朱 婧，蔣 蘇

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

癌性疼痛是惡性腫瘤患者一種比較常見且嚴重的腫瘤相關(guān)癥狀。流行病學(xué)統(tǒng)計結(jié)果顯示，60%～80%的晚期腫瘤患者均有不同程度的疼痛，其中重度癌痛的發(fā)生占1/3[1]?，F(xiàn)階段，臨床上針對晚期腫瘤患者多給予阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛治療，但其所引起的相關(guān)腸功能障礙十分常見，患者以阿片類藥物相關(guān)性便秘(opioid-induced constipation，OIC)多見，發(fā)生率高達90%[2]。目前，臨床上主要通過服用瀉藥、大便軟化劑、阿片類藥物轉(zhuǎn)換等方式進行治療，但部分患者效果欠佳，往往需要通過停用或減量阿片類藥物服用來干預(yù)便秘，影響癌痛本身的治療效果[3]。因此，探究有效的干預(yù)方法來防治OIC 一直是癌痛護理的重點。相比而言，中醫(yī)干預(yù)OIC 方式多樣，具有療效顯著且不良反應(yīng)小的優(yōu)點，本研究對50 例服用阿片類藥物所致便秘伴焦慮的癌痛患者，加用中藥穴位貼敷聯(lián)合中醫(yī)飲食、情志調(diào)護協(xié)同干預(yù)，效果頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年3 月至2020 年9 月我院收治的100 例服用阿片類藥物所致便秘伴焦慮的癌痛患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)病理確診為惡性腫瘤，符合《癌性爆發(fā)痛專家共識(2019 年版)》[4]中有關(guān)癌痛的診斷標準；便秘診斷符合羅馬Ⅲ診斷標準[5]：（2）年齡45～70 歲；（3）均為初次服用鹽酸嗎啡緩釋片鎮(zhèn)痛所致便秘；（4）出現(xiàn)焦慮障礙，焦慮自評量表（SAS）≥50 分；（5）無腸道器質(zhì)性病變；（6）預(yù)計生存期至少3個月；（7）患者家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）同時使用其他藥物干預(yù)者；（2）孕婦或哺乳期婦女者；（3）用藥前2 周內(nèi)有接受放化療或手術(shù)者；（4）嚴重心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；（5）既往有慢性便秘史者；（6）依從性差者；（7）嚴重精神疾患或認知障礙者；（8）惡性腫瘤腸道轉(zhuǎn)移者。按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組50 例，男29 例，女21 例；年齡45～70 歲，平均（56.53±3.19）歲；肝癌8 例，肺癌7 例，腸癌10 例，乳腺癌5 例，胃癌20 例；癌痛病程2～5個月，平均病程（3.12±0.66）月；觀察組50 例，男30 例，女20 例；年齡45～70 歲，平均（56.47±3.22）歲；肝癌9 例，肺癌10 例，腸癌11 例，乳腺癌6 例，胃癌14 例；癌痛病程2～6 個月，平均病程（3.11±0.62） 月；兩組患者一般資料經(jīng)SPSS25.0 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組患者給予增強胃動力（枸櫞酸莫沙必利片）、緩瀉劑（麻仁丸）、潤腸劑（乳果糖口服溶液）、抗焦慮（度洛西?。┑人幬锍Ｒ?guī)治療和中醫(yī)飲食、情志調(diào)護等常規(guī)護理干預(yù)。常規(guī)護理干預(yù)包括（1）適當(dāng)飲水、養(yǎng)成定時排便習(xí)慣、指導(dǎo)適當(dāng)運動、腹部按摩、飲食宣教等方法促進排便，并通過心理安慰等安撫患者，消除患者顧慮，緩解焦慮。（2）中醫(yī)飲食調(diào)護：科學(xué)指導(dǎo)患者的飲食，結(jié)合患者 “氣陰虧虛、燥熱內(nèi)結(jié) ” 的病機特點，進食以易消化、新鮮營養(yǎng)豐富的水果、蔬菜、豆制品等食物為主。脾胃虧虛、氣血不足甚者，酌情指導(dǎo)增加枸杞子、紅棗、山藥黃芪等補氣之品與豬肝、桂圓、阿膠等補血之品的攝入；口干、陰虛腸燥甚者，酌情指導(dǎo)增加蜂蜜、西洋參、銀耳、甲魚、綠豆芽等滋陰清補之品的攝入，還可適量增加果仁等富含油脂類食品的攝入；內(nèi)熱甚者，酌情指導(dǎo)增加薏苡仁、綠豆等的攝入；畏寒甚者，酌情指導(dǎo)增加羊肉、當(dāng)歸、黃芪等的攝入；氣滯甚者，減少攝入豆制品、牛奶等，酌情指導(dǎo)增加蘿卜的攝入；腎陰虧虛甚者，飲食適當(dāng)加入桑葚、黑芝麻、黑米、紫菜、海帶、牡蠣、海參等；（3）情志調(diào)護：責(zé)任護士著重采用移情易性法、順情解郁法對患者進行心理疏導(dǎo)。充分評估患者的心理狀態(tài)，通過五行音樂、閱讀等途徑來轉(zhuǎn)移、疏導(dǎo)患者的負性情緒，幫助其克服因恐懼疼痛不敢進食、臥床不動等障礙，并指導(dǎo)其規(guī)律排便，鼓勵患者積極應(yīng)對，樹立信心。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予中藥穴位貼敷聯(lián)合常規(guī)治療及護理干預(yù)。中藥穴位貼敷：將生大黃9g，芒硝4g，木香9g，枳殼15g，火麻仁15g，炒白術(shù)20g，桃仁15g 研末，以醫(yī)用凡士林調(diào)成膏狀，貼敷天樞、神闕、腹結(jié)、大腸俞，膠布固定，保留時間6～8h，每日換藥一次，7d為1個療程。

1.3 觀察指標 （1）干預(yù)前、干預(yù)3d、干預(yù)7d采用數(shù)字疼痛評分（NRS）評估疼痛，由輕至重記為0～10 分，評分越高，疼痛越厲害。（2）干預(yù)前后采用糞便性狀評分量表(Bristol)、排便難度評分量表(CCS)評分分別評價患者的糞便性狀、排便難度，Bristol 評分根據(jù)七種糞便性狀賦予1～7分，評分越高，便秘越厲害，糞便呈分離的硬團狀或呈團塊狀（6～7 分）、理想的香腸便形（4～5分）、糞便呈軟的團塊（3分）、可能有腹瀉，糞便呈泥漿狀或水樣（1～2 分）。CCS 對排便感、排便頻率、腹部疼痛、排便費力程度、便秘病程等8個方面評分，最高分30 分，評分越高，病情越嚴重；（3）干預(yù)前后分別采用焦慮自評量表（SAS）評價焦慮狀態(tài)，采用4級評分方法，均包含20 個項目，每個項目給予1～4分評價，總分100分，評分≥50 分則有焦慮癥狀，評分越低，則焦慮程度越輕。（4）記錄、比較兩組患者每日的睡眠時間，干預(yù)前后用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評估睡眠質(zhì)量相關(guān)的入睡時間、催眠藥物、日間功能障礙、睡眠效率等方面，總分為0～2l 分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。（5）干預(yù)前、治療3d、干預(yù)7d 采用便秘患者生存質(zhì)量量表( patient assessment ofconstipation:quality of life，PAC-QOL)評價生活質(zhì)量相關(guān)的滿意度、生理、心理、社會等方面，共4 個維度28個條目，每個項目給予1～5分，共計100分，總分0～100分，得分越低，表示生存質(zhì)量越好。（6）干預(yù)前、治療1 周后采用熒光分光法測定血清中5-羥色胺( 5-hydroxytryptamine，5-HT )含量，所有操作均嚴格按照試劑盒說明進行，試劑盒購于上海西唐生物科技有限公司。

1.4 療效標準 治愈：排便1 日1 次或2 日1 次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，解時通暢。好轉(zhuǎn)：3 天以內(nèi)排便，便質(zhì)、排便困難程度有所好轉(zhuǎn)。未愈：癥狀無改變。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的組間比較采用X2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，相同標本在不同時間點的重復(fù)測量結(jié)果，采用重復(fù)測量設(shè)計數(shù)據(jù)的方差分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者便秘的干預(yù)效果比較 觀察組的便秘干預(yù)臨床效果更好，有效率高達96.00%，顯著高于對照組的82.00%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者便秘的干預(yù)效果比較(n)

2.2 兩組患者干預(yù)前后癌痛NRS 評分比較 干預(yù)后，兩組患者疼痛NRS評分逐漸降低，干預(yù)3d、7d同一時間點比較，觀察組疼痛NRS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后癌痛NRS評分比較（，分）

表2 兩組患者干預(yù)前后癌痛NRS評分比較（，分）

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2.3 兩組患者糞便性狀Bristol 評分、排便難度CCS 評分比較 干預(yù)后，觀察組的糞便性狀Bristol 評分、排便難度CCS 評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-13.876, -8.9240，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者糞便性狀Bristol評分、排便難度CCS評分比較（，分）

表3 兩組患者糞便性狀Bristol評分、排便難度CCS評分比較（，分）

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2.4 兩組患者焦慮SAS 評分、睡眠時間、PSQI評分比較 干預(yù)后，與對照組相比，觀察組患者焦慮SAS評分更低，睡眠時間顯著增加，PSQI評分顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者焦慮SAS評分、睡眠時間、PSQI評分比較（）

表4 兩組患者焦慮SAS評分、睡眠時間、PSQI評分比較（）

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2.5 兩組患者生活質(zhì)量PAC-QOL 評分對比 干預(yù)前，兩組患者的生活質(zhì)量PAC-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的PAC-QOL 評分逐漸降低，治療3d、干預(yù)7d 同一時間點比較，觀察組的生活質(zhì)量PAC-QOL 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-20.407，-36.043，P＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量PAC-QOL評分對比（，分）

表5 兩組患者生活質(zhì)量PAC-QOL評分對比（，分）

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2.6 兩組患者干預(yù)前后血清中神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 干預(yù)后，觀察組的神經(jīng)遞質(zhì)5-HT含量顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后血清中神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

表6 兩組患者干預(yù)前后血清中神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（）

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3 討論

阿片類止痛藥是癌痛治療必不可少的藥物，在緩解患者痛苦方面有良效，但其與腸道阿片類受體結(jié)合會誘發(fā)腸道功能紊亂的并發(fā)癥，以阿片類藥物相關(guān)性便秘多見。便秘不僅于用藥初期出現(xiàn)，甚至?xí)诎⑵愔雇此幨褂萌^程長期存在。便秘不僅會引起患者腹脹、腹痛等不適，還會使患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等負性情緒，影響患者治療的積極性、依從性，增加痛苦，降低患者生活質(zhì)量，嚴重者甚至影響疾病本身的治療及預(yù)后。盡管近年來不斷有外周作用μ 受體拮抗劑、羥考酮納絡(luò)酮緩釋劑等治療OIC 的新藥出現(xiàn)，有一定療效，但耐藥性、藥物依賴性問題突出，長期效果不甚理想[6]。臨床觀察可見，中醫(yī)護理方法多樣，在輔助干預(yù)OIC方面顯示出獨特優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)認為，OIC 屬于 “便秘” “大便難” 等范疇。臨床多見癌痛患者因服用阿片類藥物導(dǎo)致便秘伴焦慮的情況。本文對阿片類藥物所致便秘伴焦慮的癌痛患者在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上，給予中藥穴位貼敷協(xié)同干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者經(jīng)干預(yù)后便秘改善效果更好，且疼痛NRS 評分降低更明顯，糞便性狀、排便難度、焦慮、睡眠時間、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量改善顯著優(yōu)于單純常規(guī)治療和護理?？紤]原因在于，觀察組方案在中醫(yī)學(xué) “整體觀念” 的基礎(chǔ)上，結(jié)合OIC “氣陰虧虛、燥熱內(nèi)結(jié)” 的病機特點進行辨證施護。一方面，穴位貼敷作為護理康復(fù)干預(yù)方法之一，其以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，通過與皮膚接觸使得藥物透皮吸收，并對相應(yīng)經(jīng)絡(luò)和穴位予以刺激而起效[9]。另一方面，中醫(yī)食療法強調(diào)藥食同源，寓辨證思維于食物，達到扶助正氣、調(diào)和陰陽之功，從而達到通便的作用。同時，與常規(guī)護理相比，觀察組中醫(yī)護理干預(yù)更注重焦慮情緒的多靶點調(diào)節(jié)。有研究表明，焦慮、睡眠障礙可能導(dǎo)致盆底肌群的緊張度增高、肛門內(nèi)括約肌失弛緩，引起排便時肛管直腸矛盾運動，加重便秘。因此，臨床上提倡通過中醫(yī)情志調(diào)護來改善患者心理狀態(tài)，強化與患者溝通，充分了解患者的內(nèi)心訴求，營造良好的護患關(guān)系，加強患者的認知，緩解患者的焦慮情緒，從而更利于提高患者的主動依從性，改善預(yù)后[10]。此外，本研究查血清中神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)觀察組干預(yù)的患者神經(jīng)遞質(zhì)5-HT含量顯著升高，說明觀察組加用穴位敷貼，可一定程度上改善患者的腸神經(jīng)遞質(zhì)含量而起效。

綜上所述，中藥穴位貼敷聯(lián)合中醫(yī)飲食、情志調(diào)護干預(yù)服用阿片類藥物所致便秘伴焦慮的癌痛患者在緩解便秘癥狀，減輕焦慮、提高生活質(zhì)量等方面效果理想，且操作簡單方便，患者易于接受，依從性好，安全可靠，值得推廣。