趙婧媛，武寶峰，張瑞昕，孔令政

世界衛(wèi)生組織將心臟康復(fù)定義為通過康復(fù)治療手段確保心臟病患者獲得最佳體力、精神以及社會功能，使患者通過自己的努力在社會上盡可能地恢復(fù)正常功能，從而實現(xiàn)主動適應(yīng)生活[1]。除了提高身體素質(zhì)外，心臟康復(fù)還能恢復(fù)自信心，讓患者更好地應(yīng)對精神壓力并使他們更快重新融入社會。心臟康復(fù)目前適用于急性心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征、經(jīng)皮介入治療、穩(wěn)定型心絞痛、瓣膜置換/修復(fù)、心臟移植和晚期心力衰竭患者[2-3]，其也已被證明可減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量、降低心血管疾病的再入院率和死亡率[4]。

為了體現(xiàn)心臟康復(fù)的研究趨勢[5-6]，我們以心臟康復(fù)為主題，分別在中國知網(wǎng)和Web of Science 數(shù)據(jù)庫對2013—2023 年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，利用CiteSpace(版本號6.1.6)軟件繪制可視化圖譜(見圖1)。通過對關(guān)鍵詞聚類分析，我們發(fā)現(xiàn)心臟康復(fù)的理念在各類心血管疾病中越來越重要，從二級預(yù)防、治療方式到預(yù)后評估一直是研究的熱點。通過對關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析(見圖2)，我們發(fā)現(xiàn)女性這一關(guān)鍵詞在2013—2015 年成為研究趨勢，而目前的研究趨勢集中在老年病人、冠心病、藥物康復(fù)等方向。

圖1 2013—2023 年心臟康復(fù)相關(guān)研究的關(guān)鍵詞聚類

圖2 2013—2023 年心臟康復(fù)領(lǐng)域前25 個關(guān)鍵詞突現(xiàn)圖

《中國心血管健康與疾病報告2021》指出，中國心血管疾病患病率仍處于持續(xù)上升階段，心血管病死亡占我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[7]。心血管疾病也是女性死亡的主要原因，女性一些獨特的危險因素，比如妊娠、激素分泌、更年期以及越來越普遍的肥胖等，將會增加女性在心血管疾病上的發(fā)病率[8-10]。其次女性本身對疾病的認(rèn)知以及對危險因素的預(yù)防不足，也會使得女性在心血管疾病方面處于不利地位[11]。即使是在發(fā)達(dá)國家，女性在心臟康復(fù)中的參與度也較男性患者低很多[12]。

1 女性心臟康復(fù)與心臟相關(guān)疾病現(xiàn)狀

心臟康復(fù)在冠狀動脈疾病(CAD)中最為常見，而且心臟康復(fù)對CAD 患者病情的改善是強(qiáng)有力的，Muhammad Baig 等[13]對 納 入 研 究 的538 名 女 性分析發(fā)現(xiàn)，心力衰竭(HF)和CAD 的患者均能從心臟康復(fù)中獲得受益。Heald FA 等[14]的一項研究表明，在女性中，采用不同類型的心臟康復(fù)計劃可降低膽固醇、顯著改善生活質(zhì)量、減輕抑郁癥狀和降低腰圍。

1.1 缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病 缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病可分為微血管性心絞痛(MVA)和心外膜血管痙攣性心絞痛(VSA)，在45～65 歲的女性中患病率尤其高[15]。盡管VSA 在男性中比女性更常見，但女性占冠狀動脈微血管功能障礙患者的70%，而目前女性易患冠狀動脈微血管功能障礙的病理生理機(jī)制以及流行病學(xué)還不是很清楚，針對其康復(fù)的研究也才剛剛起步。

1.2 急性心肌梗死 研究表明[16-17]，以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可改善心肌梗死患者的心肺功能和預(yù)后。急性心肌梗死后由于女性對癥狀的誤解、個人風(fēng)險認(rèn)識不足，使其就診較晚，即使就診后女性接受再灌注治療和藥物治療的可能性也低于男性，這些差異也會導(dǎo)致女性的院內(nèi)死亡率高于男性[18]。近年來，年輕女性出現(xiàn)了令人擔(dān)憂的趨勢，與同齡男性相比，患有心肌梗死的年輕女性死亡率增加，且出現(xiàn)不良后果的風(fēng)險更高[19]。早期發(fā)現(xiàn)和治療已確定的和新出現(xiàn)的心血管危險因素是解決年輕女性日益增加的心血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。

1.3 心力衰竭 盡管女性和男性心力衰竭的總體發(fā)病率相似，但特定心力衰竭表型存在明顯的性別差異。在射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者中，女性所占比例明顯過高，相比之下，男性因射血分?jǐn)?shù)降低而患心力衰竭的風(fēng)險更高[20-21]。許多療法已被研究并證明對射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者有效，各種心力衰竭療法對女性和男性都有一致的益處，但是大多指南中目前沒有考慮藥代動力學(xué)和藥效學(xué)存在的性別差異。2020 年發(fā)表的一項研究發(fā)現(xiàn)，在女性中沙庫巴曲纈沙坦在降低心力衰竭住院或心血管死亡的復(fù)合終點方面比纈沙坦更有效，但在男性卻沒有發(fā)現(xiàn)差異，表明治療效果之間存在著性別差異[22]。不僅在治療中容易忽視性別差異，在心臟康復(fù)中，也很少關(guān)注性別在其中發(fā)揮的作用，我們希望在之后能有更多與性別相關(guān)的研究。

1.4 應(yīng)激性心肌病 應(yīng)激性心肌病也稱為心碎綜合征，其表現(xiàn)與急性心肌梗死相似，但血管造影未見阻塞性病變，更多影響絕經(jīng)后的女性患者，并且主要由不良情緒誘發(fā)。Carolyn M 等[23]進(jìn)行的一項回顧性分析表明，心臟康復(fù)可能有助于應(yīng)激性心臟病患者改善不適癥狀、減輕體質(zhì)量并延長運動時間。心臟康復(fù)也被證明可以改善抑郁和調(diào)整壓力水平，這也可能為以后管理和治療應(yīng)激性心臟病提供一種新思路[24]。

1.5 圍產(chǎn)期心肌病 圍產(chǎn)期心肌病被定義為與妊娠相關(guān)的特發(fā)性左心室功能障礙，在妊娠末期或分娩后幾個月內(nèi)診斷，沒有任何其他可識別的原因。雖然發(fā)病率很低，但其受經(jīng)濟(jì)因素影響較大，在發(fā)展中國家的發(fā)病率整體上高于發(fā)達(dá)國家，因此這些群體能夠參與到心臟康復(fù)中的概率更低[25]。導(dǎo)致圍產(chǎn)期心肌病的確切機(jī)制仍不清楚，目前也很少有研究專門關(guān)注圍產(chǎn)期心肌病的治療和康復(fù)方法，迫切需要對該疾病進(jìn)行進(jìn)一步研究。

1.6 心臟移植 心臟移植是滿足特定標(biāo)準(zhǔn)的終末期心力衰竭患者的一種選擇，可顯著提高生存率、運動能力和生活質(zhì)量。然而女性被認(rèn)為有資格接受移植的可能性遠(yuǎn)低于男性，并且僅占心臟移植總數(shù)的25%。移植后數(shù)據(jù)顯示，女性的預(yù)后略好于男性，中位生存期為12.2 年，而男性為11.4年[26]。而目前我國的心臟移植仍然處于起步階段，針對心臟移植的臨床研究還很少，對于移植后的康復(fù)研究甚至才剛剛開始，性別差異還不甚了解，希望之后能有更多高質(zhì)量的相關(guān)研究。

1.7 心律失常 不同的電生理參數(shù)會增加女性發(fā)生心律失常的風(fēng)險，例如女性在遺傳性長QT2綜合征(KCNH2 基因)中發(fā)生心律失常性猝死的風(fēng)險較高[27]。植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器廣泛應(yīng)用于室性心律失常和心房顫動的治療中，諸多的文獻(xiàn)報道了心臟康復(fù)的益處和安全性[28-29]，但是目前缺乏對女性使用效果及康復(fù)情況的評估，對治療的風(fēng)險效益比還不是很清楚。

2 阻礙女性參與心臟康復(fù)的因素

心臟康復(fù)可以改善心血管疾病患者的藥物依從性、生活質(zhì)量和心肺健康，所有這些都有助于降低全因死亡率和減少心血管不良事件[30-31]。遺憾的是，研究報告的女性心臟康復(fù)參與率較男性低11%～20%，而且女性更有可能從其所參與的心臟康復(fù)項目中退出[32]。女性參加心臟康復(fù)所面臨的障礙是在心理-社會模式下的特定表現(xiàn)，是環(huán)境和個人屬性之間相互作用的結(jié)果，考慮主要存在以下幾方面的原因。

2.1 個人心理因素 女性在心血管疾病發(fā)作或經(jīng)歷治療之后，會花費較長的時間從所經(jīng)歷的事件或手術(shù)中恢復(fù)過來，她們經(jīng)常會覺得還沒有準(zhǔn)備好參加心臟康復(fù)。女性對生活方式、危險因素及對心血管疾病管理的認(rèn)知較為缺乏，經(jīng)常會錯誤地認(rèn)為心臟病的發(fā)作是不可預(yù)防的、心臟康復(fù)是不必要的[33]。此外，受困于一些消極的情緒因素(擔(dān)心、害怕、恐懼)，一些女性可能會拒絕再次回到醫(yī)院接受心臟康復(fù)治療。焦慮和抑郁在心臟病患者中普遍存在，在女性中發(fā)病率更高，這會大大降低女性在心臟康復(fù)中的參與度[34]。

2.2 人際關(guān)系因素 女性較男性來說，在家庭分工上扮演更多是照顧者的角色，她們會因為治療疾病離開家庭的時間過長而感到內(nèi)疚。當(dāng)心臟康復(fù)與其家庭需求發(fā)生沖突時，她們往往會選擇放棄參與心臟康復(fù)。其次工作的原因也會阻止女性參與，因為絕大多數(shù)的心臟康復(fù)項目都需要占據(jù)工作時間去完成，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保障制度和社會保險制度來保證女性在就醫(yī)的同時獲得較為平等的職場權(quán)利。

2.3 康復(fù)項目的性質(zhì) 從傳統(tǒng)意義上來說，心臟康復(fù)的實施是在以醫(yī)院為主體的模式下進(jìn)行的，在這樣的模式下絕大多數(shù)參與者為男性，女性在這樣的環(huán)境中會感到一定程度的不適。缺少個性化的康復(fù)方案會讓一些女性認(rèn)為心臟康復(fù)對身體的要求太高，例如傳統(tǒng)的心臟康復(fù)包括持續(xù)的中到高等強(qiáng)度的體育活動，但是這樣的活動對女性來說則運動量稍大，隨著時間的延長患者的依從性就會變差，也就很難再提升她們的興趣并且積極的參與[35]。

3 縮小性別差距的干預(yù)措施

3.1 提升對心臟康復(fù)的認(rèn)知 大量研究表明，女性被推薦參加心臟康復(fù)可能性低于男性。雖然47%的CAD 患者是女性，但她們僅占所有心臟康復(fù)參與患者的20%[36]。為了醫(yī)生更好地了解心臟康復(fù)的適應(yīng)證和臨床受益，對于正在接受培訓(xùn)的醫(yī)生，可以通過將心臟康復(fù)引入相關(guān)醫(yī)學(xué)課程中來實現(xiàn)，對于已完成培訓(xùn)的醫(yī)生或者社區(qū)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者，可以通過將心臟康復(fù)的培訓(xùn)納入學(xué)術(shù)會議和繼續(xù)教育來實現(xiàn)。其次，對患者進(jìn)行心臟康復(fù)相關(guān)教育也可增加其參加治療的積極性和主動性，例如在Vibeke Lynggaard 等人[37]進(jìn)行的一項隨機(jī)對照試驗中，研究發(fā)現(xiàn)對患者進(jìn)行有關(guān)心臟康復(fù)的教育可顯著提高治療的依從性，患有心力衰竭、低教育水平和低家庭收入的患者可以從這樣的干預(yù)中獲益。

3.2 以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)計劃 鑒于女性在傳統(tǒng)的以醫(yī)院為中心的心臟康復(fù)方面負(fù)擔(dān)較高，現(xiàn)在更多地提倡以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)計劃。以家庭為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)提供了克服障礙的潛力，例如可以解決由于各種原因無法離開家或交通工具方面所帶來的諸多不便，并提高依從性和完成率[38-39]。與基于醫(yī)院的心臟康復(fù)類似，患者也需要在醫(yī)院內(nèi)接受全面且系統(tǒng)的風(fēng)險評估，之后制定個體化的心臟康復(fù)治療方案，進(jìn)行一對一的指導(dǎo)、再評估及方案調(diào)整，最后完成康復(fù)結(jié)局的評價。

COVID-19 大流行以來，給全球的醫(yī)療系統(tǒng)都帶來了巨大的挑戰(zhàn)，由于我國的心臟康復(fù)機(jī)構(gòu)絕大多數(shù)為公立醫(yī)院，許多心臟康復(fù)患者的規(guī)律就診受到了極大的影響，因此基于家庭的心臟康復(fù)體現(xiàn)出了其獨有的優(yōu)勢?；颊呖梢栽诩抑羞M(jìn)行康復(fù)鍛煉，在時間和地點方面靈活性更好，也更容易被女性患者所接受和支持[40-41]。2017 年瑞士的一項回顧性分析研究了23 項臨床試驗，對2 890名接受心臟康復(fù)的患者進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于家庭和醫(yī)院的心臟康復(fù)在對心力衰竭、心肌梗死或近期血運重建的患者改善效果未發(fā)現(xiàn)差異[42]，這也從另一個角度證明了家庭心臟康復(fù)的可替代性。

3.3 基于智能手機(jī)的心臟康復(fù)計劃 在過去10多年中，智能手機(jī)徹底改變了人際溝通、信息共享和健康追蹤的能力。雖然這些技術(shù)的使用通常集中在年輕人群上，但老年患者對智能手機(jī)的依賴也越來越強(qiáng)，這也為老年患者家庭心臟康復(fù)的實施奠定了一定的基礎(chǔ)。智能手機(jī)中包含多種應(yīng)用功能，這也有助于心臟康復(fù)應(yīng)用程序的開發(fā)，通過這些應(yīng)用程序，患者可以記錄膳食、監(jiān)測生命體征、跟蹤活動和傳輸數(shù)據(jù)，監(jiān)測者在后臺可以查看及分析數(shù)據(jù)[43]。

目前基于智能手機(jī)完成心臟康復(fù)的數(shù)據(jù)有限，國內(nèi)針對這方面的研究則更少。一項澳大利亞研究將傳統(tǒng)的心臟康復(fù)與使用智能手機(jī)應(yīng)用程序的家庭心臟康復(fù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)心臟康復(fù)依從率僅為8%，完成率僅為47%，使用智能手機(jī)的家庭組表現(xiàn)出更高的依從率(94%)和更高的完成率(80%)，并且在6 周后情緒指標(biāo)和健康相關(guān)指標(biāo)也有所改善[44]。我國的一項研究對心臟康復(fù)治療聯(lián)合微信教育平臺的效果做了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合后可以有效控制介入手術(shù)后患者的血脂、血糖等生化指標(biāo)，同時改善心功能、穩(wěn)定病情、降低復(fù)發(fā)率，降低其他心血管不良事件的發(fā)生率[45]。

4 總結(jié)及展望

目前，我國的心臟康復(fù)雖然得到了快速發(fā)展，但仍存在著諸多的不足，例如總參與率較低、患者依從性差、女性在其中受到的關(guān)注度低。諸多的研究表明[46-47]心臟康復(fù)可以改善患有各種心血管疾病患者的臨床、行為及健康結(jié)果，并降低醫(yī)療服務(wù)的成本。新型冠狀病毒的大流行期間，雖然給生命健康帶來了巨大挑戰(zhàn)但同時也促進(jìn)了社會進(jìn)步，例如技術(shù)和服務(wù)的迭代周期變得更短、科技創(chuàng)新成果的應(yīng)用變得更快。我們需要抓住機(jī)會，以健康中國2030 為契機(jī)，在心臟康復(fù)的研究上走出適合我國國情的一條道路。

在未來，我們需要在優(yōu)化心臟康復(fù)體驗和心臟康復(fù)效果等方面做出更多改變，尤其是在女性人群中。雖然許多試驗表明康復(fù)療程的延長可能改善疾病的預(yù)后，但是心臟康復(fù)的最佳持續(xù)時間、不同疾病狀態(tài)下康復(fù)頻率的選擇以及是否存在性別差異等影響因素還有待繼續(xù)研究。除了院內(nèi)心臟康復(fù)之外，對女性心臟康復(fù)特定項目的評估以及對智能技術(shù)潛在影響的研究還處于起步階段。隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，遠(yuǎn)程康復(fù)和人工智能是未來研究的熱點，依托于互聯(lián)網(wǎng)平臺，各種隨訪和康復(fù)指導(dǎo)變得不再受場地的限制[48]。人工智能將有助于臨床醫(yī)生利用大數(shù)據(jù)來實施精準(zhǔn)心血管疾病診療，例如使用深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)從心電圖數(shù)據(jù)中準(zhǔn)確分析心律失常的類型進(jìn)而提高診斷的準(zhǔn)確性[49]，人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型可以提高非ST 段抬高型心肌梗死患者的早期預(yù)測，從而為臨床診斷提供有價值的見解[50]，這些人工智能算法或模型可滿足心臟遠(yuǎn)程康復(fù)的需求。

《中國心血管疾病患者居家康復(fù)專家共識》指出，心臟康復(fù)以醫(yī)學(xué)整體評估為基礎(chǔ)，通過五大處方(運動、營養(yǎng)、睡眠、心理、危險因素)的合理干預(yù)來實現(xiàn)心血管功能的最大恢復(fù)[51]。五大處方是基石，新興的心臟康復(fù)技術(shù)和手段也展現(xiàn)出了其特定的優(yōu)勢，包括一些精準(zhǔn)運動療法、中醫(yī)藥的針灸以及傳統(tǒng)的中醫(yī)保健方式(如太極[52]、八段錦[53]、五禽戲等)。對于女性來說，如何在未來保證女性更多地參與到心臟康復(fù)中來，是需要我們投入更多精力去解決的問題。