楊志鵬 胡媛媛 盧秀珍 吳紫云 徐梓航 邵震 畢宏生

作者單位：1山東中醫(yī)藥大學(xué)眼科與視光醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院山東省眼病防治研究院，濟(jì)南 250002

隱斜視是一種潛在的眼位偏斜[1]，影響40%～50%的兒童青少年[2]。近距離工作時(shí)，隱斜視患者易出現(xiàn)視疲勞、頭痛等癥狀，影響閱讀和其他學(xué)習(xí)行為。隱斜視檢測(cè)作為醫(yī)學(xué)驗(yàn)光的環(huán)節(jié)，對(duì)于提高兒童青少年的眼健康水平具有重要意義。馬氏桿法是一種臨床常用的眼位檢查方法，該法的應(yīng)用范圍廣泛，但需要受檢者表達(dá)點(diǎn)、線位置關(guān)系進(jìn)行判斷，對(duì)使用者的臨床經(jīng)驗(yàn)和受檢者的理解表達(dá)能力要求較高，且檢測(cè)過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)，面對(duì)大規(guī)模人群的眼健康流行病學(xué)調(diào)查任務(wù)尚存在一定的挑戰(zhàn)。Howell隱斜卡是一種借助手持棱鏡和注視卡片的水平隱斜視檢測(cè)工具。此法簡(jiǎn)便易學(xué)，檢測(cè)耗時(shí)較短，有望應(yīng)用于較大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，但國(guó)內(nèi)目前尚未有研究對(duì)其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此，我們比較了Howell隱斜卡與馬氏桿法檢測(cè)兒童青少年近距水平隱斜視的一致性，同時(shí)評(píng)價(jià)了Howell隱斜卡的可重復(fù)性，探討其應(yīng)用于較大規(guī)模人群流行病學(xué)調(diào)查的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①大腦融合機(jī)制健全，非人為干擾下均能維持雙眼單視；②無(wú)顯性斜視及相關(guān)手術(shù)史；③無(wú)其他影響眼位的眼部或全身疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單眼或雙眼合并角膜、虹膜、晶狀體和眼底病變等影響視力的器質(zhì)性病變者及弱視患者；②處于視覺(jué)訓(xùn)練期且未終止者；③存在智力、表達(dá)障礙或心理異常者。

對(duì)2023年3—9月山東省桓臺(tái)縣馬橋?qū)嶒?yàn)學(xué)校和桓臺(tái)一中附屬學(xué)校的符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的1～9年級(jí)所有學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，采用單純隨機(jī)抽樣法，遵循隨機(jī)原則，采用不放回抽取的方法，選取1 450例中小學(xué)生。本研究遵循赫爾辛基宣言原則，經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：HEC-KS-2020016KY02）。所有受檢者均提交由其本人及其父母或監(jiān)護(hù)人簽署的知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 按標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行雙眼平衡下的屈光完全矯正，隨后進(jìn)行隱斜視檢測(cè)[3]。由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的視光師，先使用馬氏桿法，后使用Howell隱斜卡進(jìn)行檢測(cè)操作，于次日使用Howell隱斜卡再進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)前，確保所有受檢者充分理解檢測(cè)流程并配合檢測(cè)，每種方法連續(xù)測(cè)量3 次，取平均值。外隱斜視以負(fù)值記錄，內(nèi)隱斜視以正值記錄。

1.2.2 馬氏桿法檢測(cè)隱斜視 本研究采用紅色馬氏桿片。受檢者配戴試鏡架，右眼前方置入水平方向馬氏桿片，左眼開(kāi)放。以33 cm處筆燈光源為注視目標(biāo)，單眼遮蓋1 s后去除遮蓋，詢(xún)問(wèn)受檢者點(diǎn)（光源）、線位置關(guān)系，若超過(guò)3 s不能回答，則重新遮蓋。根據(jù)受檢者報(bào)告的位置，在左眼前方使用棱鏡排鏡“中和”隱斜視，直至紅線穩(wěn)定穿過(guò)光源，所用棱鏡度數(shù)即為隱斜度。

1.2.3 Howell隱斜卡檢測(cè)隱斜視 Howell隱斜卡（澳大利亞Cyclopean Design公司）[4]置于33 cm處，將隨附的6棱鏡度（Prism diopter，PD，△）的手持三棱鏡底朝下置于右眼前方，誘導(dǎo)雙眼物像分離。確認(rèn)受檢者能夠看到2 行數(shù)字及2 個(gè)向下的箭頭，囑受檢者注視上方箭頭，同時(shí)保持?jǐn)?shù)字始終清晰，隨后報(bào)告該箭頭指向的數(shù)字及相應(yīng)的顏色。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合國(guó)內(nèi)眼科相關(guān)專(zhuān)著[5-6]，本研究近距水平隱斜視診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：在非人為干擾始終能維持雙眼單視的前提下，≥-9△且≤2△為正位視，＜-9△為外隱斜視，>2△為內(nèi)隱斜視。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

橫斷面研究。采用SPSS 27.0 和MedCalc 20.010軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)對(duì)定量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。滿(mǎn)足正態(tài)分布的計(jì)量資料采用描述，若嚴(yán)重偏態(tài)分布則采用M（Q1，Q3）描述。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示。對(duì)于2種方法的隱斜度測(cè)量值，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其差異性，使用Pearson相關(guān)系數(shù)或非參數(shù)Spearman相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)其相關(guān)性，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（Intra-class correlation coefficient，ICC）和Bland-Altman分析法評(píng)估其一致性。通過(guò)Bland-Altman分析法計(jì)算2 種方法測(cè)量值差值的平均值、95%一致性界限（Limits of agreement，LOA）及其95%置信區(qū)間（Confidence intervals，CI）；對(duì)于Bland-Altman散點(diǎn)圖，落在95% LOA內(nèi)的點(diǎn)數(shù)越多，一致性越好，小于10△為臨床可接受范圍[7]。對(duì)于2種方法的隱斜視類(lèi)型診斷結(jié)果，采用卡方檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其差異性，采用Cohen's Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)其一致性。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

1 450例被檢者中，9例因病請(qǐng)假未參與完整檢測(cè)，5例Howell隱斜卡未能打破融像，共收集1 436例有效檢測(cè)數(shù)據(jù)。受檢者年齡6～17（10.6±2.3）歲，其中男733例（51%），女703例（49%），右眼等效球鏡度-8.00～4.13（-1.01±1.77）D，近距水平隱斜視檢測(cè)情況見(jiàn)表1。

表1.不同方法對(duì)6～17歲中小學(xué)生的近距隱斜視檢測(cè)結(jié)果Table 1.Results of near heterophoria test in primary and middle school students aged 6-17 years old by different methods

2.2 隱斜度測(cè)量值的差異性

獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，2 種方法及2 次Howell隱斜卡測(cè)量值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.81，P=0.418；t=0.38，P=0.706）。Pearson相關(guān)分析顯示，2種方法間及2次Howell隱斜卡間測(cè)量值均存在相關(guān)性（r=0.66，P<0.001；r=0.79，P<0.001）。

2.3 隱斜視檢測(cè)結(jié)果的一致性

2 種方法的測(cè)量值存在一致性（ICC=0.66，P<0.001）。2 種方法診斷結(jié)果構(gòu)成比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.48，P=0.175），Kappa值為0.76（P<0.001），診斷結(jié)果的一致性較強(qiáng)。

Bland-Altman一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差值的平均值為-0.15△，臨床一致性較好。Bland-Altman圖顯示，95%LOA下限為-8.02△（95%CI：-8.37△～-7.66△），上限為7.72△（95%CI：7.37△～8.08△），在臨床可接受范圍內(nèi)，位于95% LOA區(qū)間的例數(shù)占比為96.45%（1 385/1 436），Howell隱斜卡與馬氏桿法的測(cè)量值具有較好的一致性（圖1A）。

圖1.隱斜度測(cè)量值的Bland-Altman圖（n=1 450）A：馬氏桿法與Howell隱斜卡隱斜度測(cè)量值的Bland-Altman圖；B：2次Howell隱斜卡隱斜度測(cè)量值的Bland-Altman圖。Figure 1.Bland-Altman plot of prism diopters (n=1 450)A: Bland-Altman plot of prism diopters by the Maddox rod test and the Howell phoria card; B: Bland-Altman plot of prism diopters by the first and the second Howell phoria card.

2.4 隱斜度測(cè)量值的可重復(fù)性

H o w e l l 隱斜卡2 次的測(cè)量值存在一致性（ICC=0.79，P<0.001）。2次Howell隱斜卡診斷結(jié)果構(gòu)成比的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.16，P=0.339）。Kappa值為0.84（P<0.001），診斷結(jié)果的一致性較強(qiáng)。

Bland-Altman一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差值的平均值為0.07△，臨床一致性較好。Bland-Altman圖顯示，95%LOA下限為-6.01△（95%CI：-6.28△～-5.73△），上限為6.14△（95%CI：5.87△～6.42△），在臨床可接受范圍內(nèi)，位于95%LOA區(qū)間的例數(shù)占比為96.87%（1 391/1 436），Howell隱斜卡的測(cè)量值具有較好的可重復(fù)性（圖1B）。

3 討論

本研究使用Howell隱斜卡和臨床常用的馬氏桿法檢測(cè)了1 436例兒童青少年的近距水平隱斜視，比較2種方法的檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)二者具有較好的一致性。此外，本研究將2次Howell隱斜卡的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)Howell隱斜卡亦具有較好的可重復(fù)性，與先前研究結(jié)果[4,8]相一致。

Howell隱斜卡和馬氏桿法均以打破融像的方式檢測(cè)隱斜視。馬氏桿法借助馬氏桿片，使雙眼形成了完全不同的物像。Howell隱斜卡引入垂直棱鏡，因大腦在垂直方向的棱鏡耐受度非常低，即使雙眼的物像特征相同，也會(huì)產(chǎn)生物像的分離。2 種方法都能達(dá)到相同的目的，即打破雙眼單視，暴露出潛在的眼位偏斜。

相較于馬氏桿法，Howell隱斜卡的設(shè)計(jì)包含了諸多優(yōu)勢(shì)。首先，馬氏桿法雙眼物像不同，右眼觀察垂直紅線，左眼觀察光點(diǎn)，會(huì)在雙眼之間產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)[9]，雖然Howell隱斜卡雙眼物像產(chǎn)生了垂直分離，但沒(méi)有改變物像本身的特征。其次，馬氏桿法棱鏡“中和”時(shí)需要逐漸變換棱鏡度，切換棱鏡時(shí)產(chǎn)生的視差，會(huì)導(dǎo)致被檢者出現(xiàn)融像性運(yùn)動(dòng)[10]。再者，周邊視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上的物像刺激可以減少融像性聚散運(yùn)動(dòng)[11]，Howell隱斜卡無(wú)需搭配試鏡架，保留了周邊視野。此外，Howell隱斜卡的顏色和數(shù)字分布，相較于馬氏桿法更容易理解。最后，Howell隱斜卡在控制調(diào)節(jié)方面表現(xiàn)更好，因檢測(cè)過(guò)程中被檢者始終清晰注視數(shù)字和箭頭，調(diào)節(jié)刺激和調(diào)節(jié)反應(yīng)不至于相差太大，調(diào)節(jié)性集合的變化更少，測(cè)量值更穩(wěn)定[12]，其檢測(cè)結(jié)果也與眼疲勞癥狀表現(xiàn)的一致性較好[13]。在本研究中，盡管差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相較于Howell隱斜卡，馬氏桿法的平均隱斜度測(cè)量值更偏向外隱斜方向。楊國(guó)慶等[14]在比較馬氏桿與同視機(jī)的檢查結(jié)果中，也得到了類(lèi)似的結(jié)論，即馬氏桿法的測(cè)量值更偏向外隱斜方向。這可能與調(diào)節(jié)的參與對(duì)隱斜視的影響有關(guān)，注視同時(shí)機(jī)畫(huà)片、Howell隱斜卡的數(shù)字和箭頭都能達(dá)到控制調(diào)節(jié)的作用，從而更接近日常視覺(jué)狀態(tài)下的隱斜視程度。

Howell隱斜卡雖然具備一定的優(yōu)勢(shì)，但其應(yīng)用也存在一些限制，例如偶見(jiàn)無(wú)法打破融像等情況，也不能達(dá)到馬氏桿法應(yīng)用的廣泛程度，尤其對(duì)于醫(yī)院復(fù)雜病患。馬氏桿法是一項(xiàng)較為成熟的方法[15]，臨床應(yīng)用非常廣泛，單馬氏桿法能夠定性定量檢測(cè)水平或垂直性斜視，雙馬氏桿法可用于定性定量檢測(cè)旋轉(zhuǎn)性斜視[16]，測(cè)得的數(shù)值在臨床上具有重要的參考價(jià)值。雖然有研究發(fā)現(xiàn)不同檢測(cè)者使用馬氏桿法測(cè)量值的均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但差異沒(méi)有臨床意義，也不影響檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性[17]。

本研究Howell隱斜卡和馬氏桿法的檢測(cè)方法參考了先前研究[11,18-19]，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)流程進(jìn)行，確保了檢測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可比。本研究尚存在一些局限，國(guó)內(nèi)既往流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，兒童青少年近距內(nèi)隱斜視患病率分別為0.28%[20]和0.38%[21]，本研究受檢者的內(nèi)隱斜視檢出率為1.3%，高于既往調(diào)查結(jié)果，可能影響本研究結(jié)果的外部真實(shí)性。此外，理想的隱斜視檢測(cè)方法應(yīng)盡量保持檢測(cè)期間的聚散水平與受檢者實(shí)際生活中近距任務(wù)的習(xí)慣性聚散水平相同[4]。雖然Howell隱斜卡的設(shè)計(jì)中包含了對(duì)調(diào)節(jié)的控制，但無(wú)法確定檢測(cè)期間的聚散水平與受檢者習(xí)慣性聚散水平是否一致。本研究采用了固定順序的檢測(cè)方法，這可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，后續(xù)相關(guān)研究可以考慮隨機(jī)設(shè)置檢測(cè)方法的順序。本試驗(yàn)的人群基于學(xué)校兒童青少年，下一步還可以進(jìn)行基于臨床病例的研究。

綜上所述，Howell隱斜卡的檢測(cè)結(jié)果與馬氏桿法具有較好的一致性，其測(cè)量值也具備較好的可重復(fù)性。對(duì)于近距水平隱斜視檢測(cè)，Howell隱斜卡準(zhǔn)確、方便、可重復(fù)，能勝任較大規(guī)模人群的流行病學(xué)調(diào)查任務(wù)。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊志鵬：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。吳紫云、徐梓航、邵震：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋。胡媛媛、盧秀珍、畢宏生：參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)薷恼撐闹嘘P(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容進(jìn)行批評(píng)性審閱、指導(dǎo)，根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修