因長期吸煙，煙毒熏灼，肺絡(luò)瘀阻，灼津成痰，久蘊化熱，形成痰熱瘀毒互結(jié)，惡變?yōu)榘?，?nèi)著于肺，雖經(jīng)切除，然毒根深藏，難言盡徹，故術(shù)后仍見咳嗽不愈，長期久咳下，肺之氣陰耗傷，見咳嗽無痰，痰熱瘀毒結(jié)于肺，肺之宣肅失常，必生郁結(jié)，咽癢易咳者，風(fēng)之征兆也，此風(fēng)非外風(fēng)可喻，實肝木內(nèi)郁所化，并見口中干苦，結(jié)合舌脈，四診合參，辨證為氣陰兩虛，痰熱瘀毒互結(jié)證，治宜益氣養(yǎng)陰，清熱豁痰，泄毒化瘀，且肺肝并治，宣肅肺金。方中以南北沙參滋養(yǎng)肺陰，味甘微寒，又兼清肺益氣，入浙貝母、栝樓皮、海浮石以清熱化痰散結(jié)，葶藶子瀉肺平喘，紫菀潤肺化痰，合牛蒡子、山慈菇、重樓以清熱解毒散結(jié)，丹參活血化瘀，青黛、山梔清肝瀉火，蟬衣、僵蠶入肝經(jīng)平肝息風(fēng)，炙麻黃配伍杏仁宣肅肺氣，合訶子斂肺止咳，甘草調(diào)和諸藥。二診時患者咳嗽減輕，咽癢已除，方藥對證，故原法再進。三診時患者病程較長，咳嗽微，但咽癢又作，且咳嗽日久，見胸悶氣短，故去訶子、海浮石、葶藶子、紫菀、丹參等止咳化痰散瘀之品，加百合加強養(yǎng)陰潤肺扶正，桑白皮瀉肺平喘補虛，投以黛蛤散合天竺黃、黃芩清瀉肝火，全方稍行加減，治仍不離其法。

結(jié) 語

原發(fā)性肺癌是我國最常見的惡性腫瘤，根據(jù)中國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)顯示，2015 年我國新發(fā)肺癌病例占全部新發(fā)惡性腫瘤的20.0%，肺癌死亡病例占全部惡性腫瘤死亡的27.0%[20]。因其起病隱匿，易于轉(zhuǎn)移，病程后期易合并并發(fā)癥，給臨床治療帶來諸多挑戰(zhàn)，西醫(yī)抗癌治療在延緩病程的同時也容易帶來相關(guān)不良反應(yīng)，而結(jié)合中醫(yī)治療能有效幫助改善癥狀，減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量及生存率，值得研究者總結(jié)臨床經(jīng)驗及進一步的研究探索。王行寬教授治療肺癌把握本虛標(biāo)實兩端，以“痰熱瘀毒”、“氣陰兩虛”為要論治肺癌，并提出“肝木失疏，逆乘肺金”為重要病機。辨證準(zhǔn)確，治療有法，祛邪扶正兼顧，從肝治肺，肺肝同治，宣肅肺金，同時重視肺癌患者的整體調(diào)治，多施以固護脾胃、疏導(dǎo)情志，亦常言臨證不應(yīng)拘泥疾病，當(dāng)知隨證論治，靈活變通，因此臨床往往取得可喜療效。