雙焦點散光IOL植入和雙焦點IOL植入聯(lián)合角膜緣松解切開術效果比較

張軼峰 臧博 周紫曦 王禹

作者單位：遼寧省撫順市眼病醫(yī)院，撫順 113006

隨著白內障治療向屈光手術轉變，期望術后完全脫鏡的患者逐年增多。據統(tǒng)計，約30%的白內障患者術前存在大于1.25 D的角膜散光[1]。使用多焦點散光人工晶狀體（IOL），可同時解決患者視近、視遠和散光困擾，進而減少對眼鏡的依賴，避免額外的屈光手術[2]。角膜緣松解切開術是另一種矯正白內障手術患者角膜散光的方法，但相對不可預測，可能需要進一步的增強手術以完全矯正[3]。但2種治療方案的效果，特別是閱讀能力和主觀視覺質量的比較仍鮮見報道。本研究旨在比較雙焦點散光IOL與雙焦點IOL植入聯(lián)合角膜緣松解切開術（Limbal relaxing incisions, LRIs）在中度角膜散光患者中的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

連續(xù)性納入撫順市眼病醫(yī)院2019年7月至2022年6月確診為年齡相關性白內障并擬行白內障超聲乳化摘除手術且角膜散光度數為0.75～2.50 D的患者。根據自愿原則，行超聲乳化白內障吸除術后植入AcrySof IQ ReSTOR Toric IOL作為ART組，植入AcrySof IQ ReSTOR IOL聯(lián)合LRIs作為LRIs組。排除標準：①患并發(fā)性白內障、角膜不規(guī)則散光、弱視、角膜及眼底疾??；②既往眼科手術史，如角膜手術、抗青光眼手術、玻璃體切割手術等；③眼部外傷史；④角膜內皮細胞計數少于1 500個/mm2；⑤周邊角膜厚度小于0.65 mm；⑥全身系統(tǒng)性疾病不能耐受手術者。本研究遵循赫爾辛基宣言，并經撫順市眼病醫(yī)院倫理委員會審批通過（批號：FSYBLL-2019-03）。所有患者簽署知情同意書。

1.2 術前檢查與標記

術前所有患者經過詳細的眼科檢查，包括裸眼遠視力（Uncorrected distance visual acuity，UDVA）、最佳矯正遠視力（Corrected distance visual acuity，CDVA）、角膜散光及角膜形態(tài)。采用Pentacam眼前節(jié)分析儀（70700型，德國 Oculus公司）觀察角膜的形態(tài)和不規(guī)則指數，測定角膜散光大小及所在軸向，測量角膜厚度。采用手動角膜曲率計（YZ38 型，江蘇六六公司）對角膜散光大小及軸向進行復核，二者差值在±2°及±0.5 D內的以Pentacam結果作為試驗數據。采用視功能檢測儀（OPTEC 6500，美國Stereo公司）對研究對象進行對比敏感度（Contrast sensitivity，CS）檢查，分別檢查明視（85 cd/m2）、暗視（3 cd/m2）狀態(tài)以及雙眼4種空間頻率即3、6、12、18周／度（Cycles／degree，c/d）下的CS，每個空間頻率重復測量2～3次，取平均值。每2 項檢查之間囑受檢者閉眼休息5 min。

使用在線軟件（https://www.myalcon-toriccalc.com/calculator）確定雙焦點散光IOL植入的軸位。LRIs術前根據Pentacam角膜中央3 mm內最大及最小曲率測量結果和手術醫(yī)師的術源性散光（0.5 D），由Nichamin[4]列線圖確定角膜緣松解切口弧度數（長度）和數量。根據計算表上顯示的切口的長度和數量對飛秒激光進行編程[5]。所有眼睛的目標屈光度為0°。

患者端坐于裂隙燈顯微鏡前，正視前方，將裂隙光調整至水平細窄光束，在角膜緣3 點及9 點鐘位行水平軸向標記。ART組在Toric晶狀體預定軸位處做標記。

1.3 手術過程

所有手術均由同一位經驗豐富的術者操作完成。ART組：術前1 h復方托吡卡胺充分散瞳、鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，消毒鋪巾，開瞼器開瞼；使用Mendez量規(guī)根據已標記的水平位置做手術切口，行130°、2.2 mm透明角膜緣切口，于30°做輔助切口，5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊；采用Centurion超聲乳化儀（美國Alcon公司）進行超聲乳化，注吸皮質，植入AcrySof IQ ReSTOR Toric IOL+3.0 D（SND1TT，美國Alcon公司）后，順時針旋轉至距目標軸位10°～20°，清除前房和IOL后方的黏彈劑；然后再將IOL調整至最終軸位；最后輕壓IOL光學部使其與囊袋貼附，水密切口。LRIs組：使用飛秒激光制作穿透性LRIs，根據術前裂隙燈顯微鏡下的標記來確定軸向，設定角膜弓形切口深度85%，直徑8 mm、6 mJ脈沖能量；植入雙焦點AcrySof IQ ReSTOR IOL（SN6AD1，美國Alcon公司），水密切口后鈍性剝離弓形切口，不做術中IOL定位；余手術步驟同ART組。所有患者均順利完成手術，術中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 術后隨訪和檢查方法

1.4.1 常規(guī)檢查 于術后1 d、1周、1個月、3個月門診行常規(guī)檢查，包括視力、裂隙燈顯微鏡檢查、檢眼鏡等。術后3個月2組均行主覺驗光、UDVA、裸眼近視力（Uncorrected near visual acuity，UNVA)、CS檢測，并檢查ART晶狀體是否存在偏心。

1.4.2 矢量分析 散光的矢量分析采用 Alpins法，并計算以下參數。目標誘導散光向量（Target induced astigmatism vector，TIA），即手術治療期望獲得的散光改變大小和方向，常為0°。手術誘導散光向量（Surgically induced astigmatism vector，SIA），即手術實際引起的散光大小和方向。差異向量（Difference vector，DV），即TIA與SIA的差異，包括大小和方向。誤差值為SIA與TIA大小的差異，結果為正值提示散光過矯，結果為負值提示散光欠矯。錯位角指SIA與TIA軸向的差異，規(guī)定逆時針為正，順時針為負。矯正指數為SIA與TIA的比值，>1為過矯，<1為欠矯。成功指數為DV與TIA的比值，理想值為0。TIA的計算采用Pentacam測量的角膜散光。采用主覺屈光度測量術后殘余散光，并進行主覺屈光度（交叉柱法）的轉換。將主覺屈光度從鏡片平面（頂點距離12 mm）轉換到角膜平面[6]。

1.4.3 視覺質量調查問卷 采用Radner-Vissum測試[7]進行閱讀敏銳度和閱讀能力的檢查。術后視覺質量評分采用美國國家眼科研究院屈光不正生活質量表（National Eye Institute-Refractive Error Quality of Life instrument，NEI-RQL）[8]。本研究對量表簡化后挑選有代表性的評估指標：總體滿意度、總體視力清晰程度、視遠脫鏡率、視近脫鏡率、遠視力、近視力、視力波動、眩光。每個題目有3～6個不同選項，不同選項有對應的分值。得分為0～100 分，分數越高代表視覺質量越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

前瞻性非隨機對照研究。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。若計量資料滿足正態(tài)分布，采用表示；對于不滿足正態(tài)分布的數據，使用秩和檢驗。2 組患者基線特征比較，連續(xù)變量采用獨立樣本t檢驗；分類變量采用χ2檢驗。2組間術后散光變化、對比敏感度、視力及閱讀功能得分比較采用獨立樣本t檢驗；采用廣義線性模型分別計算2組多因素校正后視覺質量量表的各項分數。2組間多因素校正后量表各項分數的比較采用獨立樣本t檢驗。校正因素包括年齡、性別、教育程度、收入和全身疾病。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

共納入患者72例（72眼），其中男41例，女31例，年齡為34～82（68.1±11.3）歲。術后隨訪3 個月，5 例患者失訪，失訪率為6.9%，ART組1 例，LRIs組4 例。最終共納入67 例患者，其中ART組32 例，年齡（67.8±12.4）歲；LRIs組35 例，年齡（69.4±11.3）歲。2 組患者年齡、性別分布、術前最佳矯正視力和散光度數差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。在性別分布上，ART組和LRIs組中女性分別為13 例（40.6%）和15 例（42.9%）。ART組和LRIs組的UDVA分別為（0.77±0.21）LogMAR和（0.85±0.27）LogMAR。ART組和LRIs組全眼散光度數分別為（-2.17±0.65）D和（-1.81±0.38）D。ART組和LRIs組角膜散光分別為（-1.76±0.84）D和（-1.51±0.46）D。術后3個月，IOL均無明顯偏中心。

2.2 術后散光變化的矢量分析

術后3 個月，ART組的多數觀察指標均顯示出更好的矯正效果。ART組DV為（0.52±0.45）D，大于LRIs組的[（0.79±0.53）D]，差異有統(tǒng)計學意義（t=-3.30，P=0.003）；ART組誤差值（Magnitude of error，ME）為（-0.17±0.68）D，大于LRIs組的（-0.37±0.74）D，差異具有統(tǒng)計學意義（t=5.24，P<0.001）；ART組AE絕對值為（-3.39±38.62）°，大于LRIs組的（-2.86±24.71）°，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-2.10，P=0.036）；ART組置信區(qū)間（Confidence interval，CI）為0.79±0.71，大于LRIs組的0.64±0.73，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.04，P=0.045），ART組成功指數為0.47±0.36，小于LRIs組的0.63±0.49，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-2.31，P=0.023）。

2.3 CS

術后3個月，在各空間頻率下，ART組和LRIs組明視、暗視狀態(tài)下CS差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），但ART組有高于LRIs組的趨勢（圖1）。

圖1.術后3個月ART組32例和LRIs組35例患者對比敏感度比較ART，雙焦散光人工晶狀體；ReSTOR，雙焦人工晶狀體；LRIs，角膜緣松解切開術；Photopic，明視狀態(tài)下對比敏感度；Mesopic，暗視狀態(tài)下對比敏感度。Figure 1.Comparison contrast sensitivity of spatial frequencie at 3 months postoperatively for ART 32 cases and LRIs groups 35 casesART, bifocal toric intraocular lens; ReSTOR, bifocal intraocular lens; LRIs,limbal relaxing incisions; Photopic, contrast sensitivities under photopic conditions; Mesopic, contrast sensitivities under mesopic conditions.

2.4 術后視力及閱讀功能

術后3 個月ART 組UDVA 為（0.08±0.12）LogMAR，高于LRIs組的（0.12±0.12）LogMAR，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.07，P=0.042）。2組UNVA分別為（0.38±0.10）LogMAR和（0.42±0.12）LogMAR，閱讀敏銳度分別為（0.12±0.12）LogRAD和（0.13±0.06）LogRAD，印刷字號分別為（0.25±0.10）LogRAD和（0.28±0.13）LogRAD，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；最大閱讀速度分別為（210±34）wpm和（204±36）wpm，閱讀速度分別為（156±37）wpm和（153±36）wpm。

2.5 術后視覺質量評分

ART組患者視遠脫鏡率得分為87.49±15.56，高于LRIs組的78.98±16.03，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.02，P=0.048）。ART組和LRIs組總體滿意度分別為72.47±20.38和74.53±22.43，總體視力清晰程度分別為89.85±19.91和82.24±18.47，視近脫鏡率分別為63.48±24.02和60.78±20.36，遠視力分別為92.10±23.15和91.82±20.93，近視力分別為84.89±26.62 和82.30±22.13，視力波動分別為70.01±15.88 和75.39±16.02，眩光分別為68.33±29.74 和71.51±25.28，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

3 討論

隨著對白內障術后視覺質量的日益關注，患者不僅希望獲得清晰的遠視力，并希望擁有舒適的近視力，而0.75 D的散光即可以引起視覺質量的下降。因此術中同時矯正角膜散光成為提高視覺質量的重點。目前以下2種治療方案可以在不同程度上滿足散光患者的脫鏡需求。一種是植入雙焦點散光IOL，另一種是雙焦點IOL植入聯(lián)合LRIs。LRIs已被證實是安全有效且經濟的治療方式，包括穿孔風險、結果的可預測性、角膜不規(guī)則散光的產生等[9]。本研究比較了2種治療方法的效果，為白內障合并屈光不正的治療提供了新思路和參考依據。

本研究中ART組與LRIs組的角膜散光都得到顯著的改善，且ART組改善效果略好。這與Gangwani等[10]和Mingo-Botín等[11]的研究相似，但其未對術后殘余散光行Alpins矢量分析。本研究發(fā)現，雖然2組術前散光都得到了明顯改善，但ART組的SIA更接近TIA，ME值接近于0，CI更接近于1，因此ART組改善散光效果更好。對于角膜散光的矯正，2組都存在欠矯的情況，且LRIs組更嚴重，這與Lam等[12]的研究結果一致。但也有研究[13]發(fā)現植入單焦點散光IOL和行單焦點IOL植入聯(lián)合LRIs術對角膜散光的矯正結果相似，這與本研究的結果不一致，可能由于此研究為回顧性研究。對于散光矯正的角度，本研究顯示ART組軸向偏差較大且標準差（38.62）較大，說明矯正效果不夠穩(wěn)定。對于散光大小的校正，ART組矯正效果更好。綜上，ART對于散光大小的矯正效果更好，LRI對散光軸向的矯正效果更好。

Gangwani等[10]的研究表明，植入多焦點散光IOL與植入多焦點IOL聯(lián)合LRIs組術后UDVA、UNVA差異均無統(tǒng)計學意義。而本研究表明2組患者術后UNVA雖無明顯差異，但ART組UDVA好于LRIs組，這與Mingo-Botín等[11]、Entabi等[14]的研究結果一致。由于UDVA依賴于很多因素，因而具有不穩(wěn)定性，因此只能作為評價術后效果的較弱因素。

Mendicute等[15]比較了Acrysof toric IOL植入和植入單焦點IOL聯(lián)合LRIs術后患者CS，發(fā)現植入Toric晶狀體組的CS略高于LRIs。另一項包含了60例患者的前瞻性研究[12]顯示，植入Toric IOL和LRIs組比較，術后3個月CS差異無統(tǒng)計學意義，這與本研究結果相似。本研究顯示ART組CS略高于LRIs組，但這種差異無統(tǒng)計學意義，因此還需要大樣本量的前瞻性研究來探討這個問題。

閱讀能力對日?；顒又陵P重要，其受損會顯著影響生活質量[16]。在本研究中，對閱讀功能的4個方面進行比較。在雙眼閱讀敏銳度、最大閱讀速度、0.4 LogRAD時的閱讀速度或臨界印刷尺寸方面，沒有發(fā)現組間存在差異。雖然以往文獻報道LRI組高階相差更大，但2 組在閱讀表現方面沒有顯著差異。這可能是由于視近時瞳孔縮小，降低了高階相差對于閱讀的影響。在健康的眼睛中，用于娛樂目的的閱讀速度應為80 wpm，流利的閱讀速度為 160 wpm[17]，在本研究中，2組的閱讀速度分別為156 wpm和153 wpm，據流暢閱讀還有一定距離，可能由于只完成了單眼白內障手術，另一眼視力不佳所致。

除了客觀結果外，了解患者視覺質量的主觀感受也很重要。在本研究中，無論采用哪種手術方式，患者對遠距離和近距離的視覺質量都比較滿意。研究結果提示，外科醫(yī)師可以根據患者個人生活方式、經濟狀況選擇合適的手術方式。2組在眩光亞項得分較低。以往也有研究報道，光暈的出現是患者在多焦點IOL植入術后報道的最常見的光現象之一[18-19]。但先前已經表明，癥狀會隨時間推移而減輕，這可能是神經適應的一個過程。我們也將在今后更長時間的隨訪研究中繼續(xù)關注這一問題。

本研究中LRIs組視遠脫鏡率為92%，略低于Gangwani等[10]研究的96%，略高于Mingo-Botín等[11]研究的86%。究其原因，可能由于本研究的切口制作采用的是飛秒激光輔助，而Mingo-Botín等[11]研究中采用的是手工制作切口；而Gangwani等[10]采用了不同于我們的Donnenfeld列線圖。

然而本研究也存在局限性。如本研究樣本量相對較小，只有67例，且隨訪時間短。先前的研究顯示，LRIs對于散光的校正效果會隨著時間逐漸下降，雖然通常在3個月后較穩(wěn)定，但本研究只觀察到術后3 個月，可能不足以顯示LRI組的顯著散光回退。另外本研究中患者進行的是單眼白內障手術，視覺質量受雙眼視功能影響，因此還需要大樣本量的雙眼手術的長期隨訪研究。

總之，ART植入和ReSTOR植入聯(lián)合LRIs均能在白內障超聲乳化術中有效矯正中度的角膜散光，而LRIs傾向于矯正不足，但二者在改善患者主觀視覺質量方面，尤其在近距離用眼方面作用相當。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明張軼峰：參與選題、設計、資料的分析和解釋；撰寫論文；修改論文中關鍵性結果、結論；對編輯部的修改意見進行核修。臧博：撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行修改。周紫曦：收集數據；參與選題、設計及資料的分析和解釋。王禹：參與選題、設計和修改論文的結果、結論