毛建武

【摘要】? 目的? ? 分析改良絲線結扎法在腹腔鏡闌尾切除術中處理闌尾系膜及根部的應用。方法? ? 運用計算機軟件將玉山縣人民醫(yī)院 2019年1月—2022年1月收治的66例行腹腔鏡闌尾切除術患者根據(jù)治療方式分為傳統(tǒng)組和改良組，其中傳統(tǒng)組（n=33）運用單純絲線結扎法處理闌尾系膜及根部，改良組（n=33）應用改良絲線結扎法處理闌尾系膜及根部，比較2組結扎方法處理效果。結果? ? 經(jīng)統(tǒng)計學比較，改良組術中出血量少于傳統(tǒng)組（P<0.05），手術時間短于傳統(tǒng)組（P<0.05）。2組術后肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間和住院費用比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組術后總并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論? ? 與單純絲線結扎法比較，改良絲線結扎法在腹腔鏡闌尾切除術中處理闌尾系膜及根部方面更具優(yōu)勢，可減少術中出血量，縮短手術時間，值得推廣。

【關鍵詞】? 闌尾切除術； 絲線結扎法； 闌尾系膜； 闌尾根部

中圖分類號：R656.8? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）29-0045-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.29.015

急性闌尾炎是普外科常見病，發(fā)病率達到7%～9%[1-2]?；颊咭喳準宵c壓痛、轉移性右下腹痛為突出表現(xiàn)。在治療方面，手術為首選治療方案，常采用開腹闌尾切除術、腹腔鏡闌尾切除術，前者由于創(chuàng)傷大、闌尾比鄰關系暴露困難等現(xiàn)已較少應用，后者因為創(chuàng)傷小、術中暴露廣泛、術后恢復快等特點已被多數(shù)醫(yī)院采用。在腹腔鏡闌尾切除術中，闌尾系膜及根部處理一直是臨床的關注重點，較為常見的處理方法有單純絲線結扎。與絲線結扎聯(lián)合荷包包埋的處理方法相比較，其操作更便捷，手術所花時間更短，術后為達到最佳結扎效果，往往需要反復調整絲線結扎位置，增加手術耗時。結合多年臨床經(jīng)驗，對單純絲線結扎法改良情況進行論述，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 以66例需行腹腔鏡闌尾切除手術的患者為研究對象，所有患者均為玉山縣人民醫(yī)院2019年1月—2022年1月收治。根據(jù)治療方式將患者分為2組。傳統(tǒng)組33例，男性23例，女性10例；年齡10～80歲，平均年齡（33.51±3.90）歲；體質量指數(shù)（body mass index，BMI）18.51～30.73 kg/m2，平均（24.55±2.17） kg/m2；發(fā)病到入院時間4～70 h，平均（34.78±5.67） h；實驗室檢查顯示，患者白細胞計數(shù)（13.60±2.10）×109/L，中性粒細胞（83.60±8.10）%；合并疾病，高血壓2例、糖尿病3例、冠心病1例；病理類型，急性單純性闌尾炎12例、慢性闌尾炎急性發(fā)作10例、急性化膿性闌尾炎10例、急性壞疽穿孔性闌尾炎1例。改良組男性20例，女性13例；年齡11～79歲，平均年齡（33.60±4.20）歲；BMI 19.51～29.10 kg/m2，平均（24.50±1.33） kg/m2；發(fā)病到入院時間4～60 h，平均（34.50±4.33） h；實驗室檢查顯示，患者白細胞計數(shù)（13.54±1.98）×109/L，中性粒細胞（83.51±7.41）%；合并疾病，高血壓1例、糖尿病2例、冠心病1例；病理類型，急性單純性闌尾炎14例、慢性闌尾炎急性發(fā)作13例、急性化膿性闌尾炎6例、急性壞疽穿孔性闌尾炎0例。2組人口學資料、實驗室數(shù)據(jù)、合并癥等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 病例選擇標準? ? 納入標準：綜合患者癥狀、體征、實驗室檢查、CT、腹部彩超等確診為闌尾炎；滿足腹腔鏡闌尾切除術標準；自愿接受手術治療，并簽署知情同意書。排除標準：有下腹部腹腔鏡手術史者；合并嚴重器官功能障礙者；處于妊娠期女性；存在嚴重腹腔粘連者；需同期進行其他手術者；凝血功能異常者；麻醉不耐受者；闌尾周圍膿腫并已形成包塊，無法剝離者；闌尾惡性腫瘤者。

1.3? ? 方法? ? 術前準備。2組患者術前均進行尿常規(guī)、血常規(guī)、心肝腎等功能檢查，排除手術禁忌證。若檢查中有指標出現(xiàn)異常，請相關科室醫(yī)師會診。

手術方法。傳統(tǒng)組采用單純絲線結扎法，改良組采用改良絲線結扎法，2組均由同一組臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成手術。所用絲線來自湖南然元醫(yī)用高科技蛋白線有限公司，國械注準20173654672。

手術具體流程如下?；颊哐雠P，行氣管插管麻醉。于患者臍部上緣做一切口，長約1 cm，氣腹針穿刺，經(jīng)穿刺部位置入10 mm Trocar，0號線固定Trocar套管，建立二氧化碳人工氣腹，初始壓力應小于5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），逐漸增壓并使壓力保持在10～12 mmHg，小兒控制在6～8 mmHg。從10 mm Trocar置入30°腹腔鏡，并借助腹腔鏡觀察Trocar下方區(qū)域有無臟器損傷，并探查腹腔情況，排除其他腹腔病變。將臍平面與右鎖骨中線的交點處切開，置入5 mm Trocar作為主操作孔；恥骨上方約3 cm處切開，穿入5 mm Trocar作為輔助操作孔。腹腔鏡直視下，將器械通過2個孔向闌尾方向穿刺，穿刺過程中保持力度均勻，動作緩慢，以免損傷腸管或血管等。穿刺成功后，調整患者體位，頭低足高，使患者略向左傾斜，進一步探查腹腔臟器，吸凈腹腔積液后，將腸鉗從自主操作孔進入，沿著結腸帶向下找到闌尾；將無齒抓鉗由輔助操作孔進入提起闌尾，暴露闌尾系膜動脈，分離系膜和闌尾動脈。傳統(tǒng)組用7 號絲線常規(guī)打結結扎處理闌尾系膜及根部，在距結扎線上方2 mm處切下闌尾，由主操作孔取出。觀察組將事先在體外打好活結的7號絲線由輔助操作孔送入，套扎在闌尾根部，并將絲線尾端引出體外，以便將闌尾提起。以7號絲線結扎闌尾系膜，離斷。再以7號絲線打結闌尾根部，切斷闌尾裝入手套中取出。對肥大不能取出者，裁剪后分批取出。若患者闌尾根部水腫嚴重，轉用Hemolok 結扎鎖。觀察手術區(qū)域有無活性出血，若無，則將腹腔鏡器械撤出，穿刺器拔除，排出二氧化碳，以3-0號可吸收線縫合切口，連接負壓引流管。將闌尾標本送檢。

術后處理。術后均給予奧硝唑、頭孢菌素類等藥物進行抗感染治療，同時密切觀察引流液性質，若液體清涼，且日引流液體少于10 mL，彩超顯示腹腔無積液，患者無發(fā)熱等癥狀即可拔除引流管。密切觀察患者切口情況，存在紅腫、線結反應者，以酒精消毒；切口化膿、積液，及時清除，并用鹽水紗條引流。

1.4? ? 觀察指標? ? 包括手術相關指標和術后并發(fā)癥。其中手術相關指標有術中出血量（采用無菌紗布稱重法，染血紗布質量-未使用前紗布質量，再換算成mL）、手術時間（從切皮開始至取出闌尾）、肛門排氣時間、術后首次下床活動時間、住院時間和住院費用。術后由專人觀察并統(tǒng)計切口感染、殘端瘺、炎癥腸梗阻、腹腔殘余膿腫、腹脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 研究所得數(shù)據(jù)采用Excel整理，SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組手術相關指標比較? ? 改良組術中出血量少于傳統(tǒng)組，手術時間短于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與傳統(tǒng)組比較，改良組術后肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間和住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組并發(fā)癥情況比較? ? 2組切口感染、殘端瘺、炎癥腸梗阻、腹腔殘余膿腫、腹脹及總并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。切口感染經(jīng)切開引流、換藥，炎癥腸梗阻經(jīng)抗感染、補液，腹腔殘余膿腫經(jīng)抗生素、理療等對癥處理后均得以改善。腹脹患者未特殊處理，已自行緩解，見表2。

3? ? 討論

闌尾形似蚯蚓，位置在回盲瓣下方20～30 mm處。當闌尾管腔阻塞時可引發(fā)闌尾炎癥，這是由于闌尾管腔相對較細，且開口狹小，蜷曲的闌尾管腔很容易阻塞。在闌尾黏膜持續(xù)分泌黏液的影響下，阻塞的管腔壓力升高，導致闌尾血液循環(huán)障礙，最終誘發(fā)炎癥反應。阻塞的管腔為腸道內(nèi)的革蘭陰性桿菌和厭氧菌提供了適宜的生存環(huán)境，使菌類大量繁殖，分泌出的泌外毒素和內(nèi)毒素則損傷闌尾系膜，導致系膜潰瘍。細菌隨即進入闌尾肌層，致闌尾壁壓力增高，從而進一步阻礙闌尾血運，最終可導致闌尾穿孔。病情進一步加劇，發(fā)展成闌尾周圍膿腫，從而引發(fā)膿毒血癥或感染性休克，威脅患者生命健康[3-4]。因此臨床上患者一旦被確診為急性闌尾炎，均建議盡快進行手術治療。

手術治療以腹腔鏡闌尾切除術為首選，但術中對于闌尾系膜及根部的處理方法，由于缺乏統(tǒng)一的標準，各醫(yī)院處理方式各異，尚未達成共識?，F(xiàn)階段處理闌尾系膜及根部時應用較多的有Hem-o-lok夾閉、鈦夾夾閉、絲線結扎+荷包包埋、可吸收夾夾閉、單純絲線結扎方法等。Hem-o-lok 夾閉經(jīng)濟實惠，材質對機體組織友好，不易引起腸粘連和炎癥反應等，操作方便，對加快手術進程有一定作用；鈦夾夾閉早期應用廣泛，價格實惠，但易引起異物反應，部分患者可能會出現(xiàn)腸穿孔，臨床基本不再使用[5]；絲線結扎+荷包縫合包埋對減少闌尾殘端并發(fā)癥、術后腸粘連等有明顯作用；可吸收夾夾閉價格昂貴，可引發(fā)無菌性炎癥，導致粘連性腸梗阻，嚴重時可導致狡窄性腸梗阻，臨床已淘汰[6]。玉山縣人民醫(yī)院較多應用單純絲線結扎法，在應用過程中發(fā)現(xiàn)，打結操作時結扎點很難貼近闌尾系膜根部，導致結扎點距離系膜斷端較短，斷端易出現(xiàn)出血或結扎線脫落等情況[7]。黃傳江等[8]報道顯示，絲線松動、脫落很容易引發(fā)闌尾殘端瘺，影響患者術后康復。為避免此類情形發(fā)生，本研究對單純絲線結扎法進行了改良。

本研究顯示，術中出血量改良組少于傳統(tǒng)組（P<0.05），手術時間短于傳統(tǒng)組（P<0.05），說明改良絲線結扎法對減少術中出血量、縮短手術時間有重要意義。這是因為采用改良絲線結扎法操作時絲線尾端處于體外，更方便上提闌尾，可更好地固定闌尾，使闌尾系膜充分暴露，讓結扎點更靠近闌尾系膜根部，避免了反復移結扎線，減少了多余的操作；而傳統(tǒng)的絲線結扎法僅有2個操作孔，雙手持器械打結的同時上提游離的闌尾較為困難，闌尾根部無法完全暴露，操作者常需多次松開器械，邊上提闌尾邊打結，操作慢，手術耗時長。改良絲線結扎法增加了1根牽引線，尾端可用止血鉗固定，操作者無需一手提闌尾，一手打結，可快速完成闌尾系膜及根部的處理，其操作原理類似于闌尾系膜固定法。大量研究表示[9-10]，闌尾系膜固定后，腹腔鏡下精細化操作難度明顯降低，操作更便捷。改良絲線結扎法和傳統(tǒng)絲線結扎法雖本質一致，但利用牽引線，增大了手術視野，讓闌尾系膜充分暴露，便于醫(yī)師操作，術中出血少。2組術后肛門排氣時間、首次下床活動時間、住院時間和住院費用比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），原因可能在于上述指標與術中闌尾系膜及根部的結扎方法關聯(lián)性較小。在術后并發(fā)癥方面，2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明改良絲線結扎法和傳統(tǒng)絲線結扎法一樣安全可靠，與苗云峰等[11]報道一致。改良絲線結扎法絲線尾端經(jīng)輔助操作孔引出，無需三角針穿過闌尾尖部系膜從腹壁引出，避免了腹壁再戳孔引發(fā)的風險，減少腹壁感染。為避免增加感染風險，質量較大的闌尾裁剪后裝入手套從Trocar孔分次取出，降低了腹壁戳孔被污染的概率。腹腔膿液的處理亦嚴格按照既往要求用吸引器和紗條清除，避免沖洗導致的髂窩感染。然而在苗云峰等的研究中，治療組術后腹脹發(fā)生率為22.5%顯著低于對照組（P<0.05），猜測可能與個體差異、樣本量等因素有關。

綜上可知，在腹腔鏡闌尾切除術中闌尾系膜及根部處理中改良絲線結扎法與單純絲線結扎法一樣安全性好，然而改良絲線結扎法對減少術中出血、縮短手術時間作用更加顯著，且操作簡單，適合在基層醫(yī)院推廣。

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