劉自成,張娟,湯利

危重病人救治和護(hù)理一直為臨床實(shí)踐的難題之一,隨著醫(yī)療服務(wù)的改進(jìn)和患者醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的積累,傳統(tǒng)護(hù)理模式難以滿足患者的照護(hù)需求[1]。近年來(lái),重癥超聲技術(shù)在危重患者搶救和治療中均發(fā)揮了重要的作用[2]。目前,重癥監(jiān)護(hù)超聲已逐步應(yīng)用于動(dòng)靜脈穿刺、胸腔積液評(píng)估等方面,提高了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作的專業(yè)性和準(zhǔn)確性[3-5]。雖然超聲檢查在危重患者的治療中起到了一定作用,但既往醫(yī)護(hù)人員多采用手工填寫紙質(zhì)版本,字跡模糊、易出錯(cuò)等因素使護(hù)理不良事件發(fā)生率較高[6]。因此臨床中需要尋找更便捷、準(zhǔn)確的患者病情記錄方式。本研究設(shè)計(jì)了基于超聲引導(dǎo)的重癥患者護(hù)理檢查表,以期優(yōu)化護(hù)理流程,減少護(hù)理差錯(cuò),提高護(hù)士的理論和技能?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月—2022年6月某院收治的危重癥患者120例為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組,各60例。對(duì)照組男34例,女26例;年齡為28～76(57.23±5.37)歲;膿毒癥14例,急性左心衰20例,腦血管疾病16例,10例重癥肺炎。觀察組中男36例,女24例;年齡26～78(58.63±6.22)歲;膿毒癥12例,急性左心衰18例,腦血管疾病21例,重癥肺炎9例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(202005001)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)發(fā)病6 h內(nèi)入住ICU;(3)患者或其家屬均同意并簽署知情書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并支氣管哮喘等呼吸道疾病或肺部病變者;(2)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病者;(3)合并惡性腫瘤者;(4)存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、生命體征而影響外出檢查者;(5)未進(jìn)行超聲檢查者;(6)中途退出研究或死亡者。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)臨床干預(yù)。具體如下:ICU常規(guī)護(hù)理,給患者定時(shí)翻身拍背、液體治療、營(yíng)養(yǎng)和基礎(chǔ)護(hù)理、協(xié)助運(yùn)動(dòng)、強(qiáng)化管道護(hù)理,必要時(shí)給予適當(dāng)約束。由責(zé)任護(hù)士常規(guī)進(jìn)行動(dòng)靜脈置管、殘余尿測(cè)定、瞳孔監(jiān)測(cè),當(dāng)患者出現(xiàn)異常時(shí)遵醫(yī)囑使用超聲進(jìn)行膀胱、胸肺、胃腸道評(píng)估。機(jī)械通氣治療者按照院感預(yù)防措施干預(yù),并由管床護(hù)士依據(jù)中心靜脈通路裝置維護(hù)流程管理各管道通路,并每日記錄感染監(jiān)測(cè)表單,及時(shí)更換敷貼。觀察組給予超聲指導(dǎo)核查清單干預(yù),各級(jí)護(hù)士依據(jù)核查清單上的內(nèi)容逐步展開各項(xiàng)超聲評(píng)估,依據(jù)評(píng)估情況在核查單上勾選和記錄相應(yīng)內(nèi)容。具體如下:(1)組建團(tuán)隊(duì):成員共30名,包括ICU病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、靜療護(hù)理?？谱o(hù)士、超聲醫(yī)師各2名,各科室?？谱o(hù)士共24名,所有成員均具有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn),并完成重癥超聲護(hù)理培訓(xùn)班課程培訓(xùn),考核合格后參與本研究。(2)超聲評(píng)估引導(dǎo)下動(dòng)靜脈置管:穿刺前超聲評(píng)估橈動(dòng)脈走形,評(píng)估是否存在血管屈曲,超聲定位穿刺目標(biāo)血管,測(cè)量其內(nèi)徑及深度測(cè)量,選擇小于血管內(nèi)徑45%的穿刺針進(jìn)行穿刺,依據(jù)血管深度決定穿刺針長(zhǎng)度和穿刺進(jìn)針角度。經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺,使用平面外引導(dǎo)穿刺平面內(nèi)置入導(dǎo)管,穿刺成功后超聲驗(yàn)證為雙軌征即可。若患者肥胖或體型較大則探尋靜脈血管深度及位置,行超聲引導(dǎo)下穿刺,以提高穿刺成功率。(3)超聲膀胱評(píng)估及殘余尿測(cè)定:超聲三距離法測(cè)量膀胱殘余尿。探頭掃描膀胱橫切面,將低回波區(qū)置于屏幕中央,測(cè)量橫切面前后、左右直徑和縱切面上下直徑,并自動(dòng)生成膀胱容積。當(dāng)超聲評(píng)估尿量大于400 mL時(shí),給予膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后評(píng)估膀胱內(nèi)殘留物及尿管堵塞情況,及時(shí)更換尿管,沖洗膀胱。(4)肺部超聲指導(dǎo)胸肺物理治療:如果超聲監(jiān)測(cè)以B線為主,應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行限液、利尿治療;如有大量胸腔積液,應(yīng)在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺引流;如有碎片征,應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行定向機(jī)械排痰和纖維支氣管鏡吸痰。(5)超聲食管胃腸道評(píng)估:行超聲食管檢查驗(yàn)證胃管是否通過(guò)食道進(jìn)入胃內(nèi),行胃殘余量測(cè)定,監(jiān)測(cè)出血量,或超聲引導(dǎo)行十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置管。(6)重癥顱腦外傷行超聲瞳孔監(jiān)測(cè):使用超聲監(jiān)測(cè)瞳孔內(nèi)徑,觀察瞳孔對(duì)光反射靈敏度,直觀了解瞳孔直徑,監(jiān)測(cè)病情。(7)其他超聲指導(dǎo)護(hù)理措施:超聲引導(dǎo)監(jiān)測(cè)下肢靜脈血栓、肺栓塞、出血量、心臟情況,判定緊急氣管插管時(shí)位置,協(xié)助體外膜肺氧合建立等。(8)超聲指導(dǎo)核查清單具體項(xiàng)目如下。

科室: 床號(hào): 住院號(hào): 姓名: 年齡: 機(jī)械通氣:□是 □否入院地點(diǎn):□本科室 □轉(zhuǎn)入科室 □外院 □其他 ICU入住時(shí)間:一、超聲評(píng)估引導(dǎo)下動(dòng)靜脈置管血管屈曲:□是 □否血管內(nèi)徑(mm):血管深度(mm):雙軌征:□是 □否肥胖/體型較大:□是 □否二、超聲膀胱評(píng)估及殘余尿測(cè)定膀胱前后徑(mm):膀胱左右徑(mm):膀胱上下徑(mm):膀胱容積(mm3):尿量(mL):膀胱造瘺術(shù):□是 □否膀胱內(nèi)殘?jiān)?尿管堵塞:□是 □否三、 肺部超聲指導(dǎo)胸肺物理治療A線:□是 □否B線:□是 □否胸腔積液(mL):胸腔穿刺引流:□是 □否碎片征:□是 □否四、超聲食管胃腸道評(píng)估胃管通過(guò)食道進(jìn)入胃內(nèi):□是 □否胃殘余量(mL):出血量(mL):十二指腸營(yíng)養(yǎng)管置管:□是 □否五、重癥顱腦外傷行超聲瞳孔監(jiān)測(cè)瞳孔內(nèi)徑(mm):存在對(duì)光反射:□是 □否六、其他超聲指導(dǎo)護(hù)理措施下肢靜脈血栓:□是 □否肺栓塞:□是 □否心臟情況:氣管插管:□是 □否體外膜肺氧合建立:□是 □否□管床護(hù)士/□上級(jí)護(hù)士/□護(hù)士長(zhǎng):核查日期: 年 月 日

1.4 觀察指標(biāo) (1)中心靜脈通路不良事件發(fā)生率。比較2組中心靜脈通路敷料卷邊、穿刺口滲血/滲液、非計(jì)劃性脫管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管堵塞等不良事件發(fā)生率。(2)肺部并發(fā)癥及ICU住院指標(biāo)。比較2組肺實(shí)質(zhì)病變、肺不張病變、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率及機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間。(3)肺功能指標(biāo)。使用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)2組患者FVC、FEV1、FVC/FEV1水平。(4)心功能指標(biāo)。使用心臟彩色多普勒超聲檢測(cè)2組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平。(5)護(hù)理滿意度。使用我院自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表評(píng)估患者滿意度,內(nèi)容包括患者入院服務(wù)感受、質(zhì)量、人員儀表、態(tài)度等10個(gè)項(xiàng)目,出院前評(píng)估,共100分。該量表信度為0.875,效度為0.899。依據(jù)分?jǐn)?shù)分為不滿意(<60分)、一般滿意(60～85分)、滿意(>85分)三個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中心靜脈通路不良事件發(fā)生率比較 觀察組敷料卷邊、穿刺口滲血/滲液、非計(jì)劃性脫管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中心靜脈通路不良事件發(fā)生率比較 (n=60)

2.2 2組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率及ICU住院指標(biāo)比較 觀察組肺實(shí)質(zhì)病變、肺不張、肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組,機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率及ICU住院指標(biāo)比較 (n=60)

2.3 2組患者肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)后,觀察組FVC、FEV1、FVC/FEV1水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺功能指標(biāo)比較

2.4 2組患者心功能指標(biāo)比較 干預(yù)后,觀察組LVEF水平高于對(duì)照組, LVEDD、LVESD水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者心功能指標(biāo)比較

2.5 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組的護(hù)理總滿意度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

3 討論

近年來(lái),重癥監(jiān)護(hù)超聲已廣泛用于危重病人的臨床治療中,可借助快速評(píng)估系統(tǒng)為醫(yī)護(hù)人員制定診療方案提供依據(jù)[7]。本研究成立重癥監(jiān)護(hù)超聲團(tuán)隊(duì),通過(guò)專業(yè)、系統(tǒng)的培訓(xùn),完善和加強(qiáng)超聲臨床應(yīng)用的床邊實(shí)施措施,發(fā)揮同質(zhì)化作用。考慮到常規(guī)臨床干預(yù)中手寫記錄的不足,本研究采用超聲指導(dǎo)護(hù)理核查清單,簡(jiǎn)潔詳細(xì),可指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化評(píng)價(jià)和維護(hù),具有較好的臨床實(shí)用性[8-9]。同時(shí),清單的評(píng)估與維護(hù)有助于提高危重患者評(píng)估與臨床護(hù)理維護(hù)過(guò)程的一致性,具有更好的臨床應(yīng)用價(jià)值[10]。本研究建立了超聲指導(dǎo)護(hù)理核查清單,并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行了探討,以期為今后臨床治療提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患者敷料卷邊、穿刺口滲血/滲液、非計(jì)劃性脫管、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管堵塞發(fā)生率及肺部并發(fā)癥發(fā)生率均降低,機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均縮短,且心肺功能和護(hù)理滿意度均改善。分析原因,首先觀察組采用超聲直視定位穿刺靶血管,可有效提高穿刺成功率,減少穿刺口滲血/滲液、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生,減少患者不必要的痛苦,提高患者滿意度,這與楊犇等[11]和蘇靖心等[12]針對(duì)超聲引導(dǎo)的相關(guān)研究結(jié)果相似。同時(shí)觀察組采用超聲評(píng)估殘余尿量,以確定是否實(shí)施置管,并根據(jù)準(zhǔn)確的尿潴留和尿管堵塞情況導(dǎo)尿,通過(guò)更換尿管、沖洗膀胱而有效緩解患者排尿困難、腹痛、尿頻、尿急、排尿不暢等癥狀,減少非計(jì)劃性脫管的發(fā)生[13-14]。其次,超聲檢查可判斷肺部疾病患者是否有肺水或胸腔積液,確定痰液集中的肺段具體位置,從而提供方向性指導(dǎo),加強(qiáng)胸肺物理治療,指導(dǎo)纖維支氣管鏡吸痰的實(shí)施,提高胸肺物理治療效果,減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生,既往曹佳穎等[15]和劉士源等[16]也指出,高頻超聲引導(dǎo)下胸腔積液置管引流對(duì)于預(yù)防臨床感染有積極作用。同時(shí),超聲引導(dǎo)胸椎穿刺引流可實(shí)現(xiàn)直視穿刺,避免穿刺造成肺損傷和氣胸,保證臨床治療安全,保護(hù)患者心肺功能[17]。因此觀察組干預(yù)后肺實(shí)質(zhì)病變、肺不張、肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組,肺功能優(yōu)于對(duì)照組。超聲還可監(jiān)測(cè)患者瞳孔,預(yù)防外傷性腦損傷患者的腦疝,監(jiān)測(cè)外傷性出血患者的出血量,為危重患者的搶救、治療和護(hù)理提供客觀依據(jù),促進(jìn)患者康復(fù),縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間[18-19]。超聲指導(dǎo)的完成,護(hù)理人員需填寫檢查表,表中各項(xiàng)目?jī)?nèi)容可幫助規(guī)范檢查流程,避免關(guān)鍵步驟和注意事項(xiàng)的遺漏,提高護(hù)理流程的標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化,促進(jìn)危重病人康復(fù),對(duì)患者心肺功能恢復(fù)有積極作用[20]。

綜上所述,超聲指導(dǎo)核查清單干預(yù)可減少危重癥患者中心靜脈通路不良事件和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短機(jī)械通氣和ICU住院時(shí)間,改善心肺功能,提高護(hù)理滿意度。