張蓉，馮宇萍，孟紅艷，王晶，張菊霞

肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是指由多種病因和不同發(fā)病機(jī)制所致肺血管結(jié)構(gòu)或功能改變，引起肺血管阻力和肺動(dòng)脈壓力升高的臨床和病理生理綜合征，繼而發(fā)展成右心衰竭甚至死亡[1]。不同類型肺動(dòng)脈高壓流行病學(xué)資料不同，其中，動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓(PAH)和慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)是成人遇到的兩種主要類型的肺動(dòng)脈高壓[1-2]。在過去，肺動(dòng)脈高壓患者的中位生存時(shí)間為2.8 年[3]，而心功能Ⅳ級(jí)的肺動(dòng)脈高壓患者的中位生存時(shí)間低至6 個(gè)月[4]。雖然靶向藥物的治療可以緩解疾病相關(guān)癥狀，將其5年生存率提高到65%[3]，但目前肺動(dòng)脈高壓仍然是一種無(wú)法治愈的惡性疾病[5]。而且，臨床癥狀和客觀可測(cè)量的臨床終點(diǎn)并不能完全代表治療對(duì)患者日常生活的影響，與健康相關(guān)的生活質(zhì)量越來越被認(rèn)為是疾病負(fù)擔(dān)和整體福祉的重要衡量指標(biāo)，現(xiàn)已經(jīng)作為眾多臨床干預(yù)研究的次要結(jié)局和患者的預(yù)后因子，能更好地反映疾病和治療給患者帶來的影響[6]。除臨床癥狀外，頻繁的住院、反復(fù)的右心導(dǎo)管插管、藥物的副作用以及某些給藥途徑的不良反應(yīng)等都可能對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者的日常生活產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，患者的生命負(fù)擔(dān)相當(dāng)沉重[7]。

甘肅省受地域的影響，經(jīng)濟(jì)、文化、信息以及醫(yī)療條件相對(duì)落后[8]。2017 年甘肅省人民醫(yī)院在全省設(shè)立首個(gè)肺動(dòng)脈高壓門診，并自發(fā)開展“藍(lán)唇護(hù)理”活動(dòng)，雖使這一人群得到重視，但生活質(zhì)量在臨床實(shí)踐中并沒有被常規(guī)評(píng)估。簡(jiǎn)明健康調(diào)查量表(the MOS item short form health survey，SF-36)是評(píng)估生活質(zhì)量的通用、非疾病特異性工具，同時(shí)也被證明與患者的運(yùn)動(dòng)能力和臨床病程密切相關(guān)[9]，有助于評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者的治療效果[10]。因此，我們旨在通過SF-36 評(píng)估甘肅省肺動(dòng)脈高壓患者生活質(zhì)量，并探討影響生活質(zhì)量的相關(guān)因素，從而為提高肺動(dòng)脈高壓患者生活質(zhì)量的相關(guān)干預(yù)措施以及治療效果的綜合評(píng)價(jià)提供科學(xué)的理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取甘肅省人民醫(yī)院2021 年10 月至2022 年11 月住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的118 例肺動(dòng)脈高壓患者作為研究對(duì)象。研究前均取得患者的知情同意。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南(2021 版)》中肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定；無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，能正常交流；自愿參與本次研究；肺動(dòng)脈高壓為特發(fā)性或由呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病引起。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及呼吸衰竭、惡性腫瘤；由血液系統(tǒng)疾病引起的肺動(dòng)脈高壓。

1.3 方法

1.3.1 基本特征 基本特征調(diào)查表，內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、居住地、文化程度、職業(yè)、吸煙、飲酒、世界衛(wèi)生組織心功能分級(jí)(WHO-FC)以及6 min 步行試驗(yàn)距離(6MWD)。

1.3.2 調(diào)查工具 采用SF-36 評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表包含11 項(xiàng)內(nèi)容、36 個(gè)問題，分為8 個(gè)領(lǐng)域：身體功能(physical function，PF)、軀體角色(role physical，RP)、身體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康(general health，GH)、活 力(vitality，VT)、社 會(huì) 功 能(social function，SF)、情緒角色(roleemotional，RE)和心理健康(mental health，MH)，前4 個(gè)項(xiàng)目反映身體健康，后4 個(gè)項(xiàng)目反映心理健康[11]。每個(gè)維度得分經(jīng)過換算后分?jǐn)?shù)為0～100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越好[12]。本研究中各維度得分均采用基于中國(guó)普通人群常模的維度分。根據(jù)中國(guó)普通人群常模數(shù)據(jù)因子相關(guān)系數(shù)矩陣和各維度標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算出患者生理健康總分(PCS)和心理健康總分(MCS)的標(biāo)準(zhǔn)分。按照均數(shù)為50 分、標(biāo)準(zhǔn)差為10 分的標(biāo)準(zhǔn)，將PCS 和MCS 標(biāo)準(zhǔn)分換算為基于常模分值[13]。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用率[n(%)]描述，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析和Pearson 相關(guān)性分析。采用多元線性回歸分析確定潛在預(yù)測(cè)因子與PCS 和MCS 之間的關(guān)聯(lián)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 在118 例肺動(dòng)脈高壓患者中，超過50%為女性，且53%為PAH 患者，患者的平均年齡為(54.39±14.57)歲。53.4% 的患者的心功能為Ⅲ/Ⅳ級(jí)，平均6MWD 為(352.94±42.43)m，見表1。

表1 患者的一般資料[(±s)，n(%)]

表1 患者的一般資料[(±s)，n(%)]

注：PAH＝動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓，CTEPH＝慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，6MWD＝6 min 步行距離，下同。

項(xiàng)目年齡/歲性別All(n＝118)54.39±14.57 PAH(n＝62)49.87±14.86 CTEPA(n＝56)59.39±12.58統(tǒng)計(jì)值3.375 5.200 P 值＜0.001 0.027男 女53(44.92)65(55.08)34(54.84)28(45.16)19(33.93)37(66.07)居住地農(nóng)村城市文化程度初中及以下高中及以上是否吸煙52(44.07)66(55.93)80(67.80)38(32.20)33(53.23)29(46.77)45(72.58)17(27.42)19(33.93)37(66.07)35(62.50)21(37.50)4.445 1.370 2.943 0.042 0.242 0.086是 否98(83.05)20(16.95)48(77.42)14(22.58)50(89.29)6(10.71)是否飲酒0.238 0.626是否15(12.71)103(87.29)7(11.29)55(88.71)8(14.29)48(85.71)是否獨(dú)居1.804 0.179是否14(11.86)104(88.14)5(8.06)57(91.94)9(16.07)47(83.93)醫(yī)保類型新農(nóng)合職工醫(yī)保自費(fèi)WHO 心功能分級(jí)Ⅰ/ⅡⅢ/Ⅳ6MWD/m 1.616 0.203 68(57.63)32(27.12)18(15.25)39(62.90)14(22.58)9(14.52)29(51.79)18(32.14)9(16.07)11.311＜0.001 55(56.61)63(53.39)352.94±42.43 38(61.29)24(38.71)360.04±45.56 17(30.36)39(69.64)346.81±49.16 0.132 1.517

2.2 患者的生活質(zhì)量評(píng)估 PAH 患者在生理機(jī)能、生理職能、活力3 個(gè)維度的得分顯著高于CTEPH 患者(P＜0.05)。PAH 的生理健康總平均分(中位得分：49.38 分)顯著高于CTEPH 患者(中位得分：43.75 分)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見圖1～2。

圖1 PAH 患者和CTEPH 患者SF-36 各維度均值比較

圖2 PAH 患者和CTEPH 患者軀體健康和精神健康得分比較

所有肺動(dòng)脈高壓患者的SF-36 各維度平均分均低于中國(guó)普通人群常模[14]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，生理職能的評(píng)分得分僅為22.25 分，見圖3。

圖3 肺動(dòng)脈高壓患者和中國(guó)常模SF-36 各維度均值比較

2.3 肺動(dòng)脈高壓患者SF-36 得分的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，生理健康總分與性別、居住地、吸煙、飲酒、有無(wú)醫(yī)保以及WHO 心功能分級(jí)有關(guān)(P＜0.05)。心理健康總分與性別、飲酒、是否獨(dú)居、有無(wú)醫(yī)保以及WHO 功能分級(jí)有關(guān)(P＜0.05)，見表2。

表2 肺動(dòng)脈高壓患者SF-36 得分的單因素分析(±s) 單位：分

表2 肺動(dòng)脈高壓患者SF-36 得分的單因素分析(±s) 單位：分

項(xiàng)目性別男性女性居住地農(nóng)村城市文化程度初中及以下高中及以上吸煙生理健康得分t 值8.413 P 值＜0.001心理健康得分t 值4.273 P 值＜0.001 57.08±14.20 34.46±14.79 62.58±17.06 49.04±17.17 2.427 0.017 0.674 0.507 40.97±16.21 49.26±19.98 54.13±19.48 56.39±16.88 0.607 0.544 0.652 0.516 45.33±18.87 43.13±17.38 54.37±18.22 56.73±18.73 4.218＜0.001 1.340 0.183是否41.61±17.84 59.38±13.23 54.11±17.81 60.12±20.48飲酒3.102 0.002 2.447 0.016是否43.28±18.85 53.83±11.11 53.45±17.62 66.60±19.68是否獨(dú)居1.534 0.128 4.404＜0.001是否37.77±16.46 45.54±17.96 36.29±16.52 57.66±17.11有無(wú)醫(yī)保3.099 0.002 4.548＜0.001有無(wú)46.75±18.17 32.78±13.88 58.14±17.24 38.38±15.29 WHO 心功能分級(jí)Ⅰ/ⅡⅢ/Ⅳ2.062 0.042 3.747＜0.001 48.30±20.25 41.41±16.01 61.55±18.19 49.52±16.68

2.4 肺動(dòng)脈高壓患者SF-36 得分與患者年齡、6MWD 的相關(guān)性 肺動(dòng)脈高壓患者6MWD 與患者生理健康得分、心理健康得分呈正相關(guān)(P＜0.001)，見表3。

表3 肺動(dòng)脈高壓患者SF-36 得分與患者年齡、6MWD 的相關(guān)性

2.5 肺動(dòng)脈高壓患者生活質(zhì)量的多因素分析將單因素分析及相關(guān)性分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。多元線性回歸結(jié)果顯示，女性(β＝-0.506，P＜0.001)和WHO 心功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)(β＝0.146，P＝0.028)為生理健康總分的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中性別對(duì)生理質(zhì)量總分的影響最大，在控制了其他因素的影響后，女性的生理健康總分的預(yù)測(cè)值比男性低18.59 分。而居住于城鎮(zhèn)地區(qū)(β＝0.157，P＝0.017)和6MWD 越長(zhǎng)(β＝0.256，P＝0.001)的患者生理健康總分更高。對(duì)患者心理健康總分影響最大的危險(xiǎn)因素依次為：WHO 功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)(β＝-0.297，P＜0.001)、女性(β＝-0.296，P＜0.001)和自 費(fèi) 的患 者(β＝-0.259，P＝0.001)；而沒有獨(dú)居(β＝0.258，P＝0.001)則是心理健康總分的保護(hù)因素，見表4。

表4 多元線性回歸分析肺動(dòng)脈高壓患者生活質(zhì)量的影響因素

3 討論

3.1 肺高壓患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀 生活質(zhì)量是決定肺動(dòng)脈高壓患者健康結(jié)局的重要影響因素[15]。本研究結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈高壓患者的生活質(zhì)量受損嚴(yán)重，8 個(gè)維度的平均分均明顯低于中國(guó)普通人群的常模得分，這與北京、天津以及葡萄牙地區(qū)的研究結(jié)果一致[16-18]。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)甘肅省肺動(dòng)脈高壓患者“生理機(jī)能”的平均分不足常模的1/3。一方面，這也可能與我們的研究中超過一半的患者心功能都在Ⅲ級(jí)以上有關(guān)；另一方面，可能由于肺動(dòng)脈高壓屬于一種罕見病，起病隱匿，而甘肅省肺動(dòng)脈高壓門診開展時(shí)間較晚，醫(yī)療條件相對(duì)落后，致使一些患者的診斷時(shí)間延長(zhǎng)，病情加重。在本研究中，CTEPH 患者的生理質(zhì)量總分明顯低于PAH 患者，尤其在“生理職能”和“軀體疼痛”這兩個(gè)子維度上差異較為顯著，這可能與CTEPH 患者的平均年齡較大有關(guān)，PAH 患者相對(duì)年輕，在疾病管理方面可能相對(duì)積極。并且接近70%的CTEPH 患者的心功能在Ⅲ級(jí)以上。CTEPH 患者通常會(huì)在活動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出一系列與右心室功能障礙有關(guān)的癥狀，包括呼吸困難、疲勞、虛弱、胸痛和暈厥等[19]。隨著病情的進(jìn)展，在休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)這些癥狀，從而嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

3.2 肺高壓患者生活質(zhì)量的影響因素分析 本研究結(jié)果顯示，性別和WHO 功能分級(jí)是肺動(dòng)脈高壓患者生理和心理健康總分的共同影響因素，這與既往的研究結(jié)果一致[2]。WHO 功能分級(jí)越差，患者功能受限程度越高，生活質(zhì)量越差[20]。在本研究中，WHO 功能分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)的患者其生理、心理健康得分更低。分析原因可能是，這部分人群往往由于運(yùn)動(dòng)能力下降、治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及預(yù)后不確定，可能更容易發(fā)展為焦慮和抑郁等消極情緒，而這種不良情緒反過來又會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響?，F(xiàn)有研究表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練一方面可以提高肺動(dòng)脈高壓患者有氧能力、肌肉力量和運(yùn)動(dòng)耐力，另一方面也能對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生有益的影響[21]。建議在專業(yè)康復(fù)人員的指導(dǎo)下對(duì)PAH 穩(wěn)定期患者進(jìn)行相關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以提高患者心肺儲(chǔ)備功能，從而提高此類患者生活質(zhì)量[22]。本研究結(jié)果顯示，女性患者的生活質(zhì)量得分明顯低于男性。美國(guó)一項(xiàng)納入了1 619 名肺動(dòng)脈高壓患者的多中心隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，與男性相比，女性患者的肺血管阻力更高，肺動(dòng)脈順應(yīng)性更低，心輸出量更低，WHO 功能分級(jí)更有可能被評(píng)定為Ⅲ/Ⅳ級(jí)，女性的生活質(zhì)量也更差[23]。有研究表明，生活質(zhì)量中的性別差異可能與患者對(duì)疾病影響的認(rèn)知不同，疾病嚴(yán)重程度不同，且女性更可能與其他合并癥的發(fā)生有關(guān)[24]。與男性相比，女性的情緒更容易受外界環(huán)境和自身因素的影響，其產(chǎn)生的結(jié)果可能會(huì)影響自身生理和心理健康[25]。

本研究顯示，肺動(dòng)脈高壓患者的生活質(zhì)量與患者的居住地有關(guān)。生活在城市的患者生理健康得分高于生活在農(nóng)村的患者，這與吳艷等[16]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是，一方面，農(nóng)村患者在轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院就診時(shí)會(huì)因交通、食宿等產(chǎn)生較多的花費(fèi)，患者因?yàn)閾?dān)心費(fèi)用問題而出現(xiàn)負(fù)面情緒[26]。另一方面，肺動(dòng)脈高壓病因復(fù)雜、無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，確診肺動(dòng)脈高壓的唯一的手段就是通過右心導(dǎo)管檢查(RHC)直接測(cè)定肺動(dòng)脈壓力[27]。但由于農(nóng)村醫(yī)療條件相對(duì)較差，對(duì)肺動(dòng)脈高壓的診斷及治療較為困難，可能會(huì)導(dǎo)致患者延誤診斷和治療，加重患者癥狀，從而影響患者的生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，6MWD 是肺動(dòng)脈高壓患者生理健康的影響因素之一。6MWD 距離越長(zhǎng)的患者，其生理健康得分更高，這與Bunclark 等人[28]的研究結(jié)果是一致的。朱世立等[29]研究者利用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為病情穩(wěn)定的PAH 患者制定個(gè)體化適度運(yùn)動(dòng)處方，該研究結(jié)果顯示，相比于對(duì)照組，運(yùn)動(dòng)康復(fù)組的6MWD 升高，PAH 患者的心肺功能儲(chǔ)備和運(yùn)動(dòng)耐量得到有效改善。心肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)通過系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練提升患者心肺功能，從而促進(jìn)患者舒適度，增加患者生活質(zhì)量[30]?！吨袊?guó)肺動(dòng)脈高壓診斷與治療指南(2021 版)》中也指出，PAH 患者應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上，在專業(yè)指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[1]。

我們的研究顯示，獨(dú)居是肺動(dòng)脈高壓患者心理健康的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。既往的研究也發(fā)現(xiàn)，獨(dú)居患者的生活質(zhì)量得分通常較低[31]。獨(dú)居的患者心理健康受損較為嚴(yán)重，這可能是由于這部分人群缺乏來自家庭情感及經(jīng)濟(jì)的支持，應(yīng)對(duì)疾病和壓力的能力較低。研究表明，社會(huì)支持系統(tǒng)，如家庭、宗教信仰等，可以對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者的幸福感、動(dòng)機(jī)、信心、依從性，甚至預(yù)后產(chǎn)生重大影響[31]。應(yīng)當(dāng)對(duì)這一群體的肺動(dòng)脈高壓患者給予更多的關(guān)注和支持。

本研究結(jié)果顯示，無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)自費(fèi)的肺動(dòng)脈高壓患者在生活質(zhì)量的心理健康方面得分上明顯低于有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者。無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)而自費(fèi)是肺動(dòng)脈高壓患者心理健康的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。原因可能是肺動(dòng)脈高壓患者確診后須終身接受治療，將承受昂貴的治療費(fèi)用[32]。由于難以負(fù)擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用，尤其是低收入家庭的自費(fèi)患者就可能會(huì)放棄醫(yī)治，健康狀況和生活質(zhì)量不斷下降[33]。在林上統(tǒng)等人[34]的研究中發(fā)現(xiàn)，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者更容易發(fā)生抑郁，而參與醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效提高患者及時(shí)就醫(yī)的概率，減少就醫(yī)帶來的經(jīng)濟(jì)與心理壓力。應(yīng)鼓勵(lì)患者參與國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以減輕就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，可采取多種方式對(duì)經(jīng)濟(jì)困難的肺動(dòng)脈高壓患者和家庭給予更多的支持和幫助，例如通過建立醫(yī)患交流群，由醫(yī)護(hù)人員為患者和家屬提供疾病管理指導(dǎo)并進(jìn)行定期隨訪，設(shè)立愛心幫扶基金等，以增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的信心[35]。

綜上所述，甘肅省肺動(dòng)脈高壓患者的生活質(zhì)量差，性別、居住地、WHO 功能分級(jí)、6MWD、是否獨(dú)居、是否自費(fèi)是患者生活質(zhì)量的重要影響因素。我們建議肺動(dòng)脈高壓專家或護(hù)士可以定期評(píng)估患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量，例如，在每年或半年的體檢期間，可以建立多學(xué)科管理隨訪團(tuán)隊(duì)，對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行隨訪、評(píng)估和指導(dǎo)，以便更有效地管理肺動(dòng)脈高壓患者的生理、心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、情感和精神需求，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，加快肺動(dòng)脈高壓診療中心的建設(shè)，提高社會(huì)對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)。本次研究納入的肺動(dòng)脈高壓患者生活質(zhì)量的影響因素有限，未來可進(jìn)一步完善相關(guān)的影響因素，進(jìn)行多中心大樣本的隊(duì)列研究，以期了解肺動(dòng)脈高壓患者的生活質(zhì)量在不同時(shí)期的變化以及影響因素，為制定綜合的措施提高肺動(dòng)脈高壓患者生活質(zhì)量提供參考。