朱紅美，孔旭輝，儲(chǔ)九圣，黃永久

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 泰州 225300）

醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展帶來了各?？祁I(lǐng)域的全新發(fā)展，耳鼻咽喉科學(xué)也在不斷前進(jìn)，一大批新理論、新技術(shù)也不斷涌現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡技術(shù)、耳顯微外科手術(shù)技術(shù)、鼻顱底疾病與側(cè)顱底等相關(guān)研究也不斷深入，耳鼻喉科教學(xué)觀念也需要更新。在耳鼻咽喉科教學(xué)過程中，存在一些誤區(qū)往往導(dǎo)致學(xué)生對(duì)本學(xué)科的知識(shí)體系掌握全面性不夠，教學(xué)相長(zhǎng)的配合度不強(qiáng)，最終導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)整體效果下降，教學(xué)任務(wù)不能很好的實(shí)現(xiàn)。因此對(duì)于耳鼻咽喉科學(xué)的教學(xué)需要進(jìn)行改革?，F(xiàn)行的教學(xué)方法包括多媒體教學(xué)法、問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL），PBL教學(xué)缺乏系統(tǒng)性，多形式主義，學(xué)生負(fù)擔(dān)重。本文針對(duì)教學(xué)過程中存在的問題，將多維度案例式立體教學(xué)法（case based threedimentional teaching methed CTTM）引入教學(xué)中[1]，該方法授課前引入典型案例，精心設(shè)計(jì)多媒體課件，課件內(nèi)容包括案例介紹、疾病基礎(chǔ)理論、解剖圖片、案例影像學(xué)資料、手術(shù)視頻、動(dòng)畫等立體資料，多維度的將所講述內(nèi)容立體化呈現(xiàn)[2]，將多種教學(xué)方法集中一體，能發(fā)揮出多角度、內(nèi)容豐富、直觀、形象、系統(tǒng)化的優(yōu)勢(shì)。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象 選取南京醫(yī)科大學(xué)、南京中醫(yī)藥大學(xué)2019 級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在泰州駐點(diǎn)班學(xué)習(xí)大四學(xué)生共90 名，隨機(jī)分成兩組，每組各45名。實(shí)驗(yàn)組采取多維度案例立體式教學(xué)，對(duì)照組采取問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法PBL。

1.2 教學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)組采取CTTM，步驟：（1）授課前向?qū)W生提供相關(guān)學(xué)習(xí)課件，課件內(nèi)容包含典型案例介紹、涉及疾病的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)（如解剖、病理生理）、需要思考的問題。幫促學(xué)生帶著問題預(yù)習(xí)講授內(nèi)容，并通過問卷調(diào)查完成課前測(cè)試。（2）精心制作高質(zhì)量多媒體課件，課件內(nèi)容包括相關(guān)疾病的案例介紹、影像學(xué)資料、疾病相關(guān)基礎(chǔ)理論、解剖視頻或圖片、內(nèi)窺鏡下錄制的檢查視頻、圖片及手術(shù)視頻、動(dòng)畫等立體資料。制作采取文字、圖片、視頻等互相印證的多維度手段。（3）授課環(huán)節(jié)，先拋出案例，分析案例，理論聯(lián)系實(shí)際，利用多媒體課件靈活展示課前準(zhǔn)備的相關(guān)資料，學(xué)習(xí)疾病的解剖、臨床表現(xiàn)及治療，全方位展示該疾病病理生理、癥狀、體征、治療措施，與同學(xué)互動(dòng)提問、討論，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思維主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。（4）介紹最新研究動(dòng)態(tài)、提出尚未解決的問題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。（5）布置課后作業(yè)復(fù)習(xí)鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容。

對(duì)照組采用PBL：(1)上課前提供典型案例，并提出與該案例相關(guān)的問題。(2)學(xué)生針對(duì)問題查閱資料。(3)教師講解案例，學(xué)生回答所提出的問題。（4）同學(xué)就老師所提出的問題相互討論。(5)教師點(diǎn)評(píng)分析，講述該疾病的相關(guān)知識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)

1.3.1 評(píng)價(jià)方法 以考試成績(jī)進(jìn)行教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)，同時(shí)發(fā)放問卷調(diào)查表在理論教學(xué)信息量、臨床思維能力、典型疾病系統(tǒng)性、主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)減輕方面來進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

1.3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 考試內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論、案例分析。總分100，其中基礎(chǔ)知識(shí)60 分、案例分析40 分。設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，考試結(jié)束后進(jìn)行，對(duì)兩種教學(xué)方法從理論教學(xué)信息量、臨床思維能力、典型疾病系統(tǒng)性、主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)減輕幾個(gè)方面分別作出評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)分為滿意、較滿意和一般三項(xiàng)，滿意、較滿意評(píng)價(jià)所占比率為滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教學(xué)后考試情況 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組考試成績(jī)比較，總分、基礎(chǔ)理論成績(jī)、病例分析成績(jī)?nèi)M比較，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，統(tǒng)計(jì)在 SPSS12.0軟件下完成。結(jié)果見表1。

表1 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)比較

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果 問卷調(diào)查共發(fā)放90份，回收87份，實(shí)驗(yàn)組回收44份，對(duì)照組回收43份。在理論教學(xué)信息量、培養(yǎng)臨床思維能力、典型疾病系統(tǒng)性、主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)減輕方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組滿意率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，理論知識(shí)理解、病例分析理解、自學(xué)能力、溝通能力等方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見表2。

表2 兩組學(xué)生滿意度調(diào)查情況

3 討論

耳鼻咽喉科學(xué)課程在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中相對(duì)于內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等課程來說，地位不顯，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)，對(duì)其重視程度往往不夠。耳鼻喉科學(xué)需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容比較多，但相對(duì)于專業(yè)內(nèi)科學(xué)等主干課程來說安排的課時(shí)又較少；耳、鼻、咽、喉、氣管食管各部解剖精細(xì)，且都是存在于狹窄的腔洞內(nèi)，功能又比較復(fù)雜，其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清[3]，傳統(tǒng)方法授課時(shí)，學(xué)生感覺要將教師講解的專業(yè)知識(shí)和耳鼻咽喉科的解剖生理做到一一對(duì)應(yīng)比較困難，教學(xué)時(shí)難度相對(duì)較大?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)對(duì)該學(xué)科教學(xué)不斷改革，采取見習(xí)與理論課相結(jié)合、講授性學(xué)習(xí)與探索性學(xué)習(xí)相結(jié)合的方法，也有醫(yī)學(xué)院校采用PBL 教學(xué)，學(xué)生分析能力有所提高。醫(yī)學(xué)生作為剛接觸該學(xué)科，對(duì)理論實(shí)踐知識(shí)缺乏系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，理論聯(lián)系實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，短期內(nèi)填鴨式教學(xué)方法無法讓學(xué)生理解接受，學(xué)生自己查閱資料雖然能幫助加深知識(shí)理解，但同時(shí)加重學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)[4]。針對(duì)這些問題，設(shè)計(jì)了多維度案例立體式教學(xué)方案，教師授課前精心準(zhǔn)備課件，利用互聯(lián)網(wǎng)等資源查找解剖教學(xué)視頻，利用臨床典型案例充實(shí)教學(xué)資源，并將資源及相關(guān)教學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)提前發(fā)放到班級(jí)群，讓同學(xué)預(yù)習(xí)和課前測(cè)試。利用現(xiàn)在醫(yī)院的內(nèi)窺鏡技術(shù)，在鏡下錄制跟案例疾病相關(guān)的圖片、檢查視頻及手術(shù)視頻，豐富課件內(nèi)容和教學(xué)內(nèi)容，通過視頻和圖片等讓學(xué)生對(duì)抽象、空洞的解剖以及發(fā)生的疾病變化產(chǎn)生立體直觀的認(rèn)識(shí)，課后學(xué)生還可繼續(xù)利用視頻等資源進(jìn)一步加深對(duì)耳鼻咽喉科解剖和相關(guān)疾病的理解和認(rèn)識(shí)。所以該方案集中PBL、多媒體教學(xué)等其他教學(xué)方法的優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，能發(fā)揮出多角度、內(nèi)容豐富、直觀、形象、系統(tǒng)化的優(yōu)勢(shì)，學(xué)生通過預(yù)習(xí)-學(xué)習(xí)-復(fù)習(xí)-再學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生短時(shí)間內(nèi)形象生動(dòng)快速理解掌握知識(shí)。

從考試情況分析，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組成績(jī)比較，總分、基礎(chǔ)知識(shí)及病例分析成績(jī)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CTTM 不僅可以提高學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)理解記憶掌握能力，而且可以提高學(xué)生病例綜合分析問題能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐完美結(jié)合，為今后更好適應(yīng)臨床工作做好鋪墊。

從問卷調(diào)查結(jié)果分析，在理論教學(xué)信息量、培養(yǎng)臨床思維能力、典型疾病系統(tǒng)性、主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)減輕方面，CTTM 與PBL教學(xué)法滿意率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明CTTM 調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，不但讓學(xué)生對(duì)知識(shí)掌握更牢，且有助于培養(yǎng)他們自行解決疑難問題及培養(yǎng)思維能力。理論知識(shí)理解、病例分析理解、自學(xué)能力、溝通能力方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示CTTM 在不影響知識(shí)理解能力、自主學(xué)習(xí)能力前提下，可以讓學(xué)生主動(dòng)去探索和尋找解決問題的方法，在探索過程中不僅可以讓學(xué)生的臨床思維得到鍛煉，還可以增加對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解與掌握，幫助學(xué)生從被動(dòng)聽轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)，對(duì)本學(xué)科知識(shí)真正產(chǎn)生興趣，為今后成為耳鼻喉科行家里手打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。

因此，CTTM 作為一種新的教學(xué)方法，小范圍試驗(yàn)取得了一定的效果，今后的教學(xué)工作中仍需不斷的反復(fù)實(shí)踐、總結(jié)，使其在未來的耳鼻喉科理論教學(xué)中發(fā)揮更好的作用。