——朱思宇 白 雪 蔡正坤 陶 軍 毛 靖*

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著提供公平、安全、有效、便捷的疾病診治和健康管理等醫(yī)療服務(wù)任務(wù),但由于我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總體上有效供給數(shù)量和質(zhì)量不足,導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡,服務(wù)能力相對(duì)薄弱[1]。因此,有必要進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)功能,提升其服務(wù)質(zhì)量。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要組成部分,是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)公平、可及的主要機(jī)構(gòu)[2]。開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)于管理者了解機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀,促進(jìn)綜合服務(wù)能力提升具有重要意義。用戶期望是開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)的先決條件,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵就是要超過(guò)用戶期望值。服務(wù)質(zhì)量差距(the Gaps Model of Service Quality,SERVQUAL)模型是用于研究客戶期望獲得的與實(shí)際感知的服務(wù)質(zhì)量之間的差距,由有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性、移情性5個(gè)維度構(gòu)成[3-4]。目前,該模型已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。重要性-績(jī)效分析(Importance-Performance Analysis,IPA)是一種定量結(jié)合圖形的分析方法,根據(jù)客戶對(duì)服務(wù)或產(chǎn)品的重要性和實(shí)際體驗(yàn)評(píng)分劃分不同區(qū)域,明確不同服務(wù)或產(chǎn)品的改進(jìn)優(yōu)先級(jí),以此作為資源分配的基礎(chǔ)和制訂決策的依據(jù)[5]。SERVQUAL模型結(jié)合IPA分析法已被用于醫(yī)院[6]、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[7]、醫(yī)院門診[8]服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn),但尚未應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。本研究基于SERVQUAL模型調(diào)查武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際感知與需求,通過(guò)IPA分析法明確優(yōu)先改進(jìn)的服務(wù)要素,以期為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)樣本量為問(wèn)卷?xiàng)l目的5倍～10倍[9]原則,同時(shí)考慮15%的無(wú)效問(wèn)卷,本研究所需樣本量至少為171例。課題組于2022年8月-9月,采用方便抽樣法,選取湖北省武漢市7個(gè)區(qū)(江岸區(qū)、江漢區(qū)、硚口區(qū)、漢陽(yáng)區(qū)、武昌區(qū)、青山區(qū)、洪山區(qū))的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18歲～75歲;(2)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心至少接受過(guò)一次完整的醫(yī)療服務(wù);(3)知情同意,自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):存在認(rèn)知或語(yǔ)言障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 以SERVQUAL模型為基礎(chǔ),檢索相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特點(diǎn),構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量差距模型,提取問(wèn)卷維度和指標(biāo),并通過(guò)小組討論篩選和優(yōu)化指標(biāo)形成最終問(wèn)卷。問(wèn)卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象一般資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量實(shí)際感知和期望問(wèn)卷兩部分。(1)調(diào)查對(duì)象一般資料。包括性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入、工作情況等;(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量實(shí)際感知和期望問(wèn)卷。包含有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性5個(gè)維度共22個(gè)條目,各條目采用李克特5級(jí)計(jì)分法,1分～5分表示“非常不同意”到“非常同意”。

1.2.2 問(wèn)卷信效度分析 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量實(shí)際感知和期望問(wèn)卷進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)。信度檢驗(yàn)采用Cronbach α系數(shù)和分半信度,問(wèn)卷的Cronbach α系數(shù)分別為0.956、0.924,分半信度分別為0.889、0.876。效度檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)系數(shù)法和KMO檢驗(yàn),通過(guò)計(jì)算各條目與問(wèn)卷總分間的Pearson相關(guān)系數(shù)判斷各條目是否與問(wèn)卷同質(zhì)。問(wèn)卷的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.444～0.900、0.425～0.843,且P均<0.001;問(wèn)卷的KMO值分別為0.938、0.901,且Bartlett球形檢驗(yàn)顯示P<0.001。綜上,問(wèn)卷具有良好的信效度。

1.2.3 資料收集方法 采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方式發(fā)放和收集問(wèn)卷。由接受過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員在取得各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者同意后前往收集。首先,向調(diào)查對(duì)象解釋研究目的、意義及填寫注意事項(xiàng)等,然后告知調(diào)查對(duì)象為自愿參與,可以隨時(shí)退出,且填寫信息均予以保密,并保證后續(xù)醫(yī)療服務(wù)不會(huì)因填寫內(nèi)容而受到影響,獲得調(diào)查對(duì)象同意后,根據(jù)其意愿發(fā)放紙質(zhì)或電子問(wèn)卷,并當(dāng)場(chǎng)收回。調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)對(duì)問(wèn)卷完成情況及質(zhì)量進(jìn)行核檢,如有遺漏及時(shí)讓調(diào)查對(duì)象補(bǔ)充填寫。本研究共發(fā)放問(wèn)卷420份,剔除規(guī)律性作答、均為同一選項(xiàng)問(wèn)卷9份,收回有效問(wèn)卷411份,問(wèn)卷有效率為97.9%。

1.2.4 IPA分析法 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量期望值為橫軸,以實(shí)際感知值為縱軸,繪制IPA分析圖,以調(diào)查對(duì)象總體的平均期望值和平均實(shí)際感知值為參考線劃分四個(gè)象限。第一象限到第四象限分別代表保持優(yōu)勢(shì)區(qū)、可能過(guò)度關(guān)注區(qū)、低優(yōu)先順序區(qū)、集中關(guān)注區(qū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Excel軟件錄入、導(dǎo)出數(shù)據(jù),由雙人核對(duì)數(shù)據(jù),使用SPSS軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料

411名調(diào)查對(duì)象的區(qū)域分布較平均;女性占比較高,為52.3%;46歲～60歲占比較高,為30.2%;大專及以上學(xué)歷占比較高,為54.5%;家庭人均月收入以≥4 000元為主,占比為41.4%;半數(shù)以上(50.1%)有工作;52.6%認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容上有區(qū)別。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料(n=411)

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量評(píng)分

總體來(lái)看,患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量實(shí)際感知平均得分為3.8分,期望平均得分為4.3分,差值為-0.5分。

從各維度來(lái)看,5個(gè)維度實(shí)際感知平均得分均低于期望得分,差值均為負(fù)值,即患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)際感知的服務(wù)質(zhì)量均低于期望水平。

從具體條目來(lái)看,除“醫(yī)護(hù)人員穿著整潔”(差值為0.1分)、“醫(yī)生平等對(duì)待患者”(差值為0分)外,其余條目的實(shí)際感知和期望服務(wù)質(zhì)量得分差值均為負(fù)值,其中“醫(yī)療設(shè)備儀器先進(jìn)齊全”差值最大(-1.4分)。見(jiàn)表2。

表2 患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量實(shí)際感知和期望得分/分

2.3 IPA分析

22個(gè)條目中:5個(gè)條目分布在第一象限,為保持優(yōu)勢(shì)區(qū);2個(gè)條目分布在第二象限,為可能過(guò)度關(guān)注區(qū);9個(gè)條目分布在第三象限,為低優(yōu)先順序區(qū);6個(gè)條目分布在第四象限,為集中關(guān)注區(qū)。見(jiàn)圖1。

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量IPA分析矩陣圖

3 討論

了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀,是改善其服務(wù)質(zhì)量的前提。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善要以患者評(píng)價(jià)結(jié)果為主要依據(jù),這就要求管理者明確患者關(guān)心和未達(dá)到期望的服務(wù)要素。本研究借鑒SERVQUAL模型,建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷,并通過(guò)IPA分析法對(duì)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行細(xì)分歸類,直觀展現(xiàn)在二維四象限圖中,以幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者明確存在的問(wèn)題,確定優(yōu)先改善重點(diǎn)及創(chuàng)新方向,針對(duì)性優(yōu)化服務(wù)策略,從而縮小患者期望服務(wù)和實(shí)際感知服務(wù)之間的差距,提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)質(zhì)量。

保持優(yōu)勢(shì)區(qū)(第一象限)反映的是患者認(rèn)為重要且實(shí)際感知服務(wù)滿意的指標(biāo),表示患者對(duì)該區(qū)域服務(wù)要素的期望值和實(shí)際感知值都相對(duì)較高,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可繼續(xù)保持;可能過(guò)度關(guān)注區(qū)(第二象限)反映的是患者重視程度較低但實(shí)際感知服務(wù)滿意的指標(biāo),表示提供的服務(wù)超過(guò)患者預(yù)期,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者可以根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整服務(wù)措施;低優(yōu)先順序區(qū)(第三象限)反映的是患者重視程度較低且實(shí)際感知不滿意的指標(biāo),表示患者對(duì)該區(qū)域服務(wù)要素的期望值和實(shí)際感知值均較低,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者可以考慮暫時(shí)不予改善;集中關(guān)注區(qū)(第四象限)反映的是患者重視程度較高但實(shí)際感知不滿意的指標(biāo),需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理者高度重視,集中資源優(yōu)先改善這些服務(wù)要素。本研究重點(diǎn)分析集中關(guān)注區(qū)(第四象限)服務(wù)要素,并提出相應(yīng)建議。

3.1 完善醫(yī)療設(shè)備配置和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

有形性包括實(shí)際設(shè)施、設(shè)備以及服務(wù)人員等,是用戶進(jìn)入某一場(chǎng)所最先感知到的服務(wù)。本研究結(jié)果表明,有形性維度患者實(shí)際感知得分和期望得分差值較大(-0.7分)。其中,“醫(yī)療設(shè)備儀器先進(jìn)齊全”“配套設(shè)施齊全”兩項(xiàng)落在集中關(guān)注區(qū)(第四象限),且由表2可知,這兩項(xiàng)要素的患者實(shí)際感知得分和期望得分差值均較大。究其原因:第一,居民在社區(qū)就診時(shí)不可避免地會(huì)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備儀器、設(shè)施等進(jìn)行比較,進(jìn)而產(chǎn)生較大感知差距;第二,盡管政府加大了對(duì)基層醫(yī)療的財(cái)政投入[10],但受政策、措施等落實(shí)不到位影響,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備仍存在短板,如部分設(shè)備未及時(shí)更新,未配備高端醫(yī)療設(shè)備等,導(dǎo)致部分檢查在社區(qū)無(wú)法完成或患者需要等待較長(zhǎng)時(shí)間,這影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診斷能力[11];第三,配套設(shè)施不完善,維修保養(yǎng)不規(guī)范,如就診室面積狹小,標(biāo)識(shí)牌不清晰等,不能滿足就診者需求。對(duì)此,建議:(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)(2022版)》要求,結(jié)合實(shí)際,科學(xué)合理配備醫(yī)療設(shè)備,并規(guī)范設(shè)備的質(zhì)檢、維修與更新標(biāo)準(zhǔn),使醫(yī)療設(shè)施設(shè)備更好地服務(wù)于患者;(2)嘗試與醫(yī)療設(shè)備配備較集中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)院等機(jī)構(gòu)建立合作機(jī)制,充分利用上級(jí)醫(yī)院或其他機(jī)構(gòu)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備,同時(shí)建立暢通的信息溝通機(jī)制,實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)共享。

3.2 合理配置衛(wèi)生技術(shù)人員

可靠性是指可靠地、準(zhǔn)確地履行服務(wù)承諾的能力。本研究結(jié)果表明,可靠性維度患者實(shí)際感知得分和期望得分差值較大(-0.7分),其中,“醫(yī)護(hù)人員第一時(shí)間提供幫助”“醫(yī)護(hù)人員傾力解決患者問(wèn)題”兩項(xiàng)落在集中關(guān)注區(qū)(第四象限),且由表2可知,這兩項(xiàng)要素的患者實(shí)際感知得分和期望得分差值均較大。這與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員數(shù)量相對(duì)不足、工作負(fù)荷相對(duì)較大有關(guān)。研究[10]顯示,隨著分級(jí)診療政策實(shí)施,我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生人員、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)量逐年增加,但增速緩慢,且醫(yī)師日均負(fù)擔(dān)診療人次增加,無(wú)法滿足居民與日俱增的醫(yī)療需求?！段錆h統(tǒng)計(jì)年鑒(2022)》[12]顯示,2021年武漢市常住人口為1 364.89萬(wàn)人,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗職工總數(shù)為11 382人,平均值遠(yuǎn)低于《市人民政府關(guān)于印發(fā)武漢市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃(2021—2025年)的通知》(武政〔2022〕17號(hào))要求的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照不低于常住人口16人/萬(wàn)人醫(yī)務(wù)人員崗位標(biāo)準(zhǔn)核定。因此,一方面,武漢市相關(guān)部門需根據(jù)居民醫(yī)療需求調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人力資源策略,增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量;另一方面,應(yīng)建立健全系列配套體制機(jī)制,引進(jìn)人才,優(yōu)化隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。

3.3 提升服務(wù)能力

本研究結(jié)果顯示,“醫(yī)護(hù)人員表現(xiàn)專業(yè)”“醫(yī)護(hù)人員提供針對(duì)性服務(wù)”兩項(xiàng)落在集中關(guān)注區(qū)(第四象限),且由表2可知,這兩項(xiàng)要素的患者實(shí)際感知得分和期望得分差值均較大。本研究中有52.6%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)內(nèi)容上存在區(qū)別,這表明患者期望在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獲得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特有的服務(wù)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)應(yīng)關(guān)注有效管理未分化疾病或疾病早期,有效開(kāi)展患者健康教育,有效利用社區(qū)資源提供具有成本效益的服務(wù),有效協(xié)調(diào)或組織多學(xué)科資源滿足居民多樣化需求。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的兩個(gè)顯著特點(diǎn)提升服務(wù)能力:一是服務(wù)對(duì)象的普遍性,二是服務(wù)的綜合性,即預(yù)防、治療、康復(fù)與健康促進(jìn)相結(jié)合,院外服務(wù)與院內(nèi)服務(wù)相結(jié)合,衛(wèi)生部門和家庭社區(qū)服務(wù)相結(jié)合,調(diào)查居民對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的滿意度,積極探索提高醫(yī)療服務(wù)的針對(duì)性。

4 本研究局限與展望

本研究局限:一是測(cè)量工具為自行開(kāi)發(fā),缺乏比較基準(zhǔn);二是調(diào)查對(duì)象僅方便抽樣了武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診患者,研究結(jié)果在湖北省乃至全國(guó)范圍的有效性有待驗(yàn)證。下一步擬根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn),挖掘SERVQUAL模型各維度在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院的異同,通過(guò)比較居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的期望和感知差異,更好地幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制訂管理策略,同時(shí)擴(kuò)大調(diào)查范圍。