接傳紅，李媛媛

糖尿病黃斑水腫（diabetic macular edema，DME）是糖尿病患者常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥，也是糖尿病患者視力喪失的主要原因，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明[1-2]。研究[3-5]發(fā)現(xiàn)，DME不僅是微血管疾病，也是神經(jīng)退行性疾病，視網(wǎng)膜神經(jīng)血管單元（neurovascular unit，NVU）是視網(wǎng)膜中神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血管細(xì)胞功能耦合而成的復(fù)合體，其功能障礙在DME的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。DME的治療方法多樣，包括抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、糖皮質(zhì)激素、激光以及手術(shù)，但尚缺乏更為統(tǒng)一、規(guī)范、有效的療法[6]。視網(wǎng)膜NVU通過(guò)細(xì)胞間連接、信號(hào)傳導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)代謝活動(dòng)等調(diào)節(jié)血流、維持血-視網(wǎng)膜屏障以保證視網(wǎng)膜代謝需求和發(fā)揮正常功能，與傳統(tǒng)中醫(yī)絡(luò)脈滲灌氣血濡養(yǎng)臟腑組織、溝通聯(lián)絡(luò)臟腑組織官竅、溢奇邪、感應(yīng)傳導(dǎo)信息、調(diào)節(jié)功能活動(dòng)等作用具有較強(qiáng)的相關(guān)性。近年來(lái)，中醫(yī)藥在DME的治療中發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在一定程度上能延緩疾病發(fā)展、輔助消退黃斑水腫、降低黃斑水腫復(fù)發(fā)率、提高視覺(jué)質(zhì)量[7-9]。故本文擬基于目絡(luò)-NVU相關(guān)性，探討從絡(luò)論治DME，以期從中醫(yī)角度為DME的病機(jī)認(rèn)識(shí)以及治療提供新思路。

1 NVU與DME

視網(wǎng)膜NVU是由神經(jīng)元（視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、無(wú)長(zhǎng)突細(xì)胞、水平細(xì)胞）、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞（星形膠質(zhì)細(xì)胞、Müller細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞等）、視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞以及細(xì)胞外基質(zhì)等功能耦合而成的復(fù)合體[10]。神經(jīng)元在視網(wǎng)膜中的作用是接收光信號(hào)并將其轉(zhuǎn)化為神經(jīng)信號(hào)，并將這些神經(jīng)信號(hào)傳遞到大腦中進(jìn)行處理和解釋從而形成視覺(jué)[11]。視網(wǎng)膜血管為視網(wǎng)膜提供氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并將二氧化碳以及代謝產(chǎn)物帶離視網(wǎng)膜，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)血流量滿足視網(wǎng)膜的代謝需求[12]。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞支持和保護(hù)神經(jīng)元，與神經(jīng)元廣泛連接，參與代謝、維持視網(wǎng)膜微環(huán)境穩(wěn)態(tài)[13]。以上各類細(xì)胞功能耦合共同構(gòu)成視網(wǎng)膜NVU，緊密連接形成血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障，維持視網(wǎng)膜穩(wěn)態(tài)以及正常功能[14]。DME可發(fā)生在糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）的中后時(shí)期，是糖尿病患者視力嚴(yán)重下降的主要原因。DR階段Müller細(xì)胞活化，反應(yīng)性持續(xù)性增生，谷氨酸清除障礙，堆積到一定濃度，導(dǎo)致谷氨酸興奮性毒性，對(duì)神經(jīng)造成不可逆的損傷[15]。DME早期Müller細(xì)胞引流水液功能障礙，液體積聚在細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞腫脹的早期組織病理改變[16]。長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管自動(dòng)調(diào)節(jié)喪失，內(nèi)層視網(wǎng)膜缺氧，小動(dòng)、靜脈擴(kuò)張，毛細(xì)血管靜水壓升高，造成視網(wǎng)膜組織水腫[17]。視網(wǎng)膜NVU細(xì)胞耦合功能失調(diào)，引起炎癥、氧化應(yīng)激，膠質(zhì)細(xì)胞分泌多種生長(zhǎng)因子、炎癥因子，繼而造成閉鎖小帶蛋白1（zonula occludens-1，ZO-1）和閉鎖蛋白（occludin）緊密連接蛋白破壞、基底膜增厚、周細(xì)胞丟失、內(nèi)皮細(xì)胞損害等一系列病變，血-視網(wǎng)膜屏障隨之出現(xiàn)破壞，血管通透性增加，血管滲漏，中央視網(wǎng)膜硬性滲出物沉積而形成DME典型的特征性病理表現(xiàn)[18]。糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)下，視網(wǎng)膜NVU結(jié)構(gòu)受損，功能發(fā)生異常改變，Müller細(xì)胞反應(yīng)性增生、功能障礙，損傷神經(jīng)元；Müller細(xì)胞水通道蛋白調(diào)控異常，導(dǎo)致水調(diào)節(jié)障礙引發(fā)細(xì)胞腫脹、視網(wǎng)膜內(nèi)液體排出減少；缺氧條件下，Müller細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞等發(fā)生氧化應(yīng)激，介導(dǎo)促炎因子以及生長(zhǎng)因子增加，導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡以及血管損傷，加重視網(wǎng)膜NVU的損傷、血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血管損傷血漿溶質(zhì)滲漏積聚在視網(wǎng)膜層間，引發(fā)視網(wǎng)膜以及黃斑水腫[16,18-20]。

綜上，視網(wǎng)膜NVU異常引起的神經(jīng)血管功能及結(jié)構(gòu)的損傷共同參與了DME的形成，視網(wǎng)膜NVU的進(jìn)行性破壞可能為DME發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。

2 從絡(luò)論治DME的機(jī)理分析

絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主要組成部分，其細(xì)密繁多、錯(cuò)綜網(wǎng)絡(luò)遍布全身，與經(jīng)脈共同起到運(yùn)輸滲灌氣血于全身、溝通聯(lián)絡(luò)臟腑形體官竅、感應(yīng)傳導(dǎo)信息、調(diào)節(jié)功能活動(dòng)等作用?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·脈度》[21]載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形》[21]曰：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽(yáng)氣上走于目而為睛?！苯j(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出布散于臟腑官竅，其中聚于目者為目絡(luò)。《臨證指南醫(yī)案》[22]載：“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”。張景岳[23]曰：“以絡(luò)脈為言，則又有大絡(luò)、孫絡(luò)，在內(nèi)、在外之別，深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽(yáng)絡(luò)?！苯j(luò)脈包括大絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)，從經(jīng)脈分出后，逐層細(xì)分網(wǎng)絡(luò)全身，行于體表為陽(yáng)絡(luò)，布于臟腑組織是陰絡(luò)。目絡(luò)是布散于眼目的絡(luò)脈系統(tǒng)。視衣是眼目位于深層的組織，屬于目絡(luò)在里之陰絡(luò)，有別于白睛在表之陽(yáng)絡(luò)。因本文主要論述布散于視衣之陰絡(luò)，為免論述之繁雜，故暫將布于視衣之陰絡(luò)統(tǒng)稱為目絡(luò)，暫不作陰陽(yáng)之分。

視網(wǎng)膜NVU無(wú)論從結(jié)構(gòu)還是功能上皆與目絡(luò)密切相關(guān)，故視網(wǎng)膜NVU病變可從目絡(luò)病變來(lái)認(rèn)識(shí)，DME可從絡(luò)論治。因此認(rèn)為，目絡(luò)是DME的病位，絡(luò)病是其核心病機(jī)，絡(luò)氣郁滯、絡(luò)血瘀滯、絡(luò)脈絀急、痰瘀互結(jié)、毒損目絡(luò)、絡(luò)虛不榮是其主要病機(jī)。

2.1 視網(wǎng)膜NVU與目絡(luò)相關(guān)

視網(wǎng)膜NVU與目絡(luò)有很強(qiáng)的相關(guān)性，主要體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)、生理功能以及病理改變上。首先在結(jié)構(gòu)方面，目絡(luò)遍布整個(gè)眼目，在視衣逐級(jí)細(xì)分為大絡(luò)、橫絡(luò)、絲絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)等，其相互纏繞網(wǎng)絡(luò)布散于視衣。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈是供應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)層的主要血管，其穿過(guò)軟腦膜進(jìn)入視神經(jīng)中央，在此處視網(wǎng)膜中央靜脈以及神經(jīng)纖維與之伴行，共同穿過(guò)篩板后進(jìn)入眼球，在視神經(jīng)乳頭表層，分成上、下兩支，行走一段距離后又各分成鼻側(cè)支和顳側(cè)支，向視網(wǎng)膜周邊走行，繼而分為供應(yīng)視網(wǎng)膜鼻上、鼻下、顳上和顳下象限的小分支。其中顳側(cè)動(dòng)脈分支又分為黃斑上、下小動(dòng)脈，視網(wǎng)膜靜脈與同名動(dòng)脈伴行，在黃斑區(qū)形成毛細(xì)血管網(wǎng)，貫穿視網(wǎng)膜內(nèi)層。視神經(jīng)與視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈、毛細(xì)血管等有伴行有吻合。視神經(jīng)從分支到末梢亦形成神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，神經(jīng)、血管周圍又存在支撐和供養(yǎng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)、血管以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等復(fù)雜的多細(xì)胞單元網(wǎng)絡(luò)全身，其中位于視網(wǎng)膜的形成了視網(wǎng)膜NVU。因此，兩者在結(jié)構(gòu)上是相似的，絡(luò)脈系統(tǒng)以及視網(wǎng)膜NVU各組分兩者都是逐級(jí)細(xì)分的，孫絡(luò)之間有纏絆形成循環(huán)回路，毛細(xì)血管有血管絆與神經(jīng)元以及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成神經(jīng)血管網(wǎng)絡(luò)。

在生理功能上，絡(luò)脈作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主要組成部分，主要具有滲灌氣、血、津液濡養(yǎng)全身、溝通臟腑形體官竅、感應(yīng)傳導(dǎo)信息、調(diào)節(jié)功能活動(dòng)、溢奇邪排出代謝產(chǎn)物等生理功能，主要通過(guò)營(yíng)衛(wèi)氣化來(lái)實(shí)現(xiàn)，目絡(luò)則基于上述生理功能以維持視衣內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保證視衣發(fā)揮其正常功能活動(dòng)。病理情況下，目絡(luò)功能障礙則濡養(yǎng)代謝等功能失職，視衣內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，繼而引起目絡(luò)的器質(zhì)性損傷。視網(wǎng)膜要完成光電轉(zhuǎn)化發(fā)揮正常的視物功能，需要視網(wǎng)膜NVU神經(jīng)血管耦合調(diào)節(jié)神經(jīng)血流，完成一系列的化學(xué)、光電反應(yīng)，以保證視網(wǎng)膜神經(jīng)元能量供應(yīng)、代謝需求以及信息交流，視網(wǎng)膜NVU功能障礙則血-視網(wǎng)膜屏障破壞，視網(wǎng)膜內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，繼而引起視網(wǎng)膜損傷以及一系列病理改變。以上視網(wǎng)膜NVU的生理功能、病理改變與目絡(luò)的生理病理具有一致性，故視網(wǎng)膜NVU病變可歸于目絡(luò)異常，可以從絡(luò)論治。

2.2 目絡(luò)是DME的病位，絡(luò)病是DME的核心病機(jī)

根據(jù)臨床表現(xiàn)，糖尿病可歸屬于中醫(yī)“脾癉”“消渴”“消癉”等病范疇。外感六淫邪氣、先天稟賦不足、飲食情志失常，皆可致消渴。消渴病早期以實(shí)證熱證為標(biāo)，病位主要涉及肺、脾、胃、心、肝、腎。熱證日久，耗氣傷陰，逐漸發(fā)展至消渴病中期以氣陰兩虛證為主。病久則陰損及陽(yáng)，以致陰陽(yáng)兩虛，進(jìn)入消渴病后期階段。消渴病與多個(gè)臟腑病變密切相關(guān)，同時(shí)涉及氣血、陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱之變化?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·大惑論》[21]言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·五臟生成》[24]載：“諸脈者，皆屬于目?！迸K腑之精氣通過(guò)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)灌注于目竅，故臟腑諸病皆可殃及目竅。消渴病至中后期，病程長(zhǎng)、病情重，病變漸由臟腑、經(jīng)脈傳入在內(nèi)之陰絡(luò)，上于目絡(luò)而病DME，目絡(luò)是DME根本病位所在。

絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、網(wǎng)絡(luò)全身，承載著經(jīng)脈行氣血的功能。絡(luò)脈滲灌氣、血、津液，具有津血互滲、滿溢滲灌、雙向流動(dòng)的功能，既可布散津血于臟腑組織官竅，又可向絡(luò)脈內(nèi)灌注血?dú)猓瑺I(yíng)衛(wèi)氣化是其核心動(dòng)力。絡(luò)病是DME病機(jī)核心，絡(luò)氣郁滯、絡(luò)血瘀滯、絡(luò)脈絀急、痰瘀互結(jié)、毒損目絡(luò)、絡(luò)虛不榮是其主要病機(jī)變化。

2.2.1 絡(luò)氣郁滯 絡(luò)氣郁滯發(fā)生在絡(luò)病早期。絡(luò)脈能正常發(fā)揮其功能依賴于絡(luò)氣縱向推動(dòng)血液在絡(luò)脈中循行，營(yíng)衛(wèi)氣化橫向促進(jìn)津血互滲聯(lián)系絡(luò)脈與臟腑組織。消渴日久，病變由經(jīng)入絡(luò)，絡(luò)氣首當(dāng)其沖發(fā)揮其抗御外邪、保衛(wèi)機(jī)體的作用，不敵則絡(luò)氣病，發(fā)為絡(luò)氣郁滯。現(xiàn)代學(xué)者吳以嶺[25]認(rèn)為絡(luò)氣郁滯涵蓋了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的失調(diào)。越來(lái)越多的研究[14,26]表明，反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生以及神經(jīng)元凋亡的神經(jīng)退行性變是DR早期病理改變，發(fā)生在DR典型的微血管損害（微血管瘤、出血、滲出等）之前。這與絡(luò)病絡(luò)氣郁滯為DME早期病變的說(shuō)法一致。

2.2.2 絡(luò)脈瘀滯 隨著絡(luò)氣郁滯的病情進(jìn)展，絡(luò)中血行不暢、津血互滲失常的病理改變逐漸顯現(xiàn)。絡(luò)脈縱向血行不利，橫向血不能滲出絡(luò)外、津液不能內(nèi)濟(jì)絡(luò)血，致使絡(luò)中代謝產(chǎn)物堆積，絡(luò)血由清化濁，瘀滯絡(luò)脈。《金匱要略·水氣病脈證并治》[27]載：“血不利則為水”?！堆C論》[28]曰：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也?！惫式j(luò)脈瘀滯可發(fā)水腫之患，聚集于黃斑周圍則為DME?，F(xiàn)代研究[29-31]表明，糖尿病患者在未出現(xiàn)臨床可見(jiàn)的微血管病變之前，視網(wǎng)膜血管已經(jīng)發(fā)生了自主調(diào)節(jié)功能減退、血流動(dòng)力學(xué)改變以及白細(xì)胞聚集邊流的表現(xiàn)。陳可冀等[32]認(rèn)為血瘀證與血黏度增高、血小板粘附聚集等血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。臨床研究[33]發(fā)現(xiàn)，黃斑中心凹周圍血管網(wǎng)長(zhǎng)時(shí)間血流速度減慢會(huì)導(dǎo)致黃斑水腫。

2.2.3 絡(luò)脈絀急 絡(luò)脈瘀滯，瘀血滯于絡(luò)脈，津液不能滲入絡(luò)脈濡潤(rùn)補(bǔ)充絡(luò)血，絡(luò)脈失養(yǎng)，致血虛生風(fēng)，絡(luò)血失潤(rùn)化燥，致血燥生風(fēng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)?至真要大論》[24]曰：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！眱?nèi)風(fēng)可引起痙攣、強(qiáng)直不能屈伸等癥狀表現(xiàn)。內(nèi)風(fēng)擾動(dòng)絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈絀急，絡(luò)脈絀急又反過(guò)來(lái)加重絡(luò)脈瘀滯。取類比象，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里發(fā)生的血管痙攣等拘急性表現(xiàn)可歸屬于絡(luò)脈絀急范疇。研究[34-36]表明，糖尿病患者在長(zhǎng)期高血糖刺激下，活性氧（reactive oxygen species，ROS）增多誘導(dǎo)氧化應(yīng)激發(fā)生，血管緊張素、內(nèi)皮素活性增強(qiáng)以及一氧化氮（nitric oxide，NO）活性降低誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，以上均可引起視網(wǎng)膜微血管收縮。

2.2.4 痰瘀互結(jié) 津血互滲是絡(luò)脈重要的生理功能，主要依靠營(yíng)衛(wèi)氣化來(lái)完成。DME患者營(yíng)衛(wèi)氣化失常，津血互滲不能，致氣血不行、津液不布。血液滯于絡(luò)內(nèi)為瘀血，津液或停于絡(luò)內(nèi)或滯于絡(luò)外，聚而為痰，繼而痰瘀互結(jié)絡(luò)脈，日久成癥積之患。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·百病始生篇》[21]云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”基底膜增厚（細(xì)胞外基質(zhì)增生）、微血栓形成等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的增生聚集性病理性改變?yōu)橛行沃Y(jié)塊的病變，可歸屬于癥積范疇?，F(xiàn)代研究[37]表明，微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變較早的病理改變。從微觀辨證的角度看，DR臨床出現(xiàn)基底膜增厚，中醫(yī)可辨為痰瘀互結(jié)。

“22日那天早晨6點(diǎn)，我晨練跑步到大架子山，想看看張科長(zhǎng)接到信后來(lái)沒(méi)來(lái)找‘瓶裝’。我看到做記號(hào)的那根草棍沒(méi)動(dòng)，就判斷張科長(zhǎng)沒(méi)來(lái)。他這人挺鬼，跟我玩路子……”

2.2.5 毒損目絡(luò) 隨著疾病發(fā)展，絡(luò)氣郁滯日久生熱化火，陽(yáng)氣變動(dòng)化而為風(fēng)，痰瘀裹挾風(fēng)火之邪化而為毒，損傷目絡(luò)，出現(xiàn)微血管瘤、出血、滲出等典型眼底征象。毒邪既成，病變由功能性轉(zhuǎn)變?yōu)槠髻|(zhì)性，出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)的破壞。王永炎[38]認(rèn)為臟腑氣血等病變?nèi)站?，病理產(chǎn)物堆積化而為毒，敗壞組織。現(xiàn)代研究[20]也表明，DR患者長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖或者血糖大幅度波動(dòng)等狀態(tài)下，引起視網(wǎng)膜缺氧改變，誘導(dǎo)產(chǎn)生氧化應(yīng)激、炎癥等改變，各種炎癥因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子以及糖基化終產(chǎn)物長(zhǎng)時(shí)間積累，最終導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，引起滲出、出血等改變，引發(fā)DME。

2.2.6 絡(luò)虛不榮 絡(luò)脈是氣血流動(dòng)、津血互滲的場(chǎng)所。絡(luò)病日久，瘀而蘊(yùn)毒，阻塞絡(luò)道，絡(luò)脈不能發(fā)揮其滲灌濡養(yǎng)的作用。氣、血、津液作為絡(luò)脈物質(zhì)基礎(chǔ)，最初是不通而導(dǎo)致相對(duì)不足，日久則變?yōu)榻^對(duì)不足，導(dǎo)致絡(luò)虛。絡(luò)虛既不能濡養(yǎng)絡(luò)脈自身又不能濡養(yǎng)周圍臟腑組織，是為不榮。絡(luò)虛不榮使DME患者視網(wǎng)膜組織缺血缺氧愈加嚴(yán)重，繼而引起組織病理性增生改變，視網(wǎng)膜新生血管形成。

3 從絡(luò)論治DME

絡(luò)脈受盛氣、血、津液，以為物質(zhì)基礎(chǔ)，營(yíng)衛(wèi)氣化以發(fā)揮行氣血、營(yíng)陰陽(yáng)、調(diào)節(jié)控制、溫養(yǎng)護(hù)衛(wèi)、傳遞信息等功能。同時(shí)葉天士于《臨證指南醫(yī)案》[22]通篇，無(wú)不提倡“絡(luò)以通為用”的治絡(luò)之法。故絡(luò)脈以氣、血、津液為體，以營(yíng)衛(wèi)氣化、絡(luò)通為用。治療當(dāng)以恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)氣化、通絡(luò)貫穿始終，同時(shí)針對(duì)絡(luò)病的主要病機(jī)變化而施予相應(yīng)治法，具體如下。

3.1 益氣、行氣、復(fù)營(yíng)衛(wèi)氣化以通絡(luò)

糖尿病患者并發(fā)DME，全身辨證由實(shí)轉(zhuǎn)虛，以氣陰兩虛為主。DME前期、早期階段主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜NVU藕聯(lián)異常所引起的功能性病變，證屬絡(luò)氣郁滯，營(yíng)衛(wèi)氣化失常亦由此開(kāi)始。治療當(dāng)益氣、行氣、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以通絡(luò)。益氣可予四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等為基礎(chǔ)方。黃芪作為補(bǔ)藥之長(zhǎng)，為臨床常用補(bǔ)氣藥物?，F(xiàn)代研究[39]表明，黃芪甲苷可通過(guò)阻止細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶（extracellular regulated protein kinases，ERK1/2）磷酸化和核因子κB（nuclear factor κ-B，NF-κB）的活化，緩解DR小鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的功能障礙。故補(bǔ)氣藥物黃芪對(duì)DME的早期神經(jīng)損傷有一定作用。行氣貴以辛溫開(kāi)通之品，考慮到DME患者多伴有陰虛，故用藥宜潤(rùn)劑慎燥烈，可予桂枝、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活辛溫行氣開(kāi)通利濕，同時(shí)兼顧保護(hù)陰液，常配伍當(dāng)歸、芍藥、生地黃等滋陰養(yǎng)液而不膩滯之品。復(fù)營(yíng)衛(wèi)氣化當(dāng)司調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以桂枝湯為代表方劑，其中桂枝、生姜辛溫通衛(wèi)陽(yáng)，芍藥、大棗甘潤(rùn)養(yǎng)營(yíng)陰，合之甘草助陽(yáng)益營(yíng)。衛(wèi)氣可補(bǔ)之、溫之、行之，營(yíng)陰宜補(bǔ)之、涼之、通之。黃芪桂枝五物湯集益氣、調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血于一身，被現(xiàn)代諸學(xué)者廣泛應(yīng)用于糖尿病并發(fā)癥的治療[40]。

3.2 滋陰、養(yǎng)血、活血化瘀以通絡(luò)

DME患者由消渴病發(fā)展而來(lái)，氣陰兩虛為主要見(jiàn)證，除針對(duì)氣的治療，在陰虛和絡(luò)虛不榮方面當(dāng)以滋陰、養(yǎng)血、活血化瘀以通絡(luò)。滋陰可予杞菊地黃湯、麥門冬湯加減；養(yǎng)血以四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)方；活血化瘀以桃紅四物湯、通竅活血湯、復(fù)方丹參飲為多。針對(duì)陰津、陰血的治療要注意補(bǔ)中有通，養(yǎng)血與行氣、活血同施?，F(xiàn)代研究[41]表明，杞菊地黃湯可通過(guò)下調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、低氧誘導(dǎo)因子（hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α）、血管生成素-1（angiopoietins，Ang-1）因子水平，對(duì)視網(wǎng)膜組織損傷起到一定的保護(hù)作用。楊丕堅(jiān)等[42]研究表明，復(fù)方丹參滴丸可以有效降低DR早期炎癥反應(yīng)、改善血管內(nèi)皮功能。

3.3 息風(fēng)、化痰、消瘀、解毒以通絡(luò)

針對(duì)絡(luò)脈絀急、痰瘀互結(jié)、毒損目絡(luò)，當(dāng)采取息風(fēng)、化痰、消瘀、解毒通絡(luò)治法。風(fēng)為血虛、血燥而生，故當(dāng)養(yǎng)血潤(rùn)燥祛風(fēng)，可予當(dāng)歸飲子加減，對(duì)于火熱毒邪等陽(yáng)氣變動(dòng)而生之風(fēng)當(dāng)清熱解毒潛陽(yáng)息風(fēng)，可予黃連解毒湯、天麻鉤藤飲等加減?；狄远悳?、小陷胸湯、貝母瓜蔞散等加減。消瘀當(dāng)以下瘀血湯、大黃蟄蟲丸以及各類蟲類藥配合使用。同時(shí)蟲類藥又有搜風(fēng)剔絡(luò)之功，助息內(nèi)風(fēng)，使痙攣得止，緩解缺血缺氧。針對(duì)痰瘀，當(dāng)化之消之，因津血同源，痰瘀同病，痰瘀日久生燥，故在化痰消瘀直接治法之上當(dāng)配合生津養(yǎng)血化燥之品，如知母、當(dāng)歸等，以防變生干血、頑痰。毒為痰瘀夾雜風(fēng)火而成，痰瘀風(fēng)火得治則毒解。

3.4 注意要點(diǎn)

絡(luò)以通為用，總以辛味藥通絡(luò)為主，同時(shí)重視藤類通絡(luò)藥、蟲類通絡(luò)藥的使用，藤類如雞血藤、絡(luò)石藤、伸筋草等，蟲類如全蝎、地龍、土鱉蟲、水蛭、蟬蛻、僵蠶等，皆為臨床所常用之藥。衛(wèi)氣宜溫、營(yíng)血宜涼，氣血用藥當(dāng)適其寒溫，同時(shí)根據(jù)證之偏重不同而施相應(yīng)氣血比重，使氣血得養(yǎng)、得行。針對(duì)虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)特點(diǎn)，當(dāng)視正邪盛衰而行補(bǔ)益絡(luò)體之法，量寒熱多寡而予寒溫升降之品，交泰丸、諸瀉心湯等平調(diào)寒熱之劑為臨床常用。其中絡(luò)虛不榮，可適當(dāng)采用血肉有情之品，填補(bǔ)絡(luò)道，如鹿茸、龜板、肉蓯蓉、淫羊藿之類。葉天士[22]言：“余以柔濟(jì)陽(yáng)藥，通奇經(jīng)不滯，且血肉有情，栽培身內(nèi)之精血，但王道無(wú)近功，多用自有益?！币駾ME患者黃斑周圍視網(wǎng)膜增厚、水腫，水腫是其病之標(biāo)，益氣、活血、化痰、解毒等是從病機(jī)之本論治，針對(duì)水腫之標(biāo)，可合五苓散、豬苓湯等利水之劑幫助水腫消退急治其標(biāo)，伴陽(yáng)虛者予溫陽(yáng)利水，如《審視瑤函》[43]治療視正反邪癥（根據(jù)臨床表現(xiàn)，DME亦可歸于此范疇）的補(bǔ)陽(yáng)湯。

4 小結(jié)與展望

DME導(dǎo)致糖尿病患者視力下降已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，抗VEGF藥物是目前DME的一線治療藥物[44]，已被證實(shí)可暫時(shí)減輕黃斑水腫。但臨床中仍存在反復(fù)注射和部分DME患者對(duì)多次注射治療應(yīng)答欠佳、視力難以提高的問(wèn)題。故對(duì)DME進(jìn)行早期積極干預(yù)治療，對(duì)延緩疾病進(jìn)展、提高視功能、預(yù)防低視力具有重要意義。本病早期就出現(xiàn)了視網(wǎng)膜NVU耦聯(lián)失衡和功能障礙，是疾病發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，這和中醫(yī)絡(luò)脈濡養(yǎng)臟腑組織、調(diào)節(jié)功能活動(dòng)，尤其是目絡(luò)的結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)。中醫(yī)藥在整體調(diào)節(jié)、綜合治療方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，對(duì)視網(wǎng)膜NVU的保護(hù)作用明顯，已成為改善DME神經(jīng)血管損傷及對(duì)其機(jī)制研究的熱點(diǎn)和切入點(diǎn)。從絡(luò)論治DME，縱觀疾病發(fā)展，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢(shì)。在絡(luò)病之初，尚未發(fā)生器質(zhì)性病變絡(luò)損之時(shí)，為中醫(yī)藥最佳干預(yù)時(shí)期，迨至絡(luò)損成頑證痼疾，則實(shí)屬難復(fù)。中醫(yī)藥對(duì)DME以及DR早期多靶點(diǎn)干預(yù)是未來(lái)的研究方向，值得進(jìn)一步深入研究。