——?jiǎng)?顏 張海嶠 陳寒杰 靳 潔 孫逸凡 林創(chuàng)鵬 湯 鑫 徐 源 許 昌* 陳 蕓*

2021年9月,國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》,將“智慧醫(yī)?！绷袨樾聲r(shí)期醫(yī)療保障發(fā)展的重要目標(biāo)[1]。其中指出,智慧醫(yī)保即基于以電子病歷為核心的患者全方位診療數(shù)據(jù),以綜合臨床知識(shí)庫(kù)與醫(yī)保規(guī)則庫(kù)等多重信息作為判別依據(jù),通過(guò)移動(dòng)端智能設(shè)備為醫(yī)?；颊咛峁┍憬?、合理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程。目前,智慧醫(yī)保已涵蓋基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方方面面,應(yīng)用場(chǎng)景包括看病掛號(hào)、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管、電子醫(yī)保憑證、異地就醫(yī)結(jié)算等。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深化,以按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRG)付費(fèi)和按病種分值(Diagnosis Intervention Packet,DIP)付費(fèi)為主的新型醫(yī)保支付方式在全國(guó)范圍內(nèi)逐漸普及,而作為智慧醫(yī)保支付的主要信息來(lái)源,電子病歷受到了高度重視。不同于紙質(zhì)病歷,電子病歷高度智能化和集成化,能為醫(yī)、技、護(hù)、管提供全面的信息化支撐,是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要組成部分。本研究著重探究如何以電子病歷為核心推進(jìn)智慧醫(yī)保服務(wù),從而推動(dòng)智慧醫(yī)療、智慧服務(wù)、智慧管理“三位一體”的智慧醫(yī)院建設(shè),助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[2]。

1 智慧醫(yī)保需求分析

1.1 電子病歷是醫(yī)保智能審核與監(jiān)管的前提

醫(yī)保結(jié)算和支付是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié),是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿[3]。長(zhǎng)期以來(lái),由于我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的采集標(biāo)準(zhǔn)、內(nèi)容不統(tǒng)一,且采集方式各異,導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)無(wú)法做到互聯(lián)互通,這對(duì)醫(yī)?；鸬膶徍伺c監(jiān)管提出了挑戰(zhàn)。為統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn),提高醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量,國(guó)家醫(yī)療保障局于2020年5月發(fā)布了醫(yī)療保障基金結(jié)算清單(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保結(jié)算清單”)及填寫(xiě)規(guī)范,并于2021年8月進(jìn)行了修訂。修訂后的醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)指標(biāo)共193項(xiàng),其中患者基本信息31項(xiàng)、門(mén)診慢特病診療信息6項(xiàng)、住院診療信息58項(xiàng)、醫(yī)療收費(fèi)信息98項(xiàng)。醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保行政部門(mén)之間結(jié)算的統(tǒng)一憑證,也是醫(yī)保數(shù)據(jù)分析和管理的重要依據(jù),其數(shù)據(jù)主要來(lái)源于電子病歷中的病案首頁(yè)、患者住院基本信息、醫(yī)療收費(fèi)信息等模塊。因此,保障電子病歷數(shù)據(jù)真實(shí)、高質(zhì),是醫(yī)保智能審核與監(jiān)管的前提。

1.2 醫(yī)保飛行檢查智能化要求

為加強(qiáng)國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管,自2018年9月起,國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部、國(guó)家藥監(jiān)局聯(lián)合開(kāi)展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng),開(kāi)展飛行檢查[4]。經(jīng)過(guò)多年積累,國(guó)家醫(yī)保局飛行檢查已逐步成熟,檢查組除配備政策、醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)人員外,同時(shí)加入了信息技術(shù)人員,人員結(jié)構(gòu)更加合理。在檢查過(guò)程中,信息技術(shù)人員負(fù)責(zé)從被檢查機(jī)構(gòu)的HIS、LIS、PACS等信息系統(tǒng)中抽取醫(yī)囑、病歷、藥品進(jìn)銷(xiāo)單、耗材使用情況、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等數(shù)據(jù),與診療行為進(jìn)行對(duì)比分析,找出漏洞及問(wèn)題,并進(jìn)行核實(shí)后取證?？梢钥闯?醫(yī)保飛行檢查改變了既往傳統(tǒng)醫(yī)保監(jiān)管靠輿論監(jiān)督、靠信息舉報(bào)的手段,進(jìn)一步依靠醫(yī)保支付端的監(jiān)管實(shí)時(shí)反饋,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保飛行檢查的智能化。

2 DRG/DIP支付方式下電子病歷對(duì)醫(yī)?？刭M(fèi)的作用

DRG和DIP是當(dāng)前國(guó)內(nèi)主流的兩種醫(yī)保支付方式。DRG支付是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、手術(shù)操作、合并癥與并發(fā)癥以及轉(zhuǎn)歸等因素,將臨床路徑相似、醫(yī)療資源消耗相近的患者分到同一個(gè)疾病診斷相關(guān)組,醫(yī)保部門(mén)再根據(jù)該分組確定相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn),并支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額補(bǔ)償。DIP支付則通過(guò)主要診斷、手術(shù)操作進(jìn)行患者分組,結(jié)合各病種所消耗的醫(yī)療成本設(shè)定對(duì)應(yīng)分值,醫(yī)保部門(mén)再根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院患者累計(jì)分值和預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算成本[5]。與以往按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制不同,以電子病歷為核心的DRG/DIP支付方式是一種“總額預(yù)付,結(jié)余留用”的支付方式[6]。

總額預(yù)付制是醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一定期限的醫(yī)保費(fèi)用總額,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)算額度內(nèi)開(kāi)展相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的一種醫(yī)保支付方式?？傤~預(yù)付制倒逼醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在預(yù)算額度下精打細(xì)算,從內(nèi)部控制成本,革除了以往“以藥補(bǔ)醫(yī)”現(xiàn)象,從根本上控制了醫(yī)藥和耗材占比,提高了醫(yī)療資源利用率,從而達(dá)到提質(zhì)降本增效和醫(yī)療控費(fèi)作用。就DRG支付而言,對(duì)同一DRG組中的患者,醫(yī)保機(jī)構(gòu)不會(huì)根據(jù)實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用付款,而是按照該DRG組設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)付款。在這種情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的每例患者的DRG分組決定著醫(yī)院的收入,而不再與治療疾病花費(fèi)有關(guān)。這鼓勵(lì)醫(yī)師在診療過(guò)程中合理使用醫(yī)療資源,尋求最佳的臨床治療路徑,提供恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù),主動(dòng)避免大處方以及重復(fù)和不必要的醫(yī)療檢查,從而降低運(yùn)營(yíng)成本。

DRG/DIP支付方式的分組、審核和結(jié)算都以電子病歷為依據(jù),電子病歷病案首頁(yè)信息是醫(yī)保支付的核心數(shù)據(jù)源。實(shí)施醫(yī)保支付方式改革后,給醫(yī)院病案質(zhì)量和信息化管理帶來(lái)了挑戰(zhàn),病案數(shù)據(jù)質(zhì)量是醫(yī)保付費(fèi)的關(guān)鍵,數(shù)據(jù)質(zhì)量決定支付結(jié)果,而疾病診斷和手術(shù)操作的國(guó)際疾病分類(lèi) (International Classification of Diseases,ICD)編碼的規(guī)范性和準(zhǔn)確性直接影響電子病歷病案首頁(yè)質(zhì)量。以DRG支付為例,病案首頁(yè)信息不準(zhǔn)確,主要診斷編碼錯(cuò)編、漏編和低編,都將使患者DRG入組錯(cuò)誤或不能入組,導(dǎo)致醫(yī)保少付或拒付。醫(yī)保支付方式改革要求醫(yī)務(wù)人員要更加重視病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性,也考驗(yàn)著病案編碼員的準(zhǔn)確編碼能力,對(duì)病歷數(shù)字化程度和醫(yī)院信息化水平要求都較高,只有加快轉(zhuǎn)變醫(yī)療模式,才能適應(yīng)新時(shí)代發(fā)展要求。

3 構(gòu)建基于電子病歷的智慧醫(yī)保系統(tǒng)

3.1 多部門(mén)協(xié)作提升智慧醫(yī)保系統(tǒng)質(zhì)量

北京大學(xué)深圳醫(yī)院智慧醫(yī)保系統(tǒng)管理涉及多個(gè)部門(mén),協(xié)同管理是關(guān)鍵,需病案統(tǒng)計(jì)科、醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)部、信息科等多部門(mén)齊抓共管。病案統(tǒng)計(jì)科質(zhì)控人員需對(duì)電子病歷病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行把關(guān),病案編碼人員需確保疾病與手術(shù)操作ICD編碼的正確率,提升編碼質(zhì)量;醫(yī)保部門(mén)要做好醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的核對(duì)、反饋、醫(yī)保超支結(jié)余分析、病種成本分析等;財(cái)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)全院經(jīng)營(yíng)管理分析以及績(jī)效管理工作;信息部門(mén)負(fù)責(zé)相關(guān)系統(tǒng)的建設(shè)維護(hù)以及數(shù)據(jù)傳輸工作,確保傳輸數(shù)據(jù)安全、準(zhǔn)確、全面。在多部門(mén)協(xié)作過(guò)程中,該院建立智慧醫(yī)保管理相關(guān)委員會(huì),定期召開(kāi)工作會(huì)議,保障智慧醫(yī)保管理工作有序進(jìn)行[5]。

3.2 強(qiáng)化病案編碼培訓(xùn)

病案首頁(yè)疾病編碼是醫(yī)保付費(fèi)的基礎(chǔ)。病案編碼員對(duì)于疾病知識(shí)的掌握情況以及對(duì)醫(yī)學(xué)概念的清晰分辨,尤其是對(duì)解剖學(xué)知識(shí)的理解程度,直接影響編碼準(zhǔn)確性[7]。對(duì)此,該院定期安排編碼員到科室學(xué)習(xí),通過(guò)與醫(yī)生的交流,了解疾病發(fā)生的病因、部位、臨床表現(xiàn)以及病理報(bào)告等知識(shí),掌握手術(shù)操作的部位、入路和術(shù)式等,助力疾病診斷正確編碼。同時(shí),要求編碼員以臨床思維解讀病案,結(jié)合每月與臨床醫(yī)師共同分析的編碼問(wèn)題原因,全面梳理和了解病案書(shū)寫(xiě)流程,從而提升編碼質(zhì)量。此外,每年對(duì)全院臨床醫(yī)師進(jìn)行ICD編碼培訓(xùn),增強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)ICD編碼診斷原則的了解,總結(jié)各科室常見(jiàn)編碼范圍與錯(cuò)誤案例,提供簡(jiǎn)便的查找方法和編碼技巧,供臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)與參考。

3.3 重視智慧醫(yī)保審核模塊建設(shè)

數(shù)據(jù)質(zhì)量安全管理是醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)。該院由病案編碼人員、醫(yī)保管理人員、系統(tǒng)工程師、臨床醫(yī)生等共同組成數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)督工作小組,參與醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管,對(duì)采集數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范性、完整性、一致性檢查,及時(shí)修正問(wèn)題數(shù)據(jù),確保電子病歷及醫(yī)保數(shù)據(jù)安全,并建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制。在保證醫(yī)保診斷、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和耗材分類(lèi)代碼與全國(guó)分類(lèi)代碼統(tǒng)一的基礎(chǔ)上,探索入院記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑數(shù)據(jù)等在智能審核系統(tǒng)中的應(yīng)用,提高智能審核監(jiān)管系統(tǒng)的靈敏度和特異度,真正實(shí)現(xiàn)合理合規(guī)的醫(yī)保智能審核功能[8],使醫(yī)院能夠持續(xù)高效的提供醫(yī)療服務(wù),合法合規(guī)的使用醫(yī)保基金。

3.4 基于電子病歷完善醫(yī)保智能審核功能

初級(jí)智慧醫(yī)保是將基礎(chǔ)醫(yī)保智能審核功能嵌入醫(yī)院信息管理平臺(tái),按照醫(yī)保限定條件對(duì)違規(guī)事件進(jìn)行提前干預(yù)。該院初級(jí)智慧醫(yī)保審核平臺(tái)將審核控制類(lèi)型分為強(qiáng)控?cái)r截、反饋和提醒,對(duì)每位醫(yī)師的診療、藥品、耗材等權(quán)限進(jìn)行限定,對(duì)醫(yī)師違規(guī)行為進(jìn)行彈窗提示和攔截警告。在合規(guī)情況下可根據(jù)臨床診療實(shí)際優(yōu)化并調(diào)整醫(yī)師審核級(jí)別。醫(yī)保智能審核功能的嵌入,可減少人力審核成本,規(guī)范審核流程,提高醫(yī)保審核監(jiān)管效率,降低醫(yī)院運(yùn)行成本,規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,有助于醫(yī)院實(shí)現(xiàn)智慧管理和決策。進(jìn)階的智慧醫(yī)?；陔娮硬v醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái),可對(duì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行采集與測(cè)試分析,從而完善和優(yōu)化知識(shí)庫(kù)與規(guī)則庫(kù),并利用人工智能模擬方法,提高醫(yī)保智能審核的效率與精確性。同時(shí),按照智慧醫(yī)保應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)改造門(mén)診醫(yī)師診臺(tái)、住院醫(yī)師診臺(tái)、醫(yī)技科室、護(hù)士工作站和手術(shù)室等系統(tǒng)流程,構(gòu)建以醫(yī)務(wù)人員為中心的服務(wù)型醫(yī)保智能審核體系,滿足醫(yī)院業(yè)務(wù)審核和醫(yī)務(wù)人員操作需求。

3.5 實(shí)現(xiàn)疾病手術(shù)ICD編碼智能審核

醫(yī)保結(jié)算清單作為DRG分組/DIP病種分值的主要依據(jù),其診療信息指標(biāo)主要來(lái)源于病案首頁(yè),診療信息要求上傳的疾病診斷與手術(shù)操作需分別使用國(guó)家醫(yī)保版ICD-10和國(guó)家醫(yī)保版ICD-9-CM-3。因此,為了更加準(zhǔn)確地分組與付費(fèi),病案首頁(yè)的ICD編碼數(shù)據(jù)質(zhì)量非常關(guān)鍵。如果醫(yī)生在病案首頁(yè)診斷與手術(shù)填寫(xiě)過(guò)程中漏填、錯(cuò)填相關(guān)診斷操作,或者主要診斷、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤,就容易導(dǎo)致編碼人員錯(cuò)編、漏編。ICD智能編碼功能可從電子病歷患者的檢驗(yàn)檢查報(bào)告、醫(yī)囑單、病程記錄、手術(shù)記錄等信息中提取關(guān)鍵字段,結(jié)合編碼知識(shí)庫(kù),在病案首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)給予醫(yī)生疾病診斷和手術(shù)操作的建議,同時(shí)在病案編碼人員進(jìn)行ICD編碼時(shí)給出編碼建議。疾病手術(shù)ICD編碼智能審核可有效解決醫(yī)保結(jié)算清單中患者診療信息錯(cuò)誤問(wèn)題。

4 效果分析

4.1 醫(yī)保智能審核效果

該院基于電子病歷的智慧醫(yī)保智能審核管理系統(tǒng)于2021年7月1日正式上線。系統(tǒng)主要通過(guò)知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)夯實(shí)醫(yī)保高質(zhì)量基石,利用強(qiáng)控前置賦能價(jià)值醫(yī)療,以數(shù)字驅(qū)動(dòng)引領(lǐng)智慧醫(yī)院創(chuàng)新。系統(tǒng)可自動(dòng)對(duì)各類(lèi)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行核查、分析和判斷,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)監(jiān)控,并對(duì)剛性違規(guī)強(qiáng)控?cái)r截,實(shí)現(xiàn)事前干預(yù)、事中監(jiān)督、事后分析的全過(guò)程管理。自2021年7月上線至2023年2月,系統(tǒng)強(qiáng)控?cái)r截總金額為10 422 375.2元,且基于國(guó)家、省、市相關(guān)醫(yī)療保障性文件及價(jià)格目錄目前已上線規(guī)則457項(xiàng),其中禁用62項(xiàng)、啟用并強(qiáng)控190項(xiàng)。

在費(fèi)用管控方面,智慧醫(yī)保審核管理已取得一定成效。2020年系統(tǒng)上線前,該院住院醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用上升6.77%,2021年住院醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用上升12.66%;系統(tǒng)上線后,2022年住院醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用較2021年呈轉(zhuǎn)折性下降,下降比例為4.79%,僅2022年為醫(yī)保基金節(jié)省8 170.55萬(wàn)元。在異常數(shù)據(jù)方面,通過(guò)系統(tǒng)管控,該院日審核系統(tǒng)異常數(shù)據(jù)環(huán)比下降73%。

4.2 ICD編碼智能審核效果

ICD編碼智能審核系統(tǒng)于2021年正式上線,其在編碼邏輯規(guī)則方面融合了省級(jí)疾病手術(shù)編碼校驗(yàn)規(guī)則138條以及編碼人員總結(jié)編碼規(guī)則21條。系統(tǒng)上線以來(lái),平均每年質(zhì)控并修正錯(cuò)誤編碼病例達(dá)1 200余條,其中遺漏疾病診斷和手術(shù)操作類(lèi)錯(cuò)誤占44.17%,主要診斷和主要操作選擇類(lèi)錯(cuò)誤占22.67%?！疤岣卟“甘醉?yè)主要診斷編碼正確率”是國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)十大目標(biāo)之一,該院病案首頁(yè)主要診斷編碼正確率由2020年的93.75%提升至2022年的99.89%。ICD編碼智能審核功能極大地提升了病案首頁(yè)疾病診斷、手術(shù)操作數(shù)據(jù)質(zhì)量,有效減少了因漏診、錯(cuò)編等問(wèn)題導(dǎo)致的醫(yī)保費(fèi)用損失和高編導(dǎo)致的欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)。

5 討論

電子病歷作為全面推進(jìn)醫(yī)療信息化的核心,其系統(tǒng)功能及應(yīng)用水平是評(píng)估智慧醫(yī)院建設(shè)的重要指標(biāo)。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深化,電子病歷在智慧醫(yī)保支付、醫(yī)保基金監(jiān)管、費(fèi)用控制、醫(yī)保智能審核等方面發(fā)揮著重要作用。多部門(mén)共同協(xié)作實(shí)行精細(xì)化管理,是智慧醫(yī)保服務(wù)順利實(shí)施的重要前提。在電子病歷中嵌入醫(yī)保智能審核功能,不斷完善醫(yī)保知識(shí)庫(kù)與規(guī)則庫(kù),可有效避免醫(yī)保資金的違規(guī)使用。同時(shí),ICD編碼智能審核的應(yīng)用,有效降低了編碼錯(cuò)誤率的發(fā)生,提升了主要診斷編碼正確率,在DRG/DIP支付新模式下能夠真實(shí)反映醫(yī)院實(shí)際收治病例疑難情況,保障醫(yī)保支付水平與醫(yī)療質(zhì)量的共同提高。智慧醫(yī)保統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的特點(diǎn)對(duì)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)安全等提出了更高要求。在醫(yī)保信息化、數(shù)字化、智慧化進(jìn)程中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)筑以電子病歷為核心的高質(zhì)量智慧醫(yī)保系統(tǒng),嚴(yán)抓數(shù)據(jù)質(zhì)量,堅(jiān)持多部門(mén)協(xié)作,持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院智慧化管理,從而全面推進(jìn)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)。

5.1 持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)院電子病歷建設(shè)

從某種程度看,醫(yī)院電子病歷水平的高低,決定了其信息化與智慧化的發(fā)展程度。2018年,國(guó)家衛(wèi)生健康委頒布的《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法(試行)》[9]指出,與電子病歷密切相關(guān)的三大業(yè)務(wù)部門(mén)分別為醫(yī)務(wù)、護(hù)理和質(zhì)控。但是,隨著醫(yī)保業(yè)務(wù)的飛速發(fā)展,電子病歷也成為醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展不可或缺的重要支撐。不僅如此,2019年以后,國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核更是將電子病歷分級(jí)評(píng)價(jià)作為一項(xiàng)重要的評(píng)分指標(biāo)[10]。因此,持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)院電子病歷建設(shè)已成為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。

5.2 建立智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心

基于電子病歷建立區(qū)域型智慧醫(yī)保大數(shù)據(jù)中心,一方面,可實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)等相關(guān)診療數(shù)據(jù)的及時(shí)獲取、存儲(chǔ)、管理與分析功能。統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)保住院病種,將全院患者基本信息、疾病與手術(shù)操作、藥品耗材使用與費(fèi)用構(gòu)成、出院人次等進(jìn)行統(tǒng)計(jì),對(duì)醫(yī)保單病種進(jìn)行管理和費(fèi)用測(cè)算,利用數(shù)據(jù)可視化技術(shù)以及數(shù)據(jù)洞察和問(wèn)題分析工具,可為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)生提供實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)服務(wù)[11]。另一方面,可依據(jù)大數(shù)據(jù)進(jìn)行高精度的AI預(yù)測(cè)模型構(gòu)建。預(yù)先識(shí)別潛在的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn),并進(jìn)行提前干預(yù)或管控,切實(shí)保障患者利益與醫(yī)保資金使用安全。

5.3 完善智慧醫(yī)保在院監(jiān)測(cè)功能

根據(jù)在院患者的疾病診斷、住院時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)與操作、醫(yī)療資源消耗等信息,對(duì)患者進(jìn)行DRG預(yù)分組,可獲取分組均費(fèi)、基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)等信息,并對(duì)患者治療費(fèi)用進(jìn)行預(yù)估。同時(shí),設(shè)立高、中、低等多個(gè)預(yù)警檔次,將相關(guān)病例劃入不同預(yù)警系統(tǒng),臨床醫(yī)生在開(kāi)具醫(yī)囑或處方時(shí),系統(tǒng)能自動(dòng)提示,并為臨床醫(yī)生提供預(yù)警和參考,以便更加合理地把控醫(yī)保費(fèi)用支出。

5.4 改進(jìn)醫(yī)保結(jié)算管理模塊

醫(yī)保結(jié)算管理模塊可為醫(yī)保部門(mén)提供一個(gè)簡(jiǎn)單易用的操作平臺(tái)。系統(tǒng)在將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行快速分科處理的同時(shí),可呈現(xiàn)病案首頁(yè)的診斷和手術(shù)信息,以核對(duì)醫(yī)保分組的準(zhǔn)確性。同時(shí),可直接查詢醫(yī)療記錄,并支持醫(yī)保部門(mén)與各臨床科室的協(xié)作。醫(yī)保結(jié)算管理模塊具有以下功能:(1)快速導(dǎo)入月度醫(yī)保結(jié)算清單,系統(tǒng)自動(dòng)核對(duì),查找各科室的虧損病例;(2)通過(guò)查詢帳面支出和電子病歷信息,對(duì)比醫(yī)保實(shí)際分組結(jié)果與預(yù)分組結(jié)果的一致性,進(jìn)一步確認(rèn)問(wèn)題病例。

5.5 建立智慧醫(yī)保工作評(píng)價(jià)機(jī)制

以三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核為抓手,優(yōu)化調(diào)整臨床科室醫(yī)保工作評(píng)價(jià)機(jī)制,納入更多的過(guò)程指標(biāo)與結(jié)局指標(biāo),實(shí)現(xiàn)自動(dòng)抓取數(shù)據(jù),并持續(xù)考核、監(jiān)測(cè)與反饋,強(qiáng)化醫(yī)保目標(biāo)管理。同時(shí),建立納入科室病種結(jié)構(gòu)的考核指標(biāo)體系,以病種為主體,引導(dǎo)科室優(yōu)化病種結(jié)構(gòu),從追求就醫(yī)數(shù)量逐步轉(zhuǎn)型為追求病種質(zhì)量,從而推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。此外,將醫(yī)保支付結(jié)果與價(jià)值評(píng)估考核結(jié)果有效結(jié)合,切實(shí)保障醫(yī)保工作和績(jī)效考核工作高效進(jìn)行[12]。

電子病歷作為全面推進(jìn)醫(yī)療信息化的基礎(chǔ),其系統(tǒng)功能及應(yīng)用水平是評(píng)價(jià)“三位一體”智慧醫(yī)院建設(shè)成效的重要指標(biāo)。未來(lái),以電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)療數(shù)據(jù)作為醫(yī)院各項(xiàng)管理循證依據(jù)是大勢(shì)所趨[13],尤其在醫(yī)保信息化、數(shù)字化、智慧化進(jìn)程中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)要構(gòu)筑以電子病歷為核心的智慧醫(yī)保系統(tǒng),嚴(yán)抓數(shù)據(jù)質(zhì)量,堅(jiān)持多部門(mén)協(xié)作,持續(xù)優(yōu)化醫(yī)院智慧化管理,從而全面推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。