郭峰，李瑞仕，馮兆才

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

“四天穴”是位于頸項(xiàng)部的組穴，由天津中醫(yī)藥大學(xué)劉公望教授提出，用于治療頸椎病[1]。針刺時針尖可探至頸椎橫突后結(jié)節(jié)或頸椎小關(guān)節(jié)囊，深至頸神經(jīng)根出口處[2]，可調(diào)節(jié)頸項(xiàng)部肌肉張力，減輕頸椎的外力牽拉，恢復(fù)其正常的靜力狀態(tài)，改善耳部及椎-基底動脈的供血。在此基礎(chǔ)上，筆者分析近些年“四天穴”文獻(xiàn)報道，并結(jié)合多年臨床探索與實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)其臨床應(yīng)用不僅治療局部疾病有一定的療效，在治療全身疾病方面，尤其是在兒科臨床中也有一定的優(yōu)勢。筆者將從“四天穴”的穴名、穴性、經(jīng)絡(luò)循行，現(xiàn)代解剖、臨床應(yīng)用多個方面對其進(jìn)行分析與探討。

1 “四天穴”穴名含義與穴位主治

“四天穴”即天牖穴、天容穴、天窗穴、天鼎穴，四對穴位均處于頸項(xiàng)，為人體之高位，上接于頭，因此以“天”命名，既表明部位，亦指明作用方向。主要治療與頭頸部相關(guān)的疾病。

天牖穴屬手少陽三焦經(jīng)，天窗穴屬手太陽小腸經(jīng)?！半弧焙汀按啊本写白拥暮x，段玉裁在《說文解字注》中提到：“在墻曰牖，在屋曰窗。”牖是指開在側(cè)壁的窗子，而窗在古代則專指開在屋頂上的天窗?！按伴_旁墻曰牖，所以助明也。”取名“天牖”一來位于頸側(cè)，二來其意在通，主治頭痛頭暈、目痛面腫、暴聾耳鳴、鼻衄喉痹等五官疾病，以及頸肩背部痙攣強(qiáng)直、瘰疬等疾病。天窗穴也有“通”之意，高式國[3]認(rèn)為“窗之通，通其清；門、關(guān)之通，通其濁?！敝髦味@、音暗、噤口等清竅疾患，有如開窗通氣者，故稱“天窗”。天窗穴位于胸鎖乳突肌的后緣，與喉結(jié)相平，故亦主咽喉腫痛，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，肩頸引痛。

天容穴屬手太陽小腸經(jīng)?！叭荨币挥惺苁⒅?，是小腸經(jīng)氣血匯聚的地方，二為容貌之意，諸般實(shí)郁之癥多致五官失容，瀉法針刺此穴能放散之。主治咽腫喉痹、胸痛胸滿、嘔逆、耳聾耳鳴等頸、項(xiàng)、面部及喉咽諸病。

天鼎穴屬手陽明大腸經(jīng)?！岸Α笔且环N炊器，取其調(diào)和水火之意。天鼎穴功在調(diào)和，有如藥中之甘草。主治暴暗、氣梗、咽腫、喉痹、不得息、飲食不下、喉中鳴，諸般火癥之有礙于喉咽者，取此穴以通暢之。更以本穴在頸，接近于頭，故能治喉咽頸項(xiàng)之疾。

在“四天穴”穴組中，天牖、天窗、天容是《靈樞·根結(jié)》中記載的“根溜注入”四類穴中的上入穴?！案镒⑷搿崩碚撆c五腧穴類似，但卻是與之不同的另外一條路線。手足陽經(jīng)各有一條氣血旺盛之絡(luò)脈，經(jīng)氣由“根”穴別出，依根→溜→注→入的順序，行至“入”穴注入。六條陽經(jīng)的“根”穴位于四肢末端，而“入”穴則每條經(jīng)上下各有1 個，六陽經(jīng)的上入穴均位于頸部，別出的經(jīng)氣便由上入穴上榮于頭部。

2 “四天穴”定位與解剖

天牖橫平下頜角，胸鎖乳突肌的后緣凹陷中。淺層分布有頸外靜脈屬支、耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)。深層有枕動、靜脈的分支或?qū)僦?，頸深動、靜脈升支。周圍有頭頸夾肌、頭頸半棘肌、胸鎖乳突肌以及斜方肌。天窗穴橫平喉結(jié)，胸鎖乳突肌的后緣。淺層有耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和頸外靜脈。深層布有頸升動、靜脈的分支或?qū)僦?。周圍有胸鎖乳突肌、肩胛提肌以及頭、頸夾肌?！疤鞝ā迸c“天窗”，均有淺層的頸外靜脈、耳大神經(jīng)與枕小神經(jīng)，以及深層的頸升動、靜脈分支，均有改善椎基底血流，治療相關(guān)障礙性疾病。

天容穴位于下頜角后方，胸鎖乳突肌的前緣凹陷中。淺層有耳大神經(jīng)和頸外靜脈等結(jié)構(gòu)。深層有面動、靜脈，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)，迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，頸上神經(jīng)節(jié)等重要結(jié)構(gòu)。周圍有面動脈、二腹肌腱及莖突舌骨肌。

天鼎橫平環(huán)狀軟骨，胸鎖乳突肌后緣。淺層內(nèi)有頸橫神經(jīng)、頸外靜脈和頸闊肌。深層布有頸升動、靜脈分支或?qū)僦В谛苯羌￠g隙內(nèi)分布著臂叢神經(jīng)等結(jié)構(gòu)。周圍有胸鎖乳突肌及斜角肌間隙。

根據(jù)“經(jīng)脈所在，主治所及”的理論，“四天穴”的淺層刺激（如推拿）可以治療頭、頸部，面部、舌及耳周的疾??；深層次機(jī)（如針刺）可以改善頸部動靜脈血液循環(huán)以及改善局部肌肉的痙攣等。

3 “四天穴”的臨床應(yīng)用

3.1 頸椎病頸椎病是指頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)的相鄰結(jié)構(gòu)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)、血管等）并出現(xiàn)與影像學(xué)改變相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的疾病?？煞譃轭i型、神經(jīng)根型、脊髓型和其他型，其中其他型包括椎動脈型和交感型[4]。“四天穴”在頸椎病中的應(yīng)用則主要集中在神經(jīng)根型頸椎病。董洪英等[5]對46 例神經(jīng)根型頸椎病患者進(jìn)行以四天穴為主的針刺治療，并與采用頸夾肌穴組進(jìn)行比較，共治療2 個療程，結(jié)果顯示，四天穴組總有效率為93．55%，顯效率為78．35%，頸夾脊穴組總有效率、顯效率分別為91．0%、54．6%，顯效率具有明顯差異。

3.2 頭痛“四天穴”治療頭痛與其能緩解局部肌肉痙攣，改善大腦缺血狀態(tài)有關(guān)。宋廣金[6]采用“十二五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中緊張型頭痛的處方作為對照組，在此基礎(chǔ)上增加“四天穴”作為治療組，兩組前后各治療六次，結(jié)果顯示，治療組總有效率達(dá)97．14%，高于對照組的88．24%，且在頭痛指數(shù)、發(fā)作次數(shù)、平均持續(xù)時間、頭痛程度、睡眠指標(biāo)等方面均優(yōu)于對照組。宋玉芳等[7]以及潘興芳[8]在應(yīng)用“四天穴”治療偏頭痛時，均考慮到“頭項(xiàng)尋列缺”的經(jīng)典取穴，選擇了列缺穴進(jìn)行配合，治療后總有效率分別達(dá)到96．67%和90%。因此，對治療“不通則痛”所致的頭痛具有較好的臨床療效。

3.3 幻肢痛幻肢痛（PLP）即對身體某部位已被截除，但仍感覺到電擊、痙攣、刀割、麻脹、灼熱等樣的疼痛，多表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛背景上的陣發(fā)疼痛加重。蔣榮民等[9]認(rèn)為，幻肢痛是肢體被截除后，殘端血運(yùn)不良，殘肢經(jīng)脈氣血逆亂，加之氣亂上擾清竅，神魂失調(diào)，故以“四天穴”為主穴，提天導(dǎo)氣，和血調(diào)神。且從解剖學(xué)的角度看，支配上肢的臂叢神經(jīng)從此經(jīng)過，刺激“四天穴”有助于神經(jīng)末端恢復(fù)適應(yīng)。

3.4 “四天穴”在兒科的應(yīng)用四天穴在兒科臨床運(yùn)用中，也有較好的臨床療效。張銳等[10]采用推拿手法治療小兒先天性斜頸（CMT），以氣舍、扶突、天鼎、缺盆為主穴，天牖穴、天容穴、天窗穴等穴位作為配穴，每次選用3～5 個穴位進(jìn)行操作，并配合頸部體操和姿勢矯正等綜合療法，結(jié)果顯示，其療效優(yōu)良率達(dá)92．5%，而單獨(dú)采用推拿手法的對照組的優(yōu)良率亦有71．1%。魏娟[11]以毫針快速針刺天容、天鼎、扶突、人迎等穴位治療兒童慢性扁桃體炎，總有效率93．3%，優(yōu)于口服阿莫西林克拉維酸鉀顆粒的對照組，且扁桃體腫大消退、喉核腐膿消散時間以及部分患兒打鼾癥狀消失時間均短于對照組。其他如小兒鼾眠[12]、兒童癲癇部分性發(fā)作[13]、短暫性兒童抽動障礙合并寰樞椎失穩(wěn)[14]等疾病的治療均是四天穴在兒科臨床中應(yīng)用。

4 “四天穴”兒科臨床新用

根據(jù)“四天穴”的中醫(yī)穴性特點(diǎn)和解剖學(xué)特點(diǎn)，以“四天穴”作為頭頸部操作的核心穴組，治療一些兒童康復(fù)類疾病，取得了很好的臨床療效。

4.1 腦性癱瘓與發(fā)育遲緩腦性癱瘓（CP）是1 組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致，常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼等問題[15]。其中痙攣型腦癱是臨床最常見的類型，占比約為60%～70%[16]。

發(fā)育遲緩（DD）是指嬰幼兒運(yùn)動、語言或認(rèn)知中有1 項(xiàng)標(biāo)志性的發(fā)育指標(biāo)/里程碑（如坐、站、走和語言等）沒有達(dá)到相應(yīng)年齡段應(yīng)有的水平[15]。

痙攣型腦癱和DD 的病因病機(jī)均與先天不足和后天損傷有關(guān)。DD 的主要表現(xiàn)為脾腎兩虛，日久會因氣血津液運(yùn)行不暢而出現(xiàn)痰瘀滯絡(luò)，形成虛實(shí)夾雜之證，而后天產(chǎn)傷則會導(dǎo)致患兒出現(xiàn)瘀阻經(jīng)絡(luò)的實(shí)證，從而出現(xiàn)肢體功能及認(rèn)知障礙。因此DD 患兒中多為以痰和瘀為病理因素的實(shí)證或虛實(shí)夾雜證。而痙攣型腦性癱瘓主責(zé)脾腎，兼涉心肝，表現(xiàn)上一方面腦髓不充，心神失養(yǎng)，因而出現(xiàn)認(rèn)知、語言的障礙，另一方面由于筋脈失濡而導(dǎo)致肢體痙攣。二者均可視為中醫(yī)“五遲五軟”范疇，這兩個疾病的共同特點(diǎn)是其病位在腦，治療時需通補(bǔ)兼施，補(bǔ)則益精填髓以復(fù)神機(jī)，通則舒筋通脈以緩肢體痙攣，促進(jìn)運(yùn)動發(fā)育。

“四天穴”既是手三陽經(jīng)經(jīng)氣入腦之處，又是諸條經(jīng)筋束集之處。天牖、天窗、天容是“根溜注入”中的上入穴，由于此條絡(luò)脈氣血旺盛，故多在經(jīng)氣別出的根穴處采用放血等瀉法，治療絡(luò)脈實(shí)證，而“四天穴”則選取天牖、天窗、天容3 個上入穴，通過針灸、推拿等方式對其進(jìn)行疏通，可使旺盛之經(jīng)氣更好地注入頭部，以補(bǔ)頭腦之不足。天鼎穴屬手陽明經(jīng)，陽明經(jīng)多氣多血，加之天鼎穴本身具有調(diào)和之用，能促進(jìn)三陽經(jīng)氣的調(diào)和，使氣血更好上行，是濡養(yǎng)腦竅的重要穴位。另外，四天穴圍繞胸鎖乳突肌分布，而根據(jù)《靈樞·經(jīng)筋》記載，十二經(jīng)筋中除手三陰經(jīng)筋外，其余均從胸鎖乳突肌及其前后緣經(jīng)過，而最終升至頭面。腦以“維筋相交”的形式，通過經(jīng)筋實(shí)現(xiàn)對側(cè)肢體的支配功能。

因此本研究將“四天穴”作為頸部操作的核心，一來刺激氣血入腦的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，使氣血能充盈腦髓，促進(jìn)腦的發(fā)育和腦功能的恢復(fù)，二來配合肢體及軀干部的操作，疏通大腦支配各條經(jīng)筋的路徑，促進(jìn)運(yùn)動功能的恢復(fù)和繼續(xù)發(fā)育。

現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，中樞神經(jīng)具有可塑性，物理療法、運(yùn)動療法、作業(yè)療法等康復(fù)療法均以此為理論基礎(chǔ)。四天穴下有頸內(nèi)/外靜脈、面動/靜脈、頸升動/靜脈、枕動/靜脈以及頸深動/靜脈等重要血管的分支或?qū)僦Ы?jīng)過。刺激四天穴能改善腦組織的血液循環(huán)狀況，提高腦組織攜氧能力，對促進(jìn)受損的腦組織及其功能的修復(fù)有重要意義。

4.2 構(gòu)音障礙與吞咽障礙構(gòu)音障礙（ FAD）是指與同齡兒童相比，該類兒童在構(gòu)音過程中，無法正確運(yùn)用構(gòu)音器官、呼吸，從而導(dǎo)致構(gòu)音位置產(chǎn)生偏差，出現(xiàn)發(fā)音錯誤、替代、省略或發(fā)音不清晰等現(xiàn)象的一類兒童[7]。吞咽障礙則主要表現(xiàn)為吞咽受限、進(jìn)食困難、口腔運(yùn)動不協(xié)調(diào)，咀嚼力差、喉部障礙，流涎、喂養(yǎng)困難以及嗆咳等。構(gòu)音障礙和吞咽障礙常見于CP、DD 等患兒，同時構(gòu)音障礙在自閉癥兒童中也很常見。而由于障礙的存在，患兒舌咽部肌群長期錯誤使用甚至痿廢不用，使得語言和吞咽的恢復(fù)更加困難，形成惡性循環(huán)。

天容穴與頰車穴中點(diǎn)處。其下有下頜舌骨肌、莖突舌骨肌，改善舌下咽喉肌運(yùn)動功能，通過對舌下經(jīng)脈的強(qiáng)烈刺激達(dá)到增強(qiáng)局部血液循環(huán)作用。天牖穴所屬的手少陽經(jīng)和天鼎穴所屬的手陽明經(jīng)均從缺盆上項(xiàng)，循行過程中經(jīng)過舌咽、迷走、舌下神經(jīng)所支配肌群，刺激此兩穴均能疏通舌咽部的經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，同時按照“治痿獨(dú)取陽明”的理論，陽明經(jīng)上的天鼎穴亦為恢復(fù)舌咽部肌群功能的必取穴位。

5 小結(jié)

綜上所述，“四天穴”以其獨(dú)特的經(jīng)穴特點(diǎn)及解剖位置，在臨床中多應(yīng)用于頭頸部的諸多疾病，隨著臨床研究的深入，以及對諸多兒童疾病如：腦性癱瘓、發(fā)育遲緩、孤獨(dú)癥譜系障礙、注意缺陷多動障礙、抽動癥、癲癇、肌性斜頸，以及耳鼻喉等疾病的臨床治療探討。“四天穴”的臨床治療效果顯著，今后筆者將通過大樣本臨床數(shù)據(jù)，科學(xué)的評價其臨床療效，為中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)穴的治療范圍提供臨床數(shù)據(jù)的支持。