韓新紅 劉福義 張敏 姜雅琴 黃旭東 王繼兵

作者單位：1濰坊眼科醫(yī)院，濰坊 261041；2濰坊內(nèi)分泌及代謝病醫(yī)院，濰坊 262699

患兒，女，7 歲，因“雙眼視力下降”于2020 年6 月8日就診于濰坊眼科醫(yī)院。家屬訴患兒自幼雙眼視力差?；純? 年前于外地醫(yī)院行“雙眼白內(nèi)障摘除聯(lián)合一期人工晶狀體（IOL）植入術(shù)”；3年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼眼壓高，外地醫(yī)院就診，給予酒石酸溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液、布林佐胺噻嗎洛爾滴眼液、貝美前列素滴眼液滴眼治療3個(gè)月后眼壓控制正常。患兒足月剖宮產(chǎn)，智力正常，父母非近親結(jié)婚。患兒父親自幼視力差，有“雙眼先天性白內(nèi)障”病史，其父親2020年7月27日來院時(shí)眼部檢查：右眼視力無光感，右眼眼壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼外傷后眼球摘除，義眼片在位；右眼眼部檢查見圖1?；純涸娓赣星喙庋鄄∈?。否認(rèn)家族內(nèi)其余成員眼部及其他遺傳病史、類似病史。

圖1.Perters異?；純焊赣H右眼眼部檢查A：眼前節(jié)照片；B：眼前節(jié)OCT。Figure 1.Eye examination of Peters abnormal's fatherA: Anterior segment photography; B: Anterior segment optical coherence tomography.

患兒于2020年6月8日入院眼科檢查示：右眼裸眼視力（UCVA）0.05 ，矯正0.16（+10.00 DS/-2.00 DC×135°）；左眼UCVA 0.05，矯正0.10（+7.50 DS/-5.00 DC×10°）。眼壓：右眼15 mmHg，左眼20 mmHg。裂隙燈顯微鏡檢查：雙眼眼球輕度水平震顫，角膜下方見大小2 mm×3 mm角膜白斑，可見細(xì)小血管長入，角膜形態(tài)欠規(guī)則，前房中深，房水清，無虹膜，IOL位正，IOL前可見白色增殖膜，晶狀體后囊膜混濁（圖2）；雙眼玻璃體、眼底窺不清；雙眼固視可，不穩(wěn)定，右眼注視，左眼外斜約5°。右眼眼軸長度20.17 mm，左眼眼軸長度20.60 mm。雙眼B超檢查未見明顯異常。角膜內(nèi)皮鏡檢查：右眼內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量測(cè)不出，左眼約1 854個(gè)/mm2。眼前節(jié)OCT示雙眼線狀增強(qiáng)信號(hào)與角膜內(nèi)皮相貼，右眼中央角膜厚度（CCT）為535 μm，左眼CCT為734 μm（圖3A-B）。患兒心臟彩超未見明顯異常?；驒z測(cè)結(jié)果：PAX6基因有1個(gè)雜合突變，變異來源于該位點(diǎn)雜合變異的父親，其母親該位點(diǎn)無變異（圖4）。診斷：雙眼Peters異常、雙眼后發(fā)性白內(nèi)障、雙眼IOL前膜、雙眼IOL植入術(shù)后?？紤]患兒左眼視軸區(qū)白色增殖膜明顯，于2020年6月9日行左眼晶狀體后囊膜切除術(shù)+前部玻璃體切割術(shù)（術(shù)中清除視軸區(qū)白色增殖膜）。術(shù)后眼底照相：左眼視網(wǎng)膜血管迂曲，走形欠規(guī)則，未見黃斑中心凹反光。左眼眼底OCT線狀掃描均未見黃斑中心凹結(jié)構(gòu)，視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)存在（圖3C）。術(shù)后多次復(fù)診，左眼UCVA 0.06，矯正0.16（+6.75 DS/-5.50 DC×10°）?；純鹤栽V術(shù)后視物較前清晰，且其家屬訴患兒日?；顒?dòng)更自如。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)雙眼眼壓藥物控制尚可。但自2020年8月中旬起在持續(xù)聯(lián)合應(yīng)用3種降眼壓藥物情況下，左眼眼壓多次復(fù)測(cè)仍大于25 mmHg，最高達(dá)39 mmHg，持續(xù)3周。于2020年9月9日予左眼硅管置入術(shù)。術(shù)后1年內(nèi)復(fù)診，在應(yīng)用降眼壓藥物前提下左眼眼壓控制在18～23 mmHg范圍內(nèi)。

圖2.Perters異常患兒雙眼眼前節(jié)照片A：右眼；B：左眼。Figure 2.Binocular anterior segment photography of Peters abnormalA: Right eye; B: Left eye.

圖3.Perters異?；純弘p眼眼前節(jié)OCT和眼底OCTA、B：分別為右眼、左眼眼前節(jié)OCT；C：左眼眼底OCT。Figure 3.Binocular anterior segment OCT and fundus OCT of Peters abnormalA, B: Anterior segment OCT of right eye and left eye respectively; C: Fundus OCT of left eye.OCT, optical coherence tomography.

圖4.Perters異常患兒及其父母的基因檢測(cè)結(jié)果Figure 4.Gene test results of Peters abnormal and her parents

討論

Peters異常是一種眼前段發(fā)育異常的罕見的致盲性眼病[1]，少數(shù)患者可合并眼底先天發(fā)育異常。其發(fā)病年齡小，表型多樣，多以散發(fā)的形式出現(xiàn)，但也可以為常染色體顯性或隱性的方式發(fā)病[2]。本病例臨床特點(diǎn):①先天起?。虎诮悄ぷ冃?，白色混濁；③無虹膜；④先天性青光眼；⑤眼底黃斑及視網(wǎng)膜血管發(fā)育異常；⑥眼球震顫；⑦基因檢測(cè)示PAX6基因有 1個(gè)來源于父親的雜合突變，且其父親眼部表現(xiàn)與患兒相似。以上臨床特點(diǎn)均符合Peters異常的臨床診斷[3]。目前關(guān)于Peters異常的治療，如角膜混濁致密，阻礙光線進(jìn)入眼內(nèi)，可早期行角膜移植術(shù)，但角膜移植術(shù)后免疫排斥風(fēng)險(xiǎn)高。本例患兒雙眼部分周邊角膜尚透明，且全周虹膜缺損，暫不需角膜移植手術(shù)。如合并嚴(yán)重白內(nèi)障，可行白內(nèi)障手術(shù)治療以防止形覺剝奪性弱視。本例患兒已行雙眼白內(nèi)障摘除術(shù)，但雙眼IOL前白色增殖膜及后囊膜混濁，且左眼視軸區(qū)增殖膜致密，因此給予手術(shù)切除增殖膜，盡可能提高視力，刺激視覺發(fā)育。如引起青光眼，在藥物控制欠佳時(shí)，需聯(lián)合抗青光眼手術(shù)治療，且多數(shù)患者需多次抗青光眼手術(shù)。有研究表明，引流閥置入術(shù)成功率要高于單純小梁切開術(shù)[4]。本例Peters患兒為IOL植入術(shù)后，且全周虹膜缺損，前房深度適中，置入硅管后損傷角膜內(nèi)皮概率小，且后期無虹膜異常增殖或脫色素阻塞硅管的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合本例患兒病情及患兒父母意愿，此次手術(shù)行硅管置入術(shù)，手術(shù)成功率高且術(shù)后并發(fā)癥少。此外，對(duì)于此類合并眼部其他異常的白內(nèi)障患者，建議先完善檢查，確診之后再制定比較全面的治療方案，更有利于患者獲得長期治療效果。

PAX6突變與多種先天性眼部畸形有關(guān)。PAX6的突變主要導(dǎo)致無虹膜[5]。此外，在極少數(shù)情況下，PAX6突變會(huì)導(dǎo)致其他眼部異常，如先天性白內(nèi)障、Peters異常、中央凹發(fā)育不良、小眼癥和視神經(jīng)發(fā)育不良等[6]。本例患兒PAX6基因序列分析發(fā)現(xiàn)1個(gè)突變c.718C>T（p.R240X），該突變?cè)赾linvar數(shù)據(jù)庫中有收錄，提示為致病突變。本例致病位點(diǎn)明確，符合遺傳倫理，雖然目前尚無有效治療方式，但通過產(chǎn)前基因診斷或者胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)，阻斷該病在家族中繼續(xù)傳遞有重要意義。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明韓新紅：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文；對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。劉福義：參與資料收集及整理。張敏：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。姜雅琴：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修。黃旭東、王繼兵：行手術(shù)操作