楊淑萍，葉彩霞，張萍，林清戀，蘇亞晴

髖部骨折臨床常見為股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折等，多由直接或間接外力作用引起，危害大，嚴(yán)重影響患者日常生活，若不及時治療，還會引起深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥[1-2]。手術(shù)是臨床治療髖部骨折的重要方式，可重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但患者對術(shù)后康復(fù)知識認(rèn)知不足，缺乏自護(hù)能力，導(dǎo)致鍛煉依從性差，影響康復(fù)進(jìn)程，故需采取有效措施提高患者自護(hù)能力，改善預(yù)后[3-4]。微格教學(xué)法基于控制論、信息論、系統(tǒng)論，制定針對性教學(xué)目標(biāo)，并通過視頻反復(fù)調(diào)整教學(xué)方法，以促使患者掌握訓(xùn)練方法，提高訓(xùn)練依從性，臨床應(yīng)用較為廣泛，但對于其在髖部骨折中的應(yīng)用效果相關(guān)報道仍較少[5]。鑒于此，本研究納入廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020 年5月至2022 年10 月收治的260 例髖部骨折患者，分析基于微格教學(xué)法的階段性康復(fù)訓(xùn)練對患者髖關(guān)節(jié)功能及自護(hù)能力的影響。結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2020 年5 月至2022 年10 月收治的260 例髖部骨折患者，按隨機數(shù)字表分為兩組，各130 例。對比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，(±s)]

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)，(±s)]

組別對照組觀察組統(tǒng)計值P 值例數(shù)130 130性別男43(33.08)45(34.62)0.069 0.793女87(66.92)85(65.38)年齡/歲65.29±5.37 65.35±5.44 0.090 0.929骨折類型股骨頸骨折82(63.08)80(61.54)0.066 0.798股骨粗隆間骨折48(36.92)50(38.46)

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線、CT 等檢查確診為股骨頸骨折及粗隆間骨折；凝血功能均正常；均符合髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定或置換術(shù)指征；近3 個月未實施過重大手術(shù)；患者、家屬均簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：由骨髓炎等引起的病理性骨折；合并急慢性感染者；合并精神障礙，無法溝通者；存在自身免疫性疾病者；合并其他部位骨折者；合并肝、腎等器質(zhì)性損害者；臨床資料缺失者。

1.3 方法 對照組采取常規(guī)干預(yù)，持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，每日檢查局部受壓皮膚情況，指導(dǎo)床上活動，減少局部皮膚受壓，預(yù)防壓瘡；對患者進(jìn)行飲食、心理、用藥等方面指導(dǎo)，發(fā)放鍛煉手冊，叮囑其以耐受為前提，積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉。觀察組以微格教學(xué)法為基礎(chǔ)，實施階段性康復(fù)訓(xùn)練。①組建護(hù)理小組：由科室護(hù)士長1 名(組長)、科室總帶教1 名(副組長)、資深護(hù)理人員3 名(組員)組成，組長負(fù)責(zé)建立護(hù)理方案、監(jiān)督實施、改進(jìn)護(hù)理措施，副組長負(fù)責(zé)完善護(hù)理方案，對組員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，組員負(fù)責(zé)落實護(hù)理方案。②拍攝鍛煉視頻：基于循證理論，通過知網(wǎng)、萬方等途徑查找文獻(xiàn)，結(jié)合既往髖部骨折后康復(fù)情況拍攝鍛煉內(nèi)容，以文字、圖片、視頻等多種形式呈現(xiàn)。視頻播放同時，護(hù)理人員講解、演示，指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉并拍攝，拍攝完成后，邀請患者一起觀看，找出鍛煉中存在的不足，再次播放視頻，鼓勵患者根據(jù)視頻繼續(xù)鍛煉。③階段性康復(fù)訓(xùn)練：第一階段，術(shù)后1 周開始，患者患肢取外展中立位，將三角墊置于兩腿間，將軟枕置于膝后，使膝關(guān)節(jié)處于屈曲功能位。術(shù)日：踝關(guān)節(jié)主動背伸，上抬足尖，使足背盡可能靠攏小腿前方，使踝關(guān)節(jié)背伸維持20°～30°，后放松；跖屈訓(xùn)練，下垂足尖，足背遠(yuǎn)離小腿前方，使踝關(guān)節(jié)跖屈。術(shù)后第1 天：開展大腿肌、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，維持10 s/次，放松5 s，10 次/組，2 組/d。術(shù)后第2～7天：借助器械，指導(dǎo)患者屈髖，幅度45°～60°。第二階段，開始時間為術(shù)后2～5 周，術(shù)后第2 周：主要訓(xùn)練床上體位轉(zhuǎn)移，由臥位-坐位，先將患肢移至床邊，后坐起，使兩腿分開。取平臥位，伸直患肢，鍛煉髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展；屈膝時，訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)靠攏、分開。術(shù)后第3 周：利用助行器、拐杖等，進(jìn)行下床活動鍛煉。術(shù)后第4 周：叮囑患者根據(jù)微格教學(xué)法，開始主動抗阻力外展、后伸等訓(xùn)練。術(shù)后第5 周：訓(xùn)練屈髖，髖關(guān)節(jié)屈曲＜90°。第三階段，開始時間為術(shù)后6～12 周，主要訓(xùn)練直腿抬高，取仰臥位，伸直患肢，緩慢抬高；取俯臥位，直腿后伸、抬高；取側(cè)臥位，患肢伸直，向側(cè)面抬高，外展髖關(guān)節(jié)，鍛煉臀中肌，6 次/d，10 min/次。第四階段：根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)其進(jìn)行散步、游泳等鍛煉，30 min/次，適當(dāng)增減鍛煉時間，3 次/周。兩組干預(yù)時間均為3 個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①髖關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前后，采用髖關(guān)節(jié)功能評分表(Harris)[6]評估，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肢體畸形，分別評分為44 分、47分、5 分、4 分，總分100 分，評分越高功能越好。②自護(hù)能力：干預(yù)前后，采用自我管理能力測定量表(ESCA)[7]評估，包括自我概念(8 個項目，0～32分)、自護(hù)責(zé)任感(6 個項目，0～24 分)、健康知識水平(17 個項目，0～68 分)、自我護(hù)理技能(12 個項目，0～48 分)，總分172 分，評分越高自護(hù)能力越強。③生活質(zhì)量：干預(yù)前后，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)[8]評估，包括4 個維度，評分均0～100 分，評分越高生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件分析，計數(shù)資料以率[n(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較兩組干預(yù)前髖關(guān)節(jié)功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組干預(yù)后Harris 中各維度評分均較對照組高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者干預(yù)前后髖關(guān)節(jié)功能評分比較(±s) 單位：分

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)130 130疼痛干預(yù)前18.21±2.42 18.13±2.43 0.266 0.791干預(yù)后29.51±3.87 35.10±4.11 11.290＜0.001功能干預(yù)前21.13±2.41 20.93±2.30 0.685 0.494干預(yù)后31.71±3.58 37.83±3.78 13.403＜0.001關(guān)節(jié)活動度干預(yù)前1.75±0.17 1.72±0.15 1.509 0.133干預(yù)后3.11±0.42 3.93±0.45 15.189＜0.001肢體畸形干預(yù)前1.92±0.25 1.94±0.28 0.608 0.544干預(yù)后2.65±0.33 3.09±0.41 9.532＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力評分比較 兩組干預(yù)前自護(hù)能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組干預(yù)后ESCA 中各維度評分均較對照組高(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者干預(yù)前后自護(hù)能力評分比較(±s) 單位：分

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)130 130自我概念干預(yù)前16.13±2.01 16.08±1.96 0.203 0.839干預(yù)后18.33±2.27 22.01±3.15 10.807＜0.001自護(hù)責(zé)任感干預(yù)前10.18±1.17 10.23±1.09 0.357 0.722干預(yù)后13.55±1.56 18.17±2.14 19.891＜0.001健康知識水平干預(yù)前22.27±2.61 21.96±2.65 0.950 0.343干預(yù)后30.67±3.74 36.46±5.05 10.505＜0.001自我護(hù)理技能干預(yù)前15.53±2.08 15.13±2.32 1.464 0.145干預(yù)后23.41±3.65 30.12±4.07 20.114＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 兩組干預(yù)前生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組干預(yù)后GQOLI-74 中各維度評分均較對照組高(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(±s) 單位：分

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)130 130軀體功能干預(yù)前50.13±3.89 50.11±3.67 0.043 0.966干預(yù)后62.37±4.22 76.81±5.29 24.330＜0.001心理功能干預(yù)前52.43±2.93 51.89±2.87 1.501 0.135干預(yù)后63.44±3.21 78.51±3.94 33.810＜0.001社會功能干預(yù)前47.92±3.54 48.05±3.60 0.294 0.769干預(yù)后60.15±3.89 75.26±4.22 30.017＜0.001物質(zhì)生活狀態(tài)干預(yù)前55.26±3.94 55.21±3.87 0.103 0.918干預(yù)后67.93±4.25 80.11±4.52 22.384＜0.001

3 討論

髖部骨折是發(fā)生在股骨頸和股骨粗隆間骨折的統(tǒng)稱，患者主要表現(xiàn)為疼痛、活動障礙，對日常生活造成嚴(yán)重影響[9-10]。臨床治療髖部骨折以手術(shù)為主，可有效復(fù)位、固定骨折端，緩解患者疼痛，患者雖可在院內(nèi)接受到醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督、指導(dǎo)，但術(shù)后康復(fù)時間較久，而院外堅持長期康復(fù)訓(xùn)練才是功能恢復(fù)的關(guān)鍵[11-12]。然而，患者自護(hù)能力不足，康復(fù)鍛煉依從性較差，極大影響康復(fù)效果，不利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13-14]。因此，臨床需加強干預(yù)，采取有效措施幫助患者提高自護(hù)能力，主動依從康復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)到促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能改善的目的。

常規(guī)干預(yù)中，醫(yī)護(hù)人員僅對患者進(jìn)行飲食、用藥等方面基礎(chǔ)指導(dǎo)，叮囑其自行根據(jù)手冊內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練，未明確訓(xùn)練時間、頻率等，存在一定盲目性；同時，忽略了患者的自我效能、訓(xùn)練依從性，影響康復(fù)進(jìn)程[15-16]。本研究中，觀察組干預(yù)后Harris、ESCA、GQOLI-74 中各維度評分均較對照組高，提示在髖部骨折患者中實施基于微格教學(xué)法的階段性康復(fù)訓(xùn)練對促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、提高自護(hù)能力及生活質(zhì)量效果顯著。其原因為微格教學(xué)法鍛煉方法細(xì)致，技能動作規(guī)范，能夠使枯燥文字變?yōu)樯鷦拥囊曨l，提高患者學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而不斷加深記憶；同時拍攝鍛煉視頻，要求患者觀摩，可幫助其明確自身不足，與護(hù)理人員協(xié)同分析鍛煉難點，不斷提高自護(hù)能力，便于深刻理解、記憶，掌握訓(xùn)練方法，為促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[17-18]。以微格教學(xué)法為基礎(chǔ)，開展階段性康復(fù)訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)原則，結(jié)合患者具體情況，開展主被動、股四頭肌、直腿抬高等訓(xùn)練，能夠幫助其逐漸恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，防止出現(xiàn)肌肉萎縮情況，利于加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[19-20]。此外，以微格教學(xué)法為指導(dǎo)的階段性康復(fù)訓(xùn)練幫助患者分階段循序漸進(jìn)訓(xùn)練，可降低訓(xùn)練期間不良事件發(fā)生風(fēng)險，加快功能恢復(fù)，提高生活能力，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。然而，基于微格教學(xué)法的階段性康復(fù)訓(xùn)練仍存在一定不足，如患者年齡較大，對視頻教學(xué)接受度差等，不利于訓(xùn)練的開展，加之本研究樣本量納入相對較少，觀察時間尚短，可能會對研究結(jié)果可信度、可靠性造成一定影響，后續(xù)研究中，臨床仍需繼續(xù)加大樣本量，延長觀察時間，深入分析基于微格教學(xué)法的階段性康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果，以為臨床促進(jìn)髖部骨折患者恢復(fù)提供更為可靠的借鑒。

綜上所述，基于微格教學(xué)法的階段性康復(fù)訓(xùn)練能夠有效提高髖部骨折患者自護(hù)能力，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進(jìn)而改善生活質(zhì)量。