細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)在甲狀腺癌中漏診誤診原因及臨床價(jià)值分析

王潔瓊 萬宇 劉云 李戈 汪少華

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1.細(xì)胞病理學(xué);2.泌尿外科,四川 瀘州 646000)

近年來,全球甲狀腺癌的發(fā)病率一直呈上升趨勢(shì),雖然大部分甲狀腺癌經(jīng)手術(shù)治療、內(nèi)分泌治療及I131治療后預(yù)后良好,但是仍有部分甲狀腺癌會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,甚至導(dǎo)致死亡[1]。甲狀腺癌作為最常見的內(nèi)分泌腺惡性腫瘤,約占人體惡性腫瘤的1%。根據(jù)腫瘤起源及分化差異,甲狀腺癌又分為甲狀腺乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma,PTC)、甲狀腺濾泡癌(Follicular thyroid carcinoma,FTC)、甲狀腺髓樣癌(Medullary thyroid carcinoma,MTC)及未分化型甲狀腺癌(Anaplastic thyroid cancer,ATC)[2-3],其中,PTC作為最常見的甲狀腺癌類型,約占85%～90%左右,被認(rèn)為是近年來甲狀腺癌發(fā)病率升高的主要原因之一[4]。同時(shí),多數(shù)研究認(rèn)為診斷技術(shù)的提高致使甲狀腺微小癌發(fā)病率提高,也是甲狀腺癌發(fā)病率升高的重要原因之一,比如高分辨率彩超(High-resolution ultrasonography,US)以及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(Fine needle aspiration cytology,FNAC)的廣泛應(yīng)用[5-6]。FNAC作為目前甲狀腺癌術(shù)前診斷的重要手段之一,主要較精準(zhǔn)的用于PTC的診斷[7]。在本研究中,將所有的甲狀腺癌均納入分析,以便更全面的探討FNAC在所有甲狀腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值及臨床意義,并進(jìn)一步分析細(xì)胞病理學(xué)誤診及漏診的原因,提出具有可行性的解決方案。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選取2021年1月—2022年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行甲狀腺FNAC的397例病例,其中207例為超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺涂片標(biāo)本,另外190例為甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針直接穿刺涂片標(biāo)本,所有結(jié)節(jié)在術(shù)前超聲診斷中均分類為3類以上并建議行細(xì)針穿刺檢查。標(biāo)本離體后立即涂片并用95%乙醇固定20 min以上(穿刺物為液體的囊性結(jié)節(jié)離心后取沉淀物涂片),行HE染色。其中327例手術(shù)病例標(biāo)本均為在細(xì)胞病理學(xué)診斷為腺瘤性甲狀腺腫、腺瘤性甲狀腺腫伴橋本氏甲狀腺炎、濾泡上皮細(xì)胞非典型性增生、PTC、可疑PTC、濾泡性腫瘤、可疑FTC、可疑MTC及甲狀腺癌后于本院手術(shù)的患者。

1.2 臨床病理資料 397例患者,其中男性72例,女性325例,年齡13～78歲。其中描述性診斷16例;亞急性甲狀腺炎19例;橋本氏甲狀腺炎33例;甲狀腺囊腫2例經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)為囊腫;橋本氏甲狀腺炎伴腺瘤性甲狀腺腫21例經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴橋本氏甲狀腺炎;腺瘤性甲狀腺腫63例,其中56例經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)為甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,另外7例經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴微小乳頭狀癌;139例PTC經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)其中138例為PTC,一例為橋本氏甲狀腺炎伴部分細(xì)胞呈乳頭狀增生,另見部分細(xì)胞呈毛玻璃樣核改變;59例濾泡上皮非典型增生、不能排除PTC經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)其中55例為PTC,2例為甲狀腺腺瘤伴乳頭狀增生,部分細(xì)胞呈毛玻璃樣核改變,2例為橋本氏甲狀腺炎伴部分細(xì)胞非典型增生;34例濾泡性腫瘤及可疑FTC,經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)25例為甲狀腺濾泡性腺瘤,8例為FTC,1例為PTC;11例甲狀腺癌及可疑MTC經(jīng)本院手術(shù)證實(shí)其中7例為PTC,3例為MTC,1例為轉(zhuǎn)移性低分化鱗狀細(xì)胞癌。所有病例資料完整,均由2位副主任醫(yī)師或以上職稱者按照2017年第四版WHO《內(nèi)分泌器官腫瘤分類》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)診,并確立病理診斷。

1.3 方法

1.3.1 穿刺涂片標(biāo)本 所有穿刺標(biāo)本離體后立即進(jìn)行涂片,并用95%乙醇固定20 min以上(穿刺物為液體的囊性結(jié)節(jié)離心后取沉淀物涂片),嚴(yán)格按照HE染色標(biāo)準(zhǔn)快速染色。

1.3.2 細(xì)胞蠟塊標(biāo)本 收集部分穿刺標(biāo)本做成細(xì)胞蠟塊,經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,3 μm 連續(xù)切片,分別做常規(guī)HE染色或免疫細(xì)胞化學(xué)染色。

1.3.3 組織制片標(biāo)本 所有術(shù)中冰凍或術(shù)后標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,常規(guī)脫水,石蠟包埋,3 μm 連續(xù)切片,分別做常規(guī)HE染色或免疫組織化學(xué)染色,部分病例提取DNA做BRAF基因突變檢測(cè)。

1.3.4 標(biāo)本分組 依據(jù)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda診斷系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)[8],結(jié)合呂玉紅等[9]的方法,并結(jié)合Han及Ciarletto等[10-11]的描述,將所有的甲狀腺細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本分為以下幾類:①不滿意標(biāo)本:濾泡上皮細(xì)胞團(tuán)<6個(gè),且每個(gè)細(xì)胞團(tuán)濾泡上皮數(shù)量<10個(gè)。②良性標(biāo)本:可見膠質(zhì)及分化良好的濾泡上皮細(xì)胞,濾泡上皮細(xì)胞散在或呈蜂窩片狀、濾泡球團(tuán)狀分布,不見微濾泡或復(fù)雜分支的乳頭狀結(jié)構(gòu),細(xì)胞核不大,排列不擁擠重疊。③意義不明確的不典型病變:甲狀腺濾泡上皮增生,且細(xì)胞核具有某些惡性病變的特征,但是異型細(xì)胞的數(shù)量、特征以及結(jié)構(gòu)等均不足以診斷為惡性。④濾泡性腫瘤:有明顯的大量的微濾泡形成,且伴有梁狀結(jié)構(gòu),細(xì)胞核圓形或卵圓形,可伴有核輕度增大異型。⑤可疑PTC:濾泡上皮細(xì)胞增生,細(xì)胞核增大,但核僅具有毛玻璃樣核、縱行核溝、細(xì)胞擁擠重疊伴核型不規(guī)則、核內(nèi)假包涵體等特征中的一至兩個(gè)。⑥可疑MTC:濾泡上皮細(xì)胞豐富,細(xì)胞多散在分布,細(xì)胞核呈圓形、橢圓形或者被拉長(zhǎng),細(xì)胞核常偏位,核染色質(zhì)呈細(xì)或粗的顆粒狀,雙核常見,核仁一般不明顯,偶見核內(nèi)假包涵體,核溝少見或沒有。⑦PTC:細(xì)胞呈乳頭狀或團(tuán)片狀排列,細(xì)胞核有增大,細(xì)胞擁擠重疊、核型不規(guī)則,有縱行核溝及核內(nèi)假包涵體,核蒼白淡染,呈毛玻璃樣,可見單個(gè)或多個(gè)小核仁,背景有時(shí)可見砂礫體,常見多核巨細(xì)胞。⑧甲狀腺癌:濾泡上皮細(xì)胞具有明顯的惡性病變特征,但是PTC樣的核改變不明顯,也不見微濾泡或MTC樣核改變,可診斷為惡性腫瘤,但不能明確分型。因此,據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),本研究按照細(xì)針穿刺涂片中濾泡上皮細(xì)胞的主要排列方式:微濾泡及梁狀結(jié)構(gòu)、復(fù)雜分支乳頭或乳頭斷片、細(xì)胞擁擠重疊、單個(gè)細(xì)胞散在分布,以及濾泡上皮細(xì)胞的細(xì)胞特點(diǎn):顯著異型性、毛玻璃樣核、縱行核溝、核內(nèi)假包涵體、具有胡椒鹽染色質(zhì)核的漿細(xì)胞樣細(xì)胞的含量多少,將397例標(biāo)本分為低危組(含量少或無)和高危組(含量多),然后對(duì)照組織病理的最終結(jié)果,得出診斷符合率。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察細(xì)胞病理學(xué)診斷中描述微濾泡及梁狀結(jié)構(gòu)、復(fù)雜分支乳頭或乳頭斷片、細(xì)胞擁擠重疊、單個(gè)細(xì)胞散在分布、顯著異型性、毛玻璃樣核、縱行核溝、核內(nèi)假包涵體、具有胡椒鹽染色質(zhì)核的漿細(xì)胞樣細(xì)胞的情況,觀察細(xì)胞病理學(xué)診斷為可疑PTC,可疑MTC,可疑FTC,濾泡性腫瘤,以及PTC,MTC與甲狀腺癌的病例與術(shù)后組織病理的對(duì)照結(jié)果;采用電話或查閱電子病例隨訪良性病例。末次隨訪日期 2022年6月1日,隨訪時(shí)間 2～18個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 高危組經(jīng)FNAC診斷為濾泡性腫瘤及可疑FTC的病例 397例病例中,高危組243例,其中細(xì)胞病理學(xué)診斷為濾泡性腫瘤及可疑FTC的病例為34例,每一例對(duì)照所有的觀察指標(biāo)審視,結(jié)果如下:34例均有大量微濾泡存在,部分伴有梁狀結(jié)構(gòu),但均無復(fù)雜分支乳頭或乳頭斷片,其中2例濾泡上皮呈現(xiàn)顯著異型性;1例有毛玻璃樣核,2例存在縱行核溝;所有病例均無細(xì)胞擁擠重疊、核內(nèi)假包涵體、具有胡椒鹽染色質(zhì)核的漿細(xì)胞樣細(xì)胞的特征。對(duì)照所有病例術(shù)后組織病理結(jié)果,在濾泡性腫瘤中,細(xì)胞病理與組織病理診斷符合率為94.12%(32/34),見表1。

表1 濾泡性腫瘤與可疑FTC診斷結(jié)果比較(n)

2.2 高危組經(jīng)FNAC診斷為可疑PTC及PTC的病例 細(xì)胞病理學(xué)診斷為可疑PTC及PTC的病例為198例,每一例對(duì)照所有的觀察指標(biāo)審視,結(jié)果如下:198例均有細(xì)胞擁擠重疊、縱行核溝及毛玻璃樣核;14例有少量微濾泡存在,但不伴梁狀結(jié)構(gòu);167例有復(fù)雜分支乳頭或乳頭斷片;145例發(fā)現(xiàn)核內(nèi)假包涵體;均無具有胡椒鹽染色質(zhì)核的漿細(xì)胞樣細(xì)胞。對(duì)照所有病例術(shù)后組織病理結(jié)果,在PTC中,細(xì)胞病理與組織病理診斷符合率為97.47%(193/198),見表2。

表2 可疑PTC與PTC診斷結(jié)果比較(n)

2.3 高危組經(jīng)FNAC診斷為甲狀腺癌與可疑MTC的病例 細(xì)胞病理學(xué)診斷為甲狀腺癌及可疑MTC的病例為11例,每一例對(duì)照所有的觀察指標(biāo)審視,結(jié)果如下:9例濾泡上皮細(xì)胞呈現(xiàn)顯著異型性,2例細(xì)胞擁擠重疊并伴有縱行核溝;1例發(fā)現(xiàn)核內(nèi)假包涵體;2例濾泡上皮細(xì)胞幾乎均呈單個(gè)散在分布,并有大量胡椒鹽染色質(zhì)核的漿細(xì)胞樣細(xì)胞;所有病例均未見毛玻璃樣核、微濾泡及梁狀結(jié)構(gòu)、復(fù)雜分支乳頭或乳頭斷片。對(duì)照所有病例術(shù)后組織病理結(jié)果,在細(xì)胞病理學(xué)不能分型的甲狀腺癌及可疑MTC中,細(xì)胞病理與組織病理診斷符合率為100%(11/11),見表3。

表3 甲狀腺癌與可疑MTC診斷結(jié)果比較(n)

2.4 高危組所有病例的總誤診率 397例病例中,高危組243例,其中1例細(xì)胞學(xué)診斷為可疑FTC的病例,組織學(xué)診斷為濾泡性腺瘤;1例細(xì)胞學(xué)診斷為濾泡性腫瘤的病例,組織學(xué)診斷為PTC;4例細(xì)胞學(xué)診斷為可疑PTC的病例,組織學(xué)分別診斷為甲狀腺腺瘤及橋甲;總誤診率為2.47%(6/243)。

2.5 低危組所有病例的觀察結(jié)果 397例病例中,低危組154例,除部分病例存在少量微濾泡外,都缺乏細(xì)胞擁擠重疊、梁狀結(jié)構(gòu)、復(fù)雜分支乳頭或乳頭斷片等結(jié)構(gòu),同時(shí)細(xì)胞也不具備顯著異型性、毛玻璃樣核、縱行核溝、核內(nèi)假包涵體、胡椒鹽染色質(zhì)核的漿細(xì)胞樣細(xì)胞等特征。隨訪所有未手術(shù)病例及對(duì)照所有手術(shù)病例術(shù)后組織病理結(jié)果,低危組細(xì)胞病理與組織病理診斷符合率為95.45%(147/154),漏診率為4.55%(7/154),見表4。

表4 低危組診斷結(jié)果比較(n)

3 討論

甲狀腺癌作為近年來我國(guó)發(fā)生率和檢出率增長(zhǎng)速度最快的疾病,與甲狀腺US的普及以及FNAC的廣泛應(yīng)用密不可分。隨著越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)被檢出,結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)以及術(shù)前結(jié)節(jié)良惡性的診斷,使FNAC逐漸成為判定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選診療方法[12-13]。在甲狀腺癌中,FNAC能夠較為精準(zhǔn)的診斷PTC,但是對(duì)于甲狀腺發(fā)生的其他癌要做出精確的診斷,對(duì)于細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)生來說是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。

在本研究中,將所有的甲狀腺癌納入分析發(fā)現(xiàn):①通過FNAC做出濾泡性腫瘤的診斷比較容易,但是要精確診斷濾泡性腺瘤及FTC存在困難,本研究中細(xì)胞病理診斷一例可疑FTC,涂片中存在大量微濾泡并伴有明顯的梁狀結(jié)構(gòu),且濾泡上皮細(xì)胞非典型增生顯著,細(xì)胞核染色質(zhì)粗糙,細(xì)胞核型不規(guī)則,但術(shù)后組織病理顯示,腫瘤并未侵犯包膜及脈管,因此最終診斷為濾泡性腺瘤;而在另外幾例術(shù)后診斷為FTC的穿刺涂片中,細(xì)胞的異型性并不顯著。因此,是否具有細(xì)胞異型性不能作為區(qū)別濾泡性腺瘤及FTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。另1例術(shù)后診斷為PTC的病例,涂片中除了具有微濾泡結(jié)構(gòu)外,梁狀結(jié)構(gòu)并不明顯,仔細(xì)觀察涂片中的細(xì)胞核可發(fā)現(xiàn),雖沒有顯著的毛玻璃樣核改變,但部分細(xì)胞存在空泡狀的核染色質(zhì),這一特征并未在另外幾例術(shù)后診斷為FTC的穿刺涂片中發(fā)現(xiàn)。在所有術(shù)后診斷為FTC的病例中,除了大量的微濾泡及梁狀結(jié)構(gòu)外,均觀察到了重疊的濾泡結(jié)構(gòu),而在濾泡性腺瘤中,幾乎均為平鋪的單層微濾泡,這也與Han等[10]所觀察到的一致。②濾泡上皮的毛玻璃樣核改變并非是PTC的獨(dú)有特征,必須考慮到橋本氏甲狀腺炎或其他良性病變也可以同時(shí)伴有濾泡上皮細(xì)胞核發(fā)生毛玻璃樣改變這一特點(diǎn)[14-15];當(dāng)穿刺涂片中出現(xiàn)乳頭狀增生的濾泡上皮結(jié)構(gòu)時(shí),這些濾泡上皮細(xì)胞也必須同時(shí)具有毛玻璃樣核、細(xì)胞擁擠重疊、縱行核溝、核內(nèi)假包涵體等特點(diǎn),才可以做出較為肯定的PTC診斷[16];由于PTC有十多種亞型,且在PTC中也可以出現(xiàn)未分化癌的成分,因此,PTC細(xì)胞形態(tài)也可以具有多樣性[17],故當(dāng)遇見除經(jīng)典型及濾泡亞型等常見類型以外的成分時(shí),往往難以僅依據(jù)穿刺涂片作出精確的PTC診斷,比如本研究中細(xì)胞學(xué)初診為甲狀腺癌而術(shù)后組織病理證實(shí)為PTC的病例,涂片中細(xì)胞的惡性特征明顯,但是復(fù)雜的分支乳頭及毛玻璃樣核等典型PTC特征并不明顯。③MTC的腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣[11],本研究中2例可疑的MTC穿刺涂片細(xì)胞量豐富,且腫瘤細(xì)胞幾乎均為單個(gè)散在排列,多數(shù)都為具有胡椒鹽染色質(zhì)核的漿細(xì)胞樣細(xì)胞,因此能作出較為準(zhǔn)確的診斷;但是另1例細(xì)胞學(xué)診斷為甲狀腺癌,而術(shù)后組織病理診斷為MTC的病例,雖然細(xì)胞形態(tài)豐富多樣,但其胡椒鹽樣染色質(zhì)并不明顯,且涂片細(xì)胞數(shù)量稀少,故細(xì)胞學(xué)很難作出MTC的診斷。④通過FNAC能夠較為精確的診斷PTC,但是對(duì)于直徑在5 mm以下的微小乳頭狀癌容易漏診[18],對(duì)于本次研究中7例漏診的微小乳頭狀癌進(jìn)行分析,當(dāng)微小結(jié)節(jié)距離皮膚大于2 cm、結(jié)節(jié)伴有明顯的纖維間質(zhì)及鈣化、穿刺過程中出血較多、涂片中出現(xiàn)大量分化良好的濾泡上皮細(xì)胞、僅有極少量非典型增生的濾泡上皮細(xì)胞時(shí),往往容易作出良性結(jié)節(jié)的診斷,或者因?yàn)榇┐掏科?xì)胞量稀少而無法作出診斷。⑤并非所有甲狀腺癌均能通過形態(tài)學(xué)明確診斷,本次研究中有2例漏診的微小乳頭狀癌術(shù)后經(jīng)檢測(cè)BRAF V600E基因確診。因此,大量學(xué)者提出,通過FNAC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的過程中,可以結(jié)合免疫細(xì)胞化學(xué)及基因檢測(cè)等手段,進(jìn)一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前診斷精確率[19-20]。也有研究表明,用下一代測(cè)序(NGS)對(duì)非典型病變進(jìn)一步明確診斷[21],對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。

總之,通過FNAC對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)作出較為精確的診斷,首先應(yīng)保證穿刺涂片的質(zhì)量,對(duì)于穿刺細(xì)胞量過少的結(jié)節(jié),應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況再次穿刺或密切隨訪;對(duì)于多個(gè)結(jié)節(jié),應(yīng)分別穿刺或結(jié)合超聲分級(jí)情況選取類別最高的進(jìn)行穿刺;對(duì)于觸診不到的結(jié)節(jié)或直徑小于1 cm的結(jié)節(jié),應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。其次,在診斷過程中,當(dāng)穿刺涂片中出現(xiàn)的非典型成分單一,不能直接診斷或直接排除惡性病變時(shí),應(yīng)進(jìn)行多點(diǎn)穿刺;當(dāng)細(xì)胞學(xué)穿刺診斷結(jié)果與臨床及超聲分類不符合,或者難以明確病變性質(zhì)時(shí),可以結(jié)合細(xì)胞蠟塊及免疫細(xì)胞化學(xué)、基因檢測(cè)等手段進(jìn)一步明確診斷。

4 結(jié)論

甲狀腺FNAC作為一種細(xì)致、安全、經(jīng)濟(jì)的方法,不僅能較為準(zhǔn)確的診斷PTC,在其余的甲狀腺癌診斷中也具有相當(dāng)高的應(yīng)用價(jià)值,可作為所有甲狀腺癌術(shù)前診斷的首選檢查方法。應(yīng)在充分認(rèn)識(shí)其局限性的前提下,結(jié)合超聲、免疫細(xì)胞化學(xué)及基因檢測(cè)等手段,同時(shí)提升細(xì)胞病理醫(yī)生的取材及診斷水平,從而對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)作出精確的術(shù)前診斷。