基于三維結(jié)構(gòu)理論構(gòu)建安寧療護(hù)?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)體系

呂娜，許鳳琴，孫永梅，吳倩，洪慧

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院 連云港市第一人民醫(yī)院a.腫瘤科；b.護(hù)理部;c.安寧療護(hù)，江蘇 連云港 222061）

安寧療護(hù)可減緩90%以上臨終患者身心問題，降低醫(yī)療支出，已成為首位需求[1]，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士作為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的重要成員[2]，直接影響其發(fā)展質(zhì)量[3]。 目前，國(guó)外安寧療護(hù)?？谱o(hù)士認(rèn)證已有成熟研究，有資格認(rèn)定的專門機(jī)構(gòu)，定期開展再認(rèn)證。國(guó)內(nèi)認(rèn)證形式多為終身制，取得資質(zhì)后一勞永逸[4]，僅山東和浙江針對(duì)?？谱o(hù)士繼續(xù)教育提出要求[5]，缺乏再認(rèn)證的機(jī)構(gòu)，權(quán)威性受到挑戰(zhàn)[2]。 有研究[5]提出構(gòu)建?？谱o(hù)士再認(rèn)證體系，但缺乏理論基礎(chǔ)，沒有臨床實(shí)踐定性、定量指標(biāo)，更未針對(duì)安寧療護(hù)專業(yè)。Donabedian[6]提出三維結(jié)構(gòu)理論：結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果，近年來運(yùn)用于教育培訓(xùn)領(lǐng)域， 通過深入反思和完善教育培訓(xùn)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果等環(huán)節(jié)，不斷優(yōu)化培訓(xùn)的效果[7]。 本研究借鑒國(guó)內(nèi)外機(jī)制，基于三維結(jié)構(gòu)理論，采用德爾菲法和層次分析法，擬構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)體系，為合理、有效、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的管理?？谱o(hù)士提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立課題研究小組 課題研究小組由6 名成員組成，包括腫瘤方向碩士生導(dǎo)師1 名，安寧療護(hù)專科護(hù)理管理者1 名， 專科護(hù)士培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人1 名，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士2 名，在讀碩士研究生1 名。其中，碩士3 名，在讀碩士研究生1 名，本科2 名；副主任護(hù)師3 名，主管護(hù)師3 名。 主要負(fù)責(zé)查閱網(wǎng)站、檢索與分析文獻(xiàn)、遴選函詢專家、擬定發(fā)放問卷、數(shù)據(jù)分析等。

1.2 擬定初步評(píng)價(jià)體系

1.2.1 文獻(xiàn)檢索 基于三維結(jié)構(gòu)理論，以“ clinical nurse specialist/nurse clinician/nurse practitioners/advanced practice nurse /advanced practice registered nurse/specialized nurse”、 “recertification/revaluation/certification/certification level*”為英文檢索詞，檢索Cochrane Library、JBI 循 證 護(hù) 理 數(shù) 據(jù) 庫(kù)、CINAHL、Web of Science、PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)。 以“?？谱o(hù)士/高級(jí)實(shí)踐護(hù)士/專業(yè)護(hù)士”、“認(rèn)證/再認(rèn)證”為中文檢索詞，檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2022 年3 月，初步檢索英文2 313 篇，中文743 篇。 同時(shí)，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)護(hù)理管理機(jī)構(gòu)或行業(yè)協(xié)會(huì)的官方網(wǎng)站，包括國(guó)際護(hù)士理事會(huì)(International Council of Nurses, ICN)[8]、 英國(guó)護(hù)理和助產(chǎn)理事會(huì)(Nursing and Midwifery Council, NMC)[9]、美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心(American Nurses Credentialing Center,ANCC)、美國(guó)關(guān)懷與姑息照護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)(Hospice and Palliative Nurses Association,HPNA)[10]、澳大利亞護(hù)理和助產(chǎn)委員會(huì)(Nursing and Midwifery Board of Australia,NMBA)[11]、加拿大護(hù)士協(xié)會(huì)(Canadian urses Association, CNA)[12]、日本護(hù)理協(xié)會(huì)(Japanese Nursing Association, JNA)[13]、中華護(hù)理學(xué)會(huì)以及中國(guó)各?。ㄖ陛犑校?護(hù)理學(xué)會(huì)、 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)，獲取國(guó)內(nèi)外相關(guān)政策信息。

1.2.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究?jī)?nèi)容涉及護(hù)士、?？谱o(hù)士、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、專業(yè)護(hù)士的認(rèn)證和再認(rèn)證；（2）文獻(xiàn)類型為專家建議、臨床指南、證據(jù)總結(jié)及原始研究；（3） 語言類型為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為C 級(jí)；（2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）無法獲取全文。

1.2.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名課題成員獨(dú)立完成初篩、復(fù)篩、等級(jí)評(píng)定，交叉核對(duì)，存在意見分歧時(shí)，由第3 名課題組成員進(jìn)行核定。 最終納入12 篇文獻(xiàn)[3，5，14-23]及6 篇網(wǎng)站信息[8-13]。依據(jù)約翰·霍普金斯護(hù)理循證實(shí)踐模型[24]對(duì)證據(jù)等級(jí)與質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，證據(jù)等級(jí)分為I～V 級(jí)，質(zhì)量評(píng)估等級(jí)分為A、B、C 級(jí)別。本次評(píng)價(jià)結(jié)果為ⅢA 級(jí)1 篇[14]，ⅢB 級(jí)1 篇[15]，ⅣA 級(jí)1 篇[16]，ⅤA 級(jí)7 篇[3，5，17-21]，ⅤB 級(jí)2 篇[22-23]。

1.2.4 半結(jié)構(gòu)式訪談 研究小組通過討論， 設(shè)計(jì)訪談提綱：（1）再認(rèn)證的周期年限？ （2）管理模式及機(jī)構(gòu)？ （3）具備的素質(zhì)能力? （4）取得證書后，臨床上的提升?（5）周期內(nèi)，培訓(xùn)課程和社會(huì)實(shí)踐條件和時(shí)長(zhǎng)？（6）周期內(nèi)的期望?采用目的抽樣法，進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談[25]，選取市級(jí)以上三級(jí)甲等醫(yī)院安寧療護(hù)相關(guān)人員6 名，分別進(jìn)行30 min 面對(duì)面訪談，包括主任醫(yī)師1 名（安寧療護(hù)專業(yè)）、主任護(hù)師2 名（?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人）、副主任護(hù)師2 名（安寧療護(hù)?？谱o(hù)士、護(hù)理管理者）、患者1 名（安寧療護(hù)病區(qū)），各專家均知情同意。 訪談后，經(jīng)整合分析，初步篩選出專業(yè)能力、社會(huì)實(shí)踐、管理能力、教學(xué)能力、繼續(xù)教育、滿意度等7 項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。

1.2.5 編制專家函詢問卷 以三維結(jié)構(gòu)理論為依據(jù)，結(jié)合文獻(xiàn)檢索、國(guó)內(nèi)外政策方針、訪談結(jié)果，擬定評(píng)價(jià)指標(biāo)草案，包括一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)11 項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)47 項(xiàng)，形成第1 輪專家函詢問卷，內(nèi)容包括，（1）前言：闡明目的及填寫方法；（2）專家基本情況：專家一般信息、安寧療護(hù)相關(guān)專業(yè)（老年、腫瘤、危重癥等）工作經(jīng)歷、專業(yè)領(lǐng)域；（3）專家熟悉程度Cs與判斷依據(jù)Ca：Cs 分為“很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉、很不熟悉”，賦值“0.2～1 分”[26]；Ca 從“理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀判斷”（每項(xiàng)影響程度分大、中、小）做出自我評(píng)估；（4）評(píng)價(jià)指標(biāo)體系3 個(gè)部分組成，采用Likert 5 級(jí)[27]評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)重要程度進(jìn)行賦分，即不重要=1 分、一般重要=2分、比較重要=3 分、重要=4 分、很重要=5 分，每級(jí)指標(biāo)后增設(shè)“需要修改”“刪除”“增設(shè)或修改意見”。

1.3 專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家 依據(jù)Delphi 法[28]的應(yīng)用要求， 以及國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)的開展情況， 研究小組邀請(qǐng)25 名專家參與第1 輪函詢。 專家納入標(biāo)準(zhǔn)為:（1）本科及以上學(xué)歷， 中級(jí)及以上職稱；（2）2 年及以上安寧療護(hù)?？谱o(hù)士；（3）從事5 年及以上安寧療護(hù)相關(guān)專業(yè)的護(hù)理管理者、培訓(xùn)基地教師、醫(yī)生等；（4）從事5 年及以上?？谱o(hù)士培訓(xùn)機(jī)構(gòu)管理者和衛(wèi)生行政管理專家；（5）對(duì)本研究有全面了解，并有較高積極性，愿意接受專家函詢。

1.3.2 實(shí)施專家函詢 本研究于2022 年3 月，遵循匿名、保密原則，通過“問卷星”編輯問卷https://www.wjx.cn/wjx/design/previewmobile.aspx?activity=148727 124&s=1，生成問卷二維碼，推送各位專家，每輪調(diào)查時(shí)間為2 周，2 周后回收問卷并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、整理、分析，刪除重要性賦值均數(shù)≤3.5、變異系數(shù)≥0.25 或滿分率≤20%的指標(biāo)[29]。依據(jù)第1 輪專家意見，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)充、刪除，形成第2 輪函詢問卷。同法進(jìn)行第2 輪專家函詢， 直至統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明專家的意見已趨于一致，方可確定最終評(píng)價(jià)體系各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過“問卷星”導(dǎo)出數(shù)據(jù)，應(yīng)用Excel 2020、SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。 采用專家的積極性、權(quán)威程度、變異程度、協(xié)調(diào)程度評(píng)判專家函詢的可靠性、協(xié)調(diào)性和一致性。 應(yīng)用Yaahp 軟件進(jìn)行層次分析法（analytic hierarchy process,AHP）[30]，根據(jù)AHP 形式設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，由專家對(duì)同一層次內(nèi)的不同指標(biāo)的相對(duì)重要性進(jìn)行打分， 衡量尺度劃分9個(gè)等級(jí)，9、7、5、3、1 的數(shù)值分別對(duì)應(yīng)絕對(duì)重要、十分重要、比較重要、稍微重要、同樣重要，8、6、4、2 表示重要程度介于相鄰的2 個(gè)等級(jí)之間。 根據(jù)打分結(jié)果建立判斷優(yōu)選矩陣， 將矩陣錄入軟件計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重及一致性系數(shù)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

目前，已經(jīng)研制成功的椰果采摘機(jī)，大部分只能定點(diǎn)對(duì)某棵椰樹進(jìn)行采摘，而不能自動(dòng)地轉(zhuǎn)移到另外一棵進(jìn)行采摘。即使在人工的幫助下轉(zhuǎn)移的過程當(dāng)中，將會(huì)大大降低時(shí)間的利用率，從而降低了采摘機(jī)純工作的時(shí)間，并且采用的履帶式或者滾輪式的行走機(jī)構(gòu)磨損也會(huì)非常大，所以在采摘機(jī)的工作當(dāng)中，需要大量的人工幫助才能順利完成。雖然局部技術(shù)有較高的效率，但是從總體工作來看，效率仍然很低。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本研究共邀請(qǐng)北京、 湖南、上海、浙江、江蘇、江西、河北、云南等10 個(gè)省市共25 名專家參與專家函詢。男3 名，女22 名；年齡25 歲以下1 名，31～40 歲8 名，41～50 歲13 名，50 歲以上3 名；高級(jí)職稱20 名，中級(jí)職稱5 名；本科10 名，碩士11名，博士4 名；安寧療護(hù)?？谱o(hù)士7 名，安寧療護(hù)相關(guān)專業(yè)護(hù)理管理專家4 名、醫(yī)生3 名、培訓(xùn)基地教師6名、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)管理者2 名、衛(wèi)生行政管理專家3 名。

2.2 專家的積極性及權(quán)威程度 專家的積極性以問卷有效回收率、建議提出率表示。 本研究第1 輪共發(fā)放25 份問卷，回收有效問卷24 份，有效回收率96%，提出建議專家數(shù)16 名，收集有效建議32 條；第2 輪共發(fā)放24 份問卷，回收有效問卷24 份，有效回收率100%，提出建議專家數(shù)4 名，收集有效建議5 條。 專家的權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr 表示， 為專家熟悉程度Cs 與判斷依據(jù)Ca 的算術(shù)平均數(shù)。 本研究2 輪專家熟悉程度Cs 分別為0.867、0.900， 判斷依據(jù)Ca 分別為0.896、0.904，最終權(quán)威系數(shù)Cr 分別為0.881、0.902。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度以變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)表示。2 輪專家函詢變異系數(shù)分別為0.035～0.255、0～0.232，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.204（P＜0.001）、0.249（P＜0.001），經(jīng)過2 輪專家函詢，意見基本趨于一致。

2.4 專家咨詢結(jié)果 2 輪專家函詢依據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見及小組成員討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂。第1 輪函詢，16 名專家提出32 條意見，（1）刪除三級(jí)指標(biāo)1 項(xiàng)：專家指出，護(hù)理人員參與臨床專題調(diào)研難度較大，且該指標(biāo)變異系數(shù)＞0.25，刪除過程指標(biāo)中三級(jí)指標(biāo)“參加安寧療護(hù)臨床專題調(diào)研， 形成調(diào)研報(bào)告”。 （2）修改二級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)及三級(jí)指標(biāo)8 項(xiàng)：將結(jié)構(gòu)指標(biāo)中二級(jí)指標(biāo)“再認(rèn)證對(duì)象崗位情況”修改為“任期內(nèi)履職情況”；過程指標(biāo)中繼續(xù)教育“總學(xué)時(shí)≥40 學(xué)時(shí)/年” 修改為“≥15 學(xué)時(shí)/年”；將結(jié)構(gòu)指標(biāo)中三級(jí)指標(biāo)“中華護(hù)理學(xué)會(huì)或各省級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)”修改為“發(fā)證機(jī)構(gòu)培養(yǎng)負(fù)責(zé)制”；“完成200 h 安寧療護(hù)社會(huì)實(shí)踐”修改為“完成150 h 安寧療護(hù)社會(huì)實(shí)踐或提供相關(guān)專業(yè)工作經(jīng)歷”；再認(rèn)證提交前1 年內(nèi)，“完成40 h 的安寧療護(hù)實(shí)踐”修改為“完成30 h 的安寧療護(hù)實(shí)踐或提供相關(guān)專業(yè)工作經(jīng)歷”； 制修訂規(guī)范制度≥“5 例/年”修改為“2 例/年”；帶教課時(shí)“≥30 課時(shí)/年”修改為“≥20課時(shí)/年”；參與安寧療護(hù)“進(jìn)修班、培訓(xùn)班、研修班”修改為“進(jìn)修班、研修班”；“全脫產(chǎn)培訓(xùn)6 學(xué)時(shí)/日，半脫產(chǎn)3 學(xué)時(shí)/日”修改為“全脫產(chǎn)培訓(xùn)10 學(xué)時(shí)/日，半脫產(chǎn)5 學(xué)時(shí)/日”；“學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議”修改為“學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)班”；（3）增加二級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)及三級(jí)指標(biāo)1 項(xiàng)：增加結(jié)果指標(biāo)中二級(jí)指標(biāo)“自評(píng)滿意度”、“他評(píng)滿意度”及相應(yīng)三級(jí)指標(biāo)內(nèi)容；增加結(jié)構(gòu)指標(biāo)中三級(jí)指標(biāo)“富有愛心、耐心、同理心”；（4）合并三級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)：將過程指標(biāo)中“心理支持、社會(huì)支持技術(shù)”合并為“心理精神社會(huì)支持”。 整合各項(xiàng)意見后，形成第2 輪函詢問卷，4 名專家提出5 項(xiàng)意見：（1）修改三級(jí)指標(biāo)1 項(xiàng)：過程指標(biāo)中三級(jí)指標(biāo)“死亡教育”修改為“死亡和生死教育”；“掌握沙盤游戲、工作坊、巴林特小組等活動(dòng)的開展方法” 修改為“了解沙盤游戲、工作坊、巴林特小組等活動(dòng)的開展方法， 并在臨床實(shí)踐配合開展”；（2）增加三級(jí)指標(biāo)2 項(xiàng)：增加過程指標(biāo)中三級(jí)指標(biāo)“安寧療護(hù)相關(guān)概念及內(nèi)涵”、“安寧療護(hù)護(hù)士自我照護(hù)及對(duì)照顧者照護(hù)”。

經(jīng)第2 輪專家函詢后，最終確定一級(jí)指標(biāo)3 項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)11 項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)47 項(xiàng)。一級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.542～5.000， 滿分率為58.333%～100%；二級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.083～4.875， 滿分率為25.000%～87.500%；三級(jí)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為3.833～4.917，滿分率為20.833%～91.667%。 見表1。

表1 安寧療護(hù)專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)體系

3 討論

3.1 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)體系指標(biāo)的內(nèi)容分析

3.1.1 結(jié)構(gòu)指標(biāo) 結(jié)構(gòu)指標(biāo)是評(píng)價(jià)指標(biāo)建立的框架[31]，是臨床工作順利推進(jìn)的保障，一級(jí)指標(biāo)結(jié)構(gòu)指標(biāo)所占權(quán)重最低， 可能與專家過于注重過程指標(biāo)的構(gòu)建及篩選有關(guān)。 其中，任期內(nèi)履職情況權(quán)重最高，其下2 個(gè)三級(jí)指標(biāo)個(gè)人身體健康素質(zhì)和對(duì)臨床護(hù)理工作的態(tài)度權(quán)重較高，體現(xiàn)護(hù)士身心健康的重要性，訪談專家同樣提出專科護(hù)士需要具備正確的價(jià)值觀及同理心。

3.1.2 過程指標(biāo) 過程指標(biāo)權(quán)重居首位，專業(yè)能力、繼續(xù)教育、社會(huì)實(shí)踐位于前3 位，說明再認(rèn)證專科護(hù)士能力依賴于認(rèn)證周期內(nèi)， 不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)、 新技能，提升自身專業(yè)技能能力，并將所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用于社會(huì)實(shí)踐， 引導(dǎo)患者及照顧者面對(duì)并接受疾病狀態(tài)，平和的度過生命最后階段[32]，與唐鶴淑等[33]提出?？谱o(hù)士“學(xué)習(xí)-勞動(dòng)-再學(xué)習(xí)-再勞動(dòng)”的教育模式一致。 專業(yè)能力以考核形式落實(shí)，分?jǐn)?shù)≥60 分合格；繼續(xù)教育以學(xué)分制管理機(jī)制，周期內(nèi)修滿相應(yīng)的學(xué)時(shí)（≥15 學(xué)時(shí)/年）；社會(huì)實(shí)踐以相關(guān)工作經(jīng)歷時(shí)間計(jì)算（≥150 h 和30 h/年）。管理能力、教學(xué)能力排名靠后，可能與目前專科護(hù)士工作重點(diǎn)仍為臨床護(hù)理，對(duì)管理、教學(xué)水平相對(duì)薄弱，但納入評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提示除了基礎(chǔ)護(hù)理及技能，應(yīng)加強(qiáng)管理能力和教學(xué)能力培養(yǎng)，運(yùn)用管理工具改進(jìn)臨床問題，以教育者身份傳道受業(yè)解惑。

3.1.3 結(jié)果指標(biāo) 結(jié)果指標(biāo)處于中等水平， 二級(jí)指標(biāo)他評(píng)滿意度權(quán)重最高， 說明安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的服務(wù)對(duì)象為患者及照顧者，合作對(duì)象為醫(yī)生，專科護(hù)士服務(wù)質(zhì)量的專業(yè)與否，直接由對(duì)象客觀評(píng)價(jià)。科研創(chuàng)新（總學(xué)分≥20 分）權(quán)重最低，護(hù)士往往是教育水平的劣勢(shì)人員，是執(zhí)行醫(yī)囑的操作工，護(hù)理工作繁瑣忙碌， 導(dǎo)致已取得證書的人員科研能力遠(yuǎn)低于角色定位。近年來，隨著高校護(hù)理碩士生、博士生的培養(yǎng)，護(hù)理科研能力將逐漸改善。

3.2 安寧療護(hù)專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)體系指標(biāo)的科學(xué)性分析 本研究以三維結(jié)構(gòu)理論為依據(jù)， 結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、政策方針及專家半結(jié)構(gòu)訪談意見，運(yùn)用德爾菲法函詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥?形成安寧療護(hù)?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)， 并運(yùn)用層次分析法確定評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重，具有較好的科學(xué)性。本研究選取10 個(gè)省市，共24 名專家參與2 輪函詢，涉及安寧療護(hù)、老年、腫瘤、急危重癥等領(lǐng)域，以不同地域、不同學(xué)科領(lǐng)域、不同醫(yī)學(xué)視角為基礎(chǔ)，確保評(píng)價(jià)指標(biāo)全面性和權(quán)威性。相關(guān)領(lǐng)域工作10 年以上的專家占79%，碩士及以上學(xué)歷占58%，高級(jí)職稱占79%，為構(gòu)建可靠的評(píng)價(jià)指標(biāo)奠定專業(yè)基礎(chǔ)。 2 輪專家問卷有效回收率分別為96%、100%，研究表明≥70%視為較高的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)[34]，本研究專家積極性高。專家權(quán)威系數(shù)Cr 分別為0.881、0.902，符合專家函詢權(quán)威系數(shù)Cr≥0.7 的標(biāo)準(zhǔn)[35]，專家對(duì)安寧療護(hù)專業(yè)知識(shí)熟知，評(píng)價(jià)客觀，權(quán)威性高，結(jié)果可靠。 2 輪專家函詢變異系數(shù)分別為0.035～0.255、0～0.232，均＜0.25，表明專家意見趨于一致。 肯德爾和諧系數(shù)在0～1 的范圍內(nèi)，越接近于1，專家的協(xié)調(diào)度越好[24]，本研究第2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)較第1 輪有所提升，分別為0.204、0.249（P＜0.05），說明專家協(xié)調(diào)程度較高。 最終構(gòu)建的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)指標(biāo)中所有層級(jí)指標(biāo)一致性系數(shù)（CR）均＜0.1[25]，各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性好。 綜上所述，本研究具有可靠性、科學(xué)性。

3.3 安寧療護(hù)專科護(hù)士再認(rèn)證評(píng)價(jià)體系指標(biāo)的實(shí)用性和可行性分析 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士再認(rèn)證促進(jìn)專業(yè)能力的更新和角色發(fā)展， 維護(hù)護(hù)理隊(duì)伍的專業(yè)性和競(jìng)爭(zhēng)力[21]。 近年來，國(guó)內(nèi)有部分研究提出構(gòu)建?？谱o(hù)士再認(rèn)證體系，但缺乏理論基礎(chǔ)，沒有臨床實(shí)踐的定性、定量指標(biāo)，更未針對(duì)安寧療護(hù)專業(yè)。 本研究基于三維結(jié)構(gòu)理論， 構(gòu)建符合我國(guó)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士再認(rèn)證現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)體系， 為其考核和評(píng)估提供參考依據(jù)，保持專科護(hù)士隊(duì)伍的持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)力，不斷提升?？谱o(hù)士的臨床判斷力、學(xué)習(xí)引導(dǎo)力、科研創(chuàng)新力、安寧療護(hù)專業(yè)服務(wù)水平等，實(shí)用性強(qiáng)。本研究經(jīng)過文獻(xiàn)檢索、查閱官方認(rèn)證網(wǎng)站、半結(jié)構(gòu)式訪談，制定函詢問卷標(biāo)準(zhǔn)。函詢專家具有專業(yè)領(lǐng)域代表性，涉及醫(yī)生、?？谱o(hù)士、衛(wèi)生行政管理者、培訓(xùn)基地管理者等，積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)程度較高，保證指標(biāo)建立的可行性。

4 結(jié)論

本研究以三維結(jié)構(gòu)理論為理論基礎(chǔ)， 確定了以結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)為框架的指標(biāo)體系，各指標(biāo)專家意見協(xié)調(diào)一致，內(nèi)容可靠詳盡，可操作性強(qiáng)，為安寧療護(hù)?？谱o(hù)士動(dòng)態(tài)、連續(xù)、規(guī)范的再認(rèn)證管理提供參考依據(jù)。 由于國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)剛剛起步， 制定的評(píng)價(jià)指標(biāo)未得到應(yīng)用證實(shí)，因此，未來需不斷調(diào)整現(xiàn)行指標(biāo)，對(duì)符合條件的安寧療護(hù)專科護(hù)士實(shí)行再認(rèn)證試評(píng)價(jià)，探討其適用性。

[致謝] 南京中醫(yī)藥大學(xué)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)老師對(duì)本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析指導(dǎo)！