王清華 陳嘉琪 王革生 李蕊萍 鄭粲

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是神經(jīng)外科常見的疾病之一,以老年人多見,常繼發(fā)于較輕微顱腦外傷后。近年來隨著中國老齡化的加劇,CSDH的臨床發(fā)病率也愈高,給患者自身及家庭帶來了極大的不良影響[1-2]。CSDH常于外傷3周后開始出現(xiàn)癥狀?；颊叱Ｓ蓄^暈、頭痛、乏力、智力下降、輕偏癱及眼底水腫等慢性顱壓增高、神經(jīng)功能缺損及精神癥狀,癥狀較輕,故易誤診漏診。CSDH治療包括手術(shù)治療與保守治療,出血量較大的可施行鉆孔引流手術(shù)迅速穩(wěn)定病情,若出血量少,多以保守治療為主。

中醫(yī)藥治療CSDH有緩解癥狀、消散血腫、促進(jìn)腦積液吸收治療效果,臨床治療可盡早使用中藥治療[3]。目前中醫(yī)對(duì)于CSDH理論闡述尚不系統(tǒng)明確,本文基于“腎虛血瘀”的病理基礎(chǔ),探析CSDH的血證病機(jī)特點(diǎn)與治法用藥,以求對(duì)CSDH的臨癥有所啟發(fā),現(xiàn)簡述如下。

1 CSDH患者腎虛和血瘀之間的聯(lián)系是相關(guān)并存的

老年人作為CSDH的高發(fā)人群,本虛以腎虛髓消、氣血虧虛為主,是此病的根本致因。標(biāo)實(shí)雖有血瘀、痰濁、水飲、氣滯等區(qū)別,但CSDH以出血為主要的病理表現(xiàn),血瘀仍是作為主要的致病因素。

腎中精氣可分為對(duì)立統(tǒng)一的腎陰和腎陽,這兩者作為五臟陰陽之根本所在,發(fā)揮其正常的生理功能。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中認(rèn)為:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀?！盵4]元?dú)饧茨I氣,老年患者腎衰精虧,腎氣虧虛,易氣不攝血而致血溢脈外成瘀;腎精虧虛則精不化血,脈絡(luò)失于陰血的滋養(yǎng),血脈失于滑利,極易破損,導(dǎo)致絡(luò)破血溢成瘀;加之《醫(yī)林改錯(cuò)》曰“血受寒則凝結(jié)為塊”,腎元漸虛對(duì)氣血的推動(dòng)功能下降,血行不暢,易于留滯脈道成瘀。

近現(xiàn)代研究顯示,腎虛血瘀證患者,尤其是老年人群,血沉速度明顯加快,血液粘稠度增加,易出現(xiàn)血液瘀滯之證,導(dǎo)致心腦血管病事件的發(fā)生[5]。應(yīng)用益腎活血通絡(luò)的方法對(duì)于改善腎虛血瘀型腦部疾病的癥狀具有良好的療效[6],可以促進(jìn)缺損神經(jīng)功能的恢復(fù),提高生活質(zhì)量[7-8],并可促進(jìn)改善血液流變、炎癥介質(zhì)及血管內(nèi)皮功能等[9]。現(xiàn)代醫(yī)家在治療腦小血管病中的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)中,認(rèn)為其核心病機(jī)為腎虛血瘀,兼顧其他臟腑虛衰、痰濁內(nèi)生等雜合為病,治療上認(rèn)為應(yīng)以補(bǔ)腎活血為要[10]。

因此,腎虛和血瘀之間的聯(lián)系是相關(guān)并存的,腎虛可導(dǎo)致血瘀,血瘀日久,又會(huì)影響臟腑生理功能的調(diào)達(dá)。在CSDH的病程之中,表現(xiàn)為病情纏綿難愈,反復(fù)發(fā)作。老年患者由于存在上述的正虛腎虧的基礎(chǔ),成為CSDH易發(fā)的病理基礎(chǔ)。在腎虛為本的基礎(chǔ)上,加之老年患者后天之氣血乏源,致髓減腦消,導(dǎo)致腦組織在顱腔內(nèi)活動(dòng)空間增大。一方面老年人存在腎衰精虧、脈管脆弱及氣不攝血的病理基礎(chǔ),另一方面存在精虧血少、腦萎縮的結(jié)構(gòu)改變,當(dāng)發(fā)生輕微的顱腦損傷后,老年患者極易發(fā)生絡(luò)破血溢,血液成瘀積聚于較大的顱腔發(fā)為CSDH。

2 腎虛髓傷,髓減腦消

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“人始生,先成精,精成而腦髓生”[11],提示腎精與腦髓存在化生關(guān)系[12]。張景岳在《類經(jīng)·卷七》曰“精藏于腎,腎通于腦。腦者陰也,髓者骨之充也,諸髓皆屬于腦,故精成而后腦髓生”,明確提出了“腎通于腦”的理論,正如“髓本精生,下通督脈,命火溫養(yǎng)則髓益充”,故有“腎生腦”之說?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》言:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也?！盵13]《醫(yī)方類聚·血病門》認(rèn)為“精為血之本”[14],腎主藏精,精又能化血,腎為生血的源頭和動(dòng)力之本,同時(shí)精血之間互化有賴于腎氣的推動(dòng)運(yùn)化,因此“生血根本在于腎”;又腎為先天之本,各臟腑組織的功能的正常發(fā)揮離不開腎精的濡養(yǎng)、腎陽的溫煦,此外“血為氣之母,氣為血之帥”,若是氣血不足以充盈血脈,氣血運(yùn)行不尋常道,離經(jīng)而行,血液運(yùn)行不暢,終致血瘀脈管,進(jìn)一步影響腦髓的充養(yǎng)。惟有氣血充沛,運(yùn)行無阻,髓海充盈不竭,腦功能才得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

患者年老體虛,精血不足,首先責(zé)之于腎。腎精日漸虧損,先天之精藏泄失職,一方面導(dǎo)致生髓無力,髓海漸空,腦絡(luò)失養(yǎng);另一方面又會(huì)導(dǎo)致濡潤不及,影響五臟的正常生血功能:脾胃功能減退,運(yùn)化升降功能失職,氣血乏源,心肝攝血不足,中醫(yī)學(xué)有“五臟虛損,窮必及腎,久病多瘀,瘀久入絡(luò)”之說,臟腑功能異常同樣會(huì)阻礙先天之精的及時(shí)充養(yǎng),更加重腎的負(fù)擔(dān),虧損更具,致精血虧虛愈甚[15],進(jìn)而導(dǎo)致髓?；蛔阌?日漸失養(yǎng)空虛,腦組織功能減退,終致髓減腦消,發(fā)為“腦萎縮”。腦組織活動(dòng)空間增大,穩(wěn)定性降低,為CSDH的發(fā)生埋下隱患,也為血液積聚提供了更大的空間,當(dāng)頭部外傷時(shí),離經(jīng)之血更容易在腦外積聚,易致血腫進(jìn)一步加大,這也是CSDH患者多為老年人的原因。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,胚胎干細(xì)胞可以誘導(dǎo)分化成神經(jīng)細(xì)胞,劉柏炎等[16]認(rèn)為胚胎干細(xì)胞與中醫(yī)所講的先天之精十分相近。中醫(yī)上所講的“腦髓”在現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)中主要包括腦內(nèi)神經(jīng)元及神經(jīng)營養(yǎng)因子,其中包含了神經(jīng)干細(xì)胞、神經(jīng)元、基質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及胞外基質(zhì)等結(jié)構(gòu)[17]。而作為維持腦髓功能和結(jié)構(gòu)的重要物質(zhì),干細(xì)胞及其分類當(dāng)歸屬于先天之精,為神經(jīng)元細(xì)胞等提供營養(yǎng)等稟賦職能。而“胚胎干細(xì)胞—神經(jīng)元細(xì)胞”與“腎—腦”之間的關(guān)系可以從中西醫(yī)層面進(jìn)行平行研究,并可從此研究闡述“腎通于腦”的機(jī)理[18]。

3 陰陽虛損,化氣不足,運(yùn)血無力,血脈瘀滯,絡(luò)損血溢

《血證論·陰陽論》中提及:“人之一身,不外陰陽。而陰陽二字,即是水火。水火二字,即是氣血。水即化氣,火即化血。”[19]氣血生化離不開陰陽的作用。腎中孕育元陰元陽,與氣血的關(guān)系密切相關(guān),《景岳全書·血證》中指出人之血液“生化于脾,總統(tǒng)于心,藏受于肝,宣布與肺”,還須“施泄于腎”[20]。腎精虧虛致精少難以化血,化氣無源致血液運(yùn)行動(dòng)力不足,氣化失常致脈管血流不得暢通,易致脈絡(luò)瘀滯。而CSDH以腦部脈絡(luò)受損,出血為主要病因,或歸咎于腎精不足,氣血虧虛,脈絡(luò)失養(yǎng),致絡(luò)破血溢;或歸咎于腎陽虧損,氣血充盈不足,氣不攝血,固攝不及,血溢脈外;或歸咎于腎陰腎陽生化真氣不足,氣血不得暢行,致使脈絡(luò)瘀滯。

3.1 腎陰虧虛,脈絡(luò)失養(yǎng)

陰液虧損是導(dǎo)致瘀血生成的關(guān)鍵原因[21]?！鹅`樞·決氣》所說:“中焦受氣取汁,變化而赤是謂血。”周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中云:“血猶舟也,津液者水也?！盵22]津可化氣,腎陰精血虧虛,陰虧津液不足導(dǎo)致化氣不足,氣虛運(yùn)血無力,血脈流通不利為瘀。另一方面,氣虛不攝血,易致血不尋常道,溢于脈外,積于硬腦膜之下,發(fā)為血腫而成瘀。而后瘀阻氣機(jī),津液敷布不暢,加重津傷陰虧之況。精傷陰虧進(jìn)一步影響全身臟腑陰液的生成和氣血的運(yùn)行,致血行不暢愈重而瘀血愈重,形成惡性循環(huán)。相關(guān)臨床試驗(yàn)研究表明,在腦血管病中,腎陰型患者的超氧化物歧化酶活性降低和過氧化脂質(zhì)升高,而其血流變異常改變較腎陽虛型患者更甚,因此,陰液虧損導(dǎo)致的血瘀證程度更重[23]。

3.2 腎陽不足,脈絡(luò)瘀滯

張景岳指出:“陽動(dòng)而散,故化氣,陰靜而凝,故成形?！薄端貑枴吩?“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛?！逼浔砻髡龤馓撍?臟腑功能失調(diào),陽化氣不足,難以顧護(hù)人體,會(huì)致陰成形太過,寒凝血瘀,瘀積脈絡(luò),血腫而成。陽化氣不足而致陰凝成形,乃血瘀積聚的深層病理機(jī)制。腎中陰陽為人體陰陽之根本,孕育元陰元陽,元陽為命門之火,對(duì)人體臟腑有溫煦、氣化等作用。老年患者由于腎陽不足,命門火衰,正氣不能溫煦血脈,寒邪易湊,陽不能化氣,氣血運(yùn)行受阻,陰太過而成形,血易瘀于脈絡(luò)。因此,腎陽虛衰是陽化氣不足而陰凝成形太過的根本所在。

此外,腎陽的溫煦鼓舞作用減弱,脈絡(luò)運(yùn)行受困,氣血失暢,營血虛滯,留滯脈絡(luò),終致血瘀,血瘀一成,加重脈道艱澀,氣機(jī)阻塞愈甚,進(jìn)而導(dǎo)致痰濁、水飲等病理產(chǎn)物的蓄積,各臟腑組織功能受牽制,病情纏綿難愈,氣血無法上行滋養(yǎng)腦髓,日久損害腦髓,清竅失養(yǎng),元神失用,影響智能,這是老年人CSDH經(jīng)久不愈的原因。謝金穎[24]及林曉容[25]等對(duì)腎陽的認(rèn)識(shí)也是如此,若腎陽不足,溫煦力量不足,陰陽失衡,陰氣偏盛,陰盛生寒,易使血液凝滯而成血瘀;若陽氣不足,則運(yùn)血無力,血運(yùn)遲緩甚至凝滯化生血瘀。

3.3 腎氣虧虛,絡(luò)損血溢

腎陽為真陽所在,“陽化氣,陰成形”,其氣血的正常運(yùn)行、濡養(yǎng)作用有賴于腎陽的推動(dòng),腎氣是腎陽的動(dòng)力體現(xiàn)。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“真氣者,所受于天,與谷氣并而充身?！薄峨y經(jīng)·八難》言:“所謂生氣之原者,謂十二經(jīng)之根本也,謂腎間動(dòng)氣也?！盵26]真氣和元?dú)?源于先天而賴于后天,是人體氣之根本,它推動(dòng)人體的生長和發(fā)育,溫煦和激發(fā)各臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理活動(dòng)[27]。老年患者腎陽不足,五臟真氣皆衰,各臟腑組織的功能減弱,氣不化生,氣血運(yùn)行無力,動(dòng)力不足,運(yùn)行不暢;同時(shí)真氣對(duì)脈絡(luò)、氣血的固攝作用也會(huì)受到影響,真氣推動(dòng)、提攝功能下降,導(dǎo)致氣不攝血,血溢脈外,精血更虧,真氣愈虛,如此往復(fù),病情纏綿反復(fù),日漸虛羸。韓晶巖[28]認(rèn)為,氣虛時(shí)氣的固攝功能失調(diào),血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接開放,微血管滲出增多,故而氣不攝血,血腦屏障受損,血溢脈外,最終導(dǎo)致CSDH的形成。

4 謹(jǐn)遵病機(jī),確立治法

在CSDH的論治過程中,大都從活血化瘀的標(biāo)實(shí)入手,對(duì)由于腎虛精虧引起的病情纏綿反復(fù)少有關(guān)注,因此參考“腎虛血瘀論”理論,將補(bǔ)腎填髓,活血化瘀應(yīng)用到CSDH的治療中,同中醫(yī)“久病及腎、久病入絡(luò)、久病多瘀”思想相契合。腎虛血瘀不僅包括腎氣虛、腎陽虛、腎精虧虛—腎陰虛與血瘀互見的情況,還涉及腎虛同血瘀之間相互影響、互成因果的關(guān)系。

4.1 腎陰虛血瘀

CSDH年高者易患、病程日久源于腎虛精虧,陰精不足,腦髓空虛,腦失其用發(fā)為“腦萎縮”是CSDH的發(fā)病基礎(chǔ),腎虛精虧,陰虛血少,不能生髓上承于腦,髓?？仗?腦絡(luò)、血脈失養(yǎng),腦失其用,絡(luò)破血溢,瘀血阻滯為疾病發(fā)生之標(biāo),加之外傷為其誘發(fā)因素。

針對(duì)CSDH腎陰虛血瘀的病機(jī),以及腎虛精虧為本、瘀阻腦脈為標(biāo),本虛標(biāo)實(shí)的病理特點(diǎn),根據(jù)“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”的治療原則,治以補(bǔ)腎填精達(dá)充髓養(yǎng)腦、活血通絡(luò)達(dá)消瘀祛邪之目的,補(bǔ)腎活血并施,扶正祛邪并舉。

治療時(shí)應(yīng)辨清病情輕重主次,腎精虧虛為主需注重于滋補(bǔ)肝腎,助其精血互化,充養(yǎng)腦髓;瘀血阻滯為主則需重于活血化瘀,助血行得暢,榮灌腦脈。補(bǔ)腎與活血相須為用,使氣血通暢,精充髓滿而使腦之神明得復(fù),瘀血得消。方藥可以六味地黃湯或左歸丸,加之桃紅四物湯為主,標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施,以六味地黃湯或左歸丸奏補(bǔ)腎填精求本之效,桃紅四物湯行養(yǎng)血活血治標(biāo)之功,使腎虛得補(bǔ),瘀血得化,補(bǔ)中有行,行不傷正,則腦髓得充,脈絡(luò)得養(yǎng),血腫得除。

4.2 腎陽虛血瘀

老年人年高腎虧,或由于先天稟賦不足素為陽虛體質(zhì),腎陽不足,虛寒內(nèi)生,不能溫煦、推動(dòng)氣血,寒凝血脈,氣血痹阻,形成血瘀。以頭目眩暈,腰膝酸軟,畏寒肢冷,陽痿滑精,尿頻,完谷不化,肢體浮腫,面白或黧黑等為主要臨床表現(xiàn)。

針對(duì)腎陽不足、氣化溫煦功能失常致瘀結(jié)脈絡(luò)的病機(jī),治以溫陽補(bǔ)腎、活血化瘀,搜剔瘀滯為主,方藥以金匱腎氣丸和血府逐瘀湯為主方,根據(jù)臨床癥狀對(duì)此方進(jìn)行加減以達(dá)補(bǔ)虛消瘀之功效,同時(shí)加大溫陽藥物的用量。方藥中多選用仙靈脾、鹿茸等藥物,以血肉有情之品,既可溫腎補(bǔ)陽,鼓舞全身陽氣機(jī)能,溫煦周身臟腑經(jīng)絡(luò),促進(jìn)氣血運(yùn)行,又可通過溫腎健脾的方式令氣血生化有源,使氣血充足,臟腑功能強(qiáng)健以達(dá)“養(yǎng)正積自除”的目的,同時(shí)常配伍五苓散健脾利濕散結(jié)以通調(diào)水道,諸藥相合,既“溫煦腎陽”培本固元,又達(dá)“搜剔胞絡(luò)瘀滯”以去標(biāo)實(shí)的目的,共奏攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本同治、扶正與祛邪相通之方義。

4.3 腎氣虛血瘀

老年人由于年老虛弱,元?dú)獠蛔?腎氣虛衰,加之后天食養(yǎng)不足導(dǎo)致脾胃運(yùn)化不足,五臟六腑之氣化乏源,終致氣血精微不能上榮腦竅,腦髓失充,腦絡(luò)失養(yǎng),即使在無外傷作用下,也會(huì)發(fā)為CSDH。以不明原因的頭痛、頭暈為主要表現(xiàn),痛如針刺,伴有神疲乏力,腰膝酸軟,小便清長,肢體浮腫,面白而虛浮,重者可出現(xiàn)癡呆等智能減退、社會(huì)能力下降的表現(xiàn),以及不太明顯的肢體乏力或麻木等[29]。

明朝張介賓曾提出的“治虛為先”的理論:“然伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根……無不當(dāng)以治虛為先,而兼治佐也”,認(rèn)為治療腎氣虛血瘀證當(dāng)以溫補(bǔ)腎氣、活血化瘀為主,代表方劑為四君子湯和血府逐瘀湯加減。以生黃芪為君藥,蓋因生黃芪補(bǔ)中有升,寓升清榮腦之意,若是腎虛日久,需長期用藥調(diào)理者加之淫羊藿、桑寄生、杜仲等平補(bǔ)腎中陰陽之品,補(bǔ)而不燥,滋而不膩,作用平緩持久,使陰陽相合,腎氣得復(fù),腦有所充,加之川芎、牛膝等祛瘀藥物,具有補(bǔ)氣行氣活血之功,使氣行血行,充養(yǎng)腦髓,元神得養(yǎng),則頭痛可緩、眩暈可止。

5 小結(jié)

隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥研究的不斷發(fā)展與創(chuàng)新,在原有的中醫(yī)理論體系中相對(duì)欠缺的腦髓相關(guān)理論逐漸被發(fā)掘填充并完善。得益于王永炎院士提出“毒損腦絡(luò)”的病機(jī)學(xué)說并逐漸完善絡(luò)脈與病絡(luò)的相關(guān)理論[30],以及30余年來中醫(yī)先輩對(duì)腦髓形成與充養(yǎng)的闡釋與臨床驗(yàn)證,最終形成了關(guān)于CSDH以腎虧髓減、瘀血留滯作為關(guān)鍵病機(jī)并貫穿疾病全程的理論思考。腎虛精虧之始、之漸、之甚,乃至腎虧日久,致使五臟皆虧,功能失調(diào),氣血虧虛,腦髓、脈絡(luò)失養(yǎng);津液代謝失司,血液運(yùn)行不暢,血脈留滯,痰瘀暗生,膠結(jié)流注,壅塞腦絡(luò)經(jīng)脈,發(fā)為本病。故治療時(shí),當(dāng)圍繞CSDH腎虧髓減、瘀血留滯的病機(jī),法當(dāng)補(bǔ)腎填精益髓、活血化瘀為主,區(qū)分腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛的不同,辨證論治,從而有效防止CSDH。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展至今,大多數(shù)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病仍存在診斷困難、有效治療方法缺乏的問題,而中醫(yī)藥在協(xié)助診治這類疾病起到了及其重要的作用。因此,積極發(fā)展與完善中醫(yī)腦病理論體系,開闊治療思路,能夠?yàn)樯窠?jīng)疾病患者帶來福音。