王建康 鄧穎萍 董 晶 蔣雪定 夏煜聽 應(yīng)武江

便秘是指大便秘結(jié)不通、排便時(shí)間延長,或欲大便而艱澀不暢的一種常見于消化系統(tǒng)的病證,易引起痔瘡、肛裂、大腸黑變病、結(jié)腸癌等疾病,還能誘發(fā)和加劇心腦血管疾病,導(dǎo)致急性心肌梗死、腦血管意外等癥,甚至危及生命。慢性便秘尚缺乏有效的根治藥物,明顯影響患者生活質(zhì)量,且近年發(fā)病率逐年上升[1]。張仲景所著《傷寒雜病論》論述外感病陽明燥熱證擅用瀉法,并對熱病后期和內(nèi)傷雜病引發(fā)的便秘,擅長于從脾津論治,對目前臨床多有啟發(fā),值得研討。

1 潤腸通便是脾津的最基礎(chǔ)生理效應(yīng)

脾有陰陽,脾陰理論奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》。脾陰是指藏于脾中由水谷精微所化生的營血、津液、脂膏等精微物質(zhì),是人體陰液一部分,是脾臟陽氣功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ)[2]。脾陰中的津液簡稱脾津,化生于脾、貯藏于脾、運(yùn)布于脾,既能維持脾胃生理功能,又布散全身,濡養(yǎng)五臟六腑、四肢九竅。《素問·五運(yùn)六氣大論》曰脾:“其性靜兼,其德為濡,共用為化”,《素問·平人氣象論》謂:“臟真濡于脾”,已明確脾陰脾津具有助脾運(yùn)化、濡養(yǎng)臟腑的特性[3]。脾津來源于水谷精微,《素問·奇病論》曰:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾”。津液生成之后,“脾氣散精”,依賴脾之升清運(yùn)布,通過三焦氣化通道而輸布全身,《靈樞·邪客》曰:“營氣者,秘其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑”,《靈樞·五癃津液別》曰:“水谷皆入于口,其味有,各注其海。津液各走其道,故三焦出氣,以溫肌肉,充皮膚,為其津,其流而不行者液”。

脾津包含胃津,張仲景十分重現(xiàn)脾胃陰津在治療中的作用,核心理論之一就是“保胃氣,存津液”[4]。諸如栝蔞瞿麥丸用栝蔞、薯蕷、茯苓滋脾生津,合附子溫腎以治療小便不利;甘麥大棗湯之滋脾生津治療臟躁;麥門冬湯滋脾生津潤肺治療肺痿;大半夏湯用人參、半夏配伍蜂蜜益氣滋脾生津治療反胃嘔吐等[5]。

潤腸通便是脾津的最基礎(chǔ)生理效應(yīng)?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀臟者……能化糟粕,轉(zhuǎn)味而入出者也”,意為脾主導(dǎo)大小便的正常排泄代謝。脾胃互為表里,津液相濡,《素問·太陰陽明》曰:“脾與胃以膜相連耳,而能為之行其津液”。脾胃津液充足,升降正常,則腸道滋潤通暢,保持“大腸者,傳道之府”的生理狀態(tài)。仲景秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論,認(rèn)為外感疾病和內(nèi)傷雜病中出現(xiàn)的便秘癥狀,雖其病因、病位、病機(jī)各有不同,但其常見的基本病機(jī)主要有津虧腸燥和脾約津滯兩大方面,前者如“亡津液,胃中干燥, 故令大便硬”,后者如脾約麻子仁丸證。

脾津的潤腸通便作用發(fā)揮還依賴于五臟六腑的整體功能和營血陰精的相互資生,諸如肺氣宣布、心陽溫運(yùn)、胃脈貫通、肝氣疏泄、三焦氣化、營陰滋養(yǎng)、精血化生等。仲景治療便秘的多種治法方藥即是在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立。

2 脾津失潤便秘宜分虛實(shí)病機(jī)

仲景認(rèn)為,脾津失潤便秘宜以陰陽虛實(shí)兩大類辨治,《傷寒論·平脈法第二》曰:“其脈浮而數(shù),能食,不大便者,此為實(shí),名曰陽結(jié)也……其脈沉而遲,不能食,身體重,大便反硬,名曰陰結(jié)也”。《醫(yī)學(xué)啟源·六氣六治》釋之曰:“臟腑之秘,不可一概而論,有虛秘,實(shí)秘,有風(fēng)秘,有氣秘,有冷秘,有熱秘,有老人津液干結(jié),婦人分產(chǎn)亡血,及發(fā)汗利小便,病后氣血未復(fù),皆能作秘”。實(shí)性陽結(jié)系脾胃運(yùn)化布散津液障礙所致,諸如外感熱病,飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷所引發(fā)的燥熱閉結(jié)、風(fēng)邪內(nèi)擾、水飲內(nèi)阻、痰飲內(nèi)結(jié)、肝脾郁滯等;虛性陰結(jié)屬脾津虧損之腸道失潤,諸如飲食辛辣所傷,年老體衰、久病虛損、勞倦過度、消渴傷津、虛勞失血、汗吐下誤治或藥物傷害等引發(fā)的脾虛津虧,腎精虛損,營血不足等[6]。

脾津虧損之虛性便秘通常表現(xiàn)為大便不爽,便質(zhì)干燥如羊屎,伴有形體消瘦,口燥唇干,胃納不佳,倦怠乏力,年老體衰,腹脹不適,舌苔薄白或少苦,舌質(zhì)淡紅干燥,脈細(xì)弱等癥狀。常見于功能性便秘外,可伴見于慢性肝病、糖尿病、萎縮性胃炎、干燥綜合征、中風(fēng)偏癱、老年癡呆、精神分裂癥等多種慢性疾病,其中脾津虧損、腸道失潤是便秘最常見原因[7]?，F(xiàn)代研究揭示,脾虛津虧時(shí)可表達(dá)為胃動素分泌釋放調(diào)節(jié)功能紊亂,胃腸運(yùn)動功能失調(diào)致血漿胃動素水平增高,成為脾運(yùn)化失司的病理因素[8];另有研究顯示,其尚有消化腺分泌低下,植物神經(jīng)機(jī)能失調(diào),非特異性免疫功能降低,體液免疫如前列腺素調(diào)控失常以及自由基損傷等[9,10];同時(shí),胃腸肽激素的合成釋放異常,影響到調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動的神經(jīng)通路,影響營養(yǎng)能量物質(zhì)的吸收代謝,機(jī)體呈現(xiàn)消瘦、虛弱[11], 并伴大便不暢。這些研究為脾津失潤導(dǎo)致的難治性便秘治療用藥打開了思路。

3 脾津失潤便秘治療八法

脾津失潤有虛實(shí)兩類不同病機(jī),實(shí)者宜瀉之導(dǎo)之,虛者宜益之潤之?！端貑枴の宀厣伞吩?“脾欲甘”,《素問·刺法論》謂:“欲令脾實(shí)……宜甘宜淡”。對脾虛津虧失潤者,綜合運(yùn)用甘寒柔潤、甘淡育陰、酸甘化陰、滋補(bǔ)脾營、清熱養(yǎng)陰、化濁養(yǎng)陰等方法[12]。并注重脾陰津與胃陰津的定位劃分,前者以營養(yǎng)傳化走下角度選藥,如白術(shù)、山藥、生地黃、白芍、當(dāng)歸、姜半夏等,后者以資充受納向上角度治療,如石斛、麥冬、沙參、天花粉等[13]。

3.1 開約行津法用于燥熱閉結(jié)型便秘。病因過食辛辣,或七情內(nèi)傷、郁熱化燥,或燥熱外侵犯脾,致使脾不能為胃行其津液而致脾約便秘。證見便秘腹脹,口舌干燥,尿頻而黃,舌質(zhì)紅舌苔黃,脈滑數(shù)。方用脾約麻子仁丸以開約行津潤燥[14]。方中麻仁、杏仁潤燥滑腸,枳殼、厚樸行滯開約理脾,大黃泄熱通便,白芍?jǐn)筷幧?使其陽明燥熱得泄,太陰津液滋生,則脾約得解。本法常用于便秘實(shí)證,不適宜用于老年體弱,津虧血枯,脾氣虛弱型患者[15]。

3.2 祛風(fēng)輸津法用于風(fēng)邪內(nèi)擾型便秘(風(fēng)秘)。病因風(fēng)邪外侵或肝郁風(fēng)木內(nèi)動,導(dǎo)致脾胃升降失常,脾失輸布津液于腸道。證見便意頻頻便出不暢,腹脹腸鳴,兩脅脹滿,舌苔黃舌質(zhì)紅,脈弦細(xì)。方用厚樸七物湯,此法淵源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛以潤之”之論,即祛風(fēng)辛散之品能布散津液滋潤之意。方中重用厚樸、生姜、桂枝等風(fēng)藥祛除外風(fēng)或泄肝祛除內(nèi)風(fēng)。其中厚樸祛風(fēng)功能有尤怡所釋:“厚樸辛溫,亦能助表”。仲景厚樸麻黃湯、桂枝加厚樸杏仁湯均取其祛風(fēng)功效[16]。李東垣《脾胃論》擅長于風(fēng)藥治療風(fēng)結(jié)便秘[17]。有研究認(rèn)為,厚樸的化學(xué)成分有木脂素類、揮發(fā)油類、生物堿類等,其中厚樸酚類能增強(qiáng)胃腸動力功能,促進(jìn)小腸推進(jìn)率[18-20]。

3.3 利飲布津法用于水飲內(nèi)阻型便秘。仲景謂:“脾水者,其腹大,四肢苦重津液不足”,屬脾虛失運(yùn)、水停津虧之屬性相反病機(jī),證見腹脹尿少,大便閉結(jié)或量少不暢,口干不欲飲,舌苔白膩舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)。方用甘遂半夏湯。方中甘遂攻逐水飲,治水飲之標(biāo),半夏燥濕開結(jié)以調(diào)脾,白芍利飲行水、斂陰生津雙重功能以治本[21]。白芍的生津通便功能仲景另有論述:“太陰為病,脈弱,其人續(xù)自便利,設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也”。有研究表明,白芍對便秘小鼠有瀉下作用,并與劑量正相關(guān),其作用機(jī)制是通過對結(jié)腸水通道蛋白4、血管活性腸肽的影響,潤滑舒張腸道,減少腸管內(nèi)容物下行性阻力,與斂陰生津功效相吻合[22,23]。

3.4 散結(jié)化津法用于痰飲內(nèi)結(jié)型便秘?！秱摗返?6條用厚樸生姜半夏甘草人參湯論治汗后脾胃氣津受損、氣滯痰結(jié)而致腹脹便難,成無己釋此為“脾胃津液不足,氣澀不通,壅而為滿”,方中厚樸生姜化痰散結(jié)下氣,人參甘草健脾助運(yùn)布津?！督饏T要略》苓甘五味加姜辛半杏大黃湯治痰飲內(nèi)結(jié)型咳喘伴腸滿氣逆便結(jié)者,方中茯苓、干姜、細(xì)辛溫化痰飲,半夏配杏仁、大黃散結(jié)通下,五味子收斂沖氣。半夏的散結(jié)化津功效尚見于小半夏湯治“先渴后嘔,為水停心下,此屬飲家”之論述,用半夏消散痰飲后則津液上布而口渴得除。半夏的通便功效已為現(xiàn)代藥理研究證實(shí),其能降低大鼠下丘腦、胃竇和小腸中的β-內(nèi)啡肽含量,促進(jìn)結(jié)腸的推進(jìn),表現(xiàn)出向下趨勢功效的沉降藥[24], 半夏加工成曲則能更好地促進(jìn)小鼠的胃腸運(yùn)動[25]。

3.5 和解調(diào)津法用于肝膽郁滯型便秘?！督饏T要略·產(chǎn)后病脈證治》曰:“產(chǎn)婦……大便堅(jiān),嘔不能食,小柴胡湯主之”。此因產(chǎn)后血虛脾弱、肝陰不足而郁火內(nèi)盛犯脾,或因七情內(nèi)傷,或外邪犯肝而氣機(jī)壅滯、三焦失暢、脾運(yùn)失布導(dǎo)致津液不足而便秘。仲景謂:“陽明病,脅下硬滿不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解”。此證可伴有胸脅脹滿,惡心納呆,口干口苦,心煩躁熱,脈弦細(xì)等癥狀。小柴胡湯疏通肝膽,健脾助運(yùn),使少陽和解、樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)、三焦暢達(dá),則津液輸布下行,腸道得潤而大便通暢。

3.6 健脾生津法用于脾虛失運(yùn)型便秘。病因飲食勞倦、年老體衰,或外感誤治,或濕邪傷脾等。證見大便干結(jié),或先干后溏量少不暢,伴脘腹痞滿,肢體酸楚,口干不欲飲,舌苔薄白膩,舌質(zhì)淡,脈濡細(xì)。仲景用白術(shù)附子湯治“風(fēng)濕相搏,身體疼煩……大便堅(jiān)”。方中白術(shù)健脾燥濕、生津潤燥,附子生姜溫脾燥濕,甘草、大棗和中。驗(yàn)之臨床,其中白術(shù)生用重用,能發(fā)揮健脾燥濕與生津潤燥雙重功效[26]。有研究表明,白術(shù)的化學(xué)成分主要為白術(shù)揮發(fā)油、白術(shù)內(nèi)酯、白術(shù)多糖,能明顯改善結(jié)腸慢傳輸型便秘癥狀,且存在“劑量-效應(yīng)”關(guān)系,作用機(jī)制與抑制結(jié)腸組織水通道蛋白4表達(dá),增加水通道蛋白3表達(dá)相關(guān)[27-29]。

3.7 補(bǔ)腎資津法用于腎精虛損型便秘。腎之陰精與脾之津液為先后天相互資生。若年老體衰,勞倦過度,消渴日久,泄精房勞致腎之陰精匱乏,不能資充脾津而腸道失潤。證見便秘而干,形體瘦削,眩暈耳鳴,腰膝酸痛,舌苔薄白而少,舌體裂紋偏小,脈浮細(xì)。此即仲景所謂:“趺陽脈浮而數(shù),浮即為氣,數(shù)即消谷而大堅(jiān),腎氣丸主之”。其中生地黃、山萸肉、山藥補(bǔ)腎益精。有醫(yī)者綜合歷代經(jīng)典方劑和現(xiàn)代名家經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為生地黃有滑腸通便作用[30],次苗苗等[31]研究發(fā)現(xiàn),生地黃與白術(shù)配伍能治療長期依賴瀉劑的“瀉劑結(jié)腸”“大腸黑變病”的慢傳輸型便秘。

3.8 養(yǎng)血充津法用于營血不足型便秘。營血源于中焦,津血同源同行,仲景謂:“營氣不足,血少故也”“若亡血,亦必亡津液”,因而衄血不得發(fā)汗之戒。病因虛勞耗血、過量失血、體衰貧血等,證見便秘量少,形體消瘦,眩暈心慌,面色白,舌苔薄白質(zhì)淡,脈細(xì)弱。仲景用當(dāng)歸生姜羊肉湯治“新產(chǎn)血虛,亡血復(fù)汗……亡津液,胃燥,故大便難”。其中當(dāng)歸為養(yǎng)血滋營要藥。有研究表明當(dāng)歸有明顯的潤腸通便作用,當(dāng)歸水煎液可改善血虛便秘小鼠模型證候和血液學(xué)指標(biāo),其中當(dāng)歸油可明顯縮短排便時(shí)間[32,34]。

4 驗(yàn)案

徐某,女,34歲。2022年11月25日初診。主訴:大便干結(jié)難解1年余,加重3個月。患者1年余前因“精神分裂癥”服用抗精神病藥(藥不詳),精神癥狀雖好轉(zhuǎn)緩解,但服藥期間逐漸出現(xiàn)大便困難,每3～7 d一行,量少難解,依靠導(dǎo)瀉藥排便。近3個月口服導(dǎo)瀉藥無效,每2～3 d用開塞露排便,不用則無大便。伴有夜寐不佳,口舌干燥,心煩不安,眩暈健忘,腰膝酸軟,舌苔薄白,舌質(zhì)淡紅,脈弦細(xì)滑。曾作腹部CT及腸鏡檢查無殊。前已投用丹梔逍遙散、脾約麻仁丸、五磨飲子、交泰丸等方劑加減,治療無效。辨證為心腎陰精虛損、脾虛失運(yùn)津虧失潤型便秘。立法補(bǔ)腎養(yǎng)陰、健脾生津。用自擬經(jīng)驗(yàn)方五味通便湯:白術(shù)60 g,生地黃30 g,枳殼10 g,升麻5 g,青皮10 g。7劑。每日1劑,水煎分2次服。12月2日二診:藥后未用開塞露自行排便2次。苔脈同前,予原方14劑續(xù)進(jìn)。12月18日三診:近2周已能每1～2 d自行排便一次,精神爽,余癥好轉(zhuǎn)。再予原方14劑大便復(fù)常。

按語:本患者因肝郁內(nèi)傷心腎陰精虧損,復(fù)因抗精神病藥藥性燥烈而耗傷脾津,形成既有腎之陰精虧虛不能資生脾津,又有藥損脾津、脾虛失運(yùn)不能生津的復(fù)合病機(jī),為臨床常見類型。故投用自擬經(jīng)驗(yàn)方重用白術(shù)健脾生津,生地黃滋腎資津;枳殼、升麻升清運(yùn)脾,青皮行氣降胃,調(diào)復(fù)脾胃升降、三焦氣化。合之則脾津充足,脾運(yùn)正常而便秘得除。

5 小結(jié)

張仲景稟承《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾津理論,認(rèn)為脾津之潤腸通便是其最基礎(chǔ)的生理效應(yīng),脾津失潤是便秘的基本病機(jī)。辨治便秘宜分陽結(jié)陰結(jié),陽結(jié)一般為實(shí)證,系脾運(yùn)受阻,脾津失布不能下潤腸道所致;陰結(jié)一般為虛證,為正氣受損,脾津虧損不能潤滑腸道而成。整理歸納仲景相關(guān)論述,脾津失潤類便秘,甘味實(shí)脾布津?yàn)榇蠓?分別有八型八法,或單獨(dú)運(yùn)用,或數(shù)法并用,具有較強(qiáng)的理論性,系統(tǒng)性,實(shí)用性。綜合仲景的治法特點(diǎn),一是不以津補(bǔ)津,重在調(diào)復(fù)脾津的運(yùn)布機(jī)制;二是不因脾病治脾,以五臟陰陽氣血整體觀為指導(dǎo),注重整體調(diào)治;三是不見閉治閉,明辨虛實(shí)之異,虛者益之,實(shí)者瀉之,慎用大黃芒硝等攻下開閉之藥,以防再耗脾津;四是突出重點(diǎn),選用代表性特效性藥物,具有獨(dú)特的精準(zhǔn)度、靶向性。