陳 磊，葉文學(xué)

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215006）

一、研究生臨床教學(xué)中的困境

研究生包括碩士研究生和博士研究生，是以學(xué)術(shù)研究和創(chuàng)新能力培養(yǎng)為主要目標(biāo)的高等教育接受者，是高等教育學(xué)術(shù)研究的生力軍，其中，學(xué)術(shù)研究能力的培養(yǎng)是研究生教育體系中一個(gè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)［1］。醫(yī)學(xué)是一門(mén)傳承的學(xué)科，研究生教育是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)中最高層次的教育，擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才和發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的雙重任務(wù)，醫(yī)學(xué)研究生的教學(xué)質(zhì)量直接影響醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展。1999年1月起施行的《中華人民共和國(guó)高等教育法》學(xué)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求：“碩士研究生教育應(yīng)當(dāng)使學(xué)生掌握本學(xué)科堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)理論、系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，掌握相應(yīng)的技能、方法和相關(guān)知識(shí)，具有從事本專(zhuān)業(yè)實(shí)際工作和科學(xué)研究工作的能力。”［2］與其他國(guó)家的課程設(shè)置相比，我國(guó)研究生課程體系結(jié)構(gòu)還存在不合理之處，如課程設(shè)置新穎度不足、授課內(nèi)容更新較為緩慢、教學(xué)方法較為單一、考核評(píng)價(jià)機(jī)制尚不完善，導(dǎo)致課程教學(xué)質(zhì)量不高［3］。目前，國(guó)際上已形成多元化的研究生培養(yǎng)模式，我國(guó)研究生教育也采用多種培養(yǎng)模式，但各種培養(yǎng)模式或多或少都存在一定的局限性。臨床住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是提高醫(yī)師技能、培養(yǎng)優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的必經(jīng)階段，在平時(shí)臨床工作中，大多數(shù)醫(yī)學(xué)規(guī)培生普遍反映其所學(xué)內(nèi)容繁雜、抽象且難懂難記，這在一定程度上影響了規(guī)培效果。

二、建立正確臨床思維的重要性

研究生臨床思維的建立一直是困擾醫(yī)學(xué)生教育的關(guān)鍵問(wèn)題。臨床思維，就是臨床醫(yī)師在疾病的診療過(guò)程中利用所獲得的有關(guān)疾病的感性材料，結(jié)合自身理論知識(shí)，采用邏輯分析思維綜合、判斷，達(dá)到正確診治疾病的思維過(guò)程。此過(guò)程可長(zhǎng)可短，一名臨床醫(yī)師診治疾病的能力強(qiáng)弱取決于其臨床思維能力的高低。在繁重且復(fù)雜的臨床規(guī)培工作中，一個(gè)重要的培養(yǎng)目標(biāo)就是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維，這遠(yuǎn)比做多少手術(shù)、管理多少病人更有實(shí)際意義。醫(yī)生在臨床工作中最重要的就是有正確的臨床思維，有了正確的臨床思維，才能有正確的診斷和治療，病人才能得到良好的治療效果。這就要求臨床醫(yī)學(xué)研究生具備根據(jù)臨床需要，提出問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力。同時(shí)要求帶教教師規(guī)范嚴(yán)格地帶教，形成有效的帶教。其實(shí)有很多研究生無(wú)法有效地將學(xué)到的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)與臨床技能相融合，無(wú)法將其應(yīng)用于臨床疾病的診療過(guò)程之中，更不用說(shuō)與此相關(guān)的縱向及橫向聯(lián)系的知識(shí)，這極大地限制了研究生就業(yè)后的水平發(fā)揮和工作熱情［4］。現(xiàn)階段我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生實(shí)行“雙軌合一”制，是臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生（下稱(chēng)臨床專(zhuān)碩）教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的再教育模式［5］。臨床專(zhuān)碩在臨床規(guī)范化培訓(xùn)（下稱(chēng)臨床規(guī)培）期間的培養(yǎng)質(zhì)量是“雙軌合一”培養(yǎng)目標(biāo)的重中之重，不僅臨床能力要達(dá)到要求水平，而且要成為有人文關(guān)懷、有素質(zhì)、應(yīng)用型、具有“實(shí)戰(zhàn)”能力的臨床醫(yī)師。此模式下，臨床專(zhuān)碩培養(yǎng)與科學(xué)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)有很大不同，更重視臨床能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，即臨床思維的建立。作為住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，每位帶教教師都應(yīng)重視住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)。

三、PBL教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)

PBL（Problem-based Learning）教學(xué)模式，最早在1969年由Barrows等［6］在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，并逐漸被引入全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。PBL模式是以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為導(dǎo)向，由醫(yī)學(xué)生和導(dǎo)師組成教學(xué)單位，圍繞某一典型病例診治等問(wèn)題進(jìn)行討論，將學(xué)習(xí)置于相對(duì)真實(shí)的問(wèn)題情境中，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性，并引導(dǎo)學(xué)生思考，在學(xué)習(xí)過(guò)程中不斷嘗試尋找解決具體問(wèn)題的方法。此模式的優(yōu)勢(shì)在于學(xué)生可以自主地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，理解隱藏在問(wèn)題背后的醫(yī)學(xué)知識(shí)，并且自主地嘗試尋找方法解決問(wèn)題。通過(guò)這種相對(duì)系統(tǒng)的訓(xùn)練，可以使醫(yī)學(xué)生建立適合自身的比較靈活的學(xué)習(xí)方法，構(gòu)建屬于自己的知識(shí)體系。

PBL的核心在于采用基礎(chǔ)學(xué)科和臨床實(shí)踐相結(jié)合的方法，通過(guò)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，使學(xué)生樹(shù)立整體的醫(yī)學(xué)觀、掌握整體性的方法并確立以病人為中心的服務(wù)意識(shí)［7］。由傳統(tǒng)單向輸出教學(xué)向自主學(xué)習(xí)模式的改變，可以讓醫(yī)學(xué)研究生主動(dòng)探求并逐漸掌握臨床相關(guān)疾病縱向、橫向等各個(gè)方面的相關(guān)知識(shí)。但其也有不足之處，一是PBL是以問(wèn)題為中心的教學(xué)方法，學(xué)生的整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程都圍繞著問(wèn)題解決展開(kāi)，問(wèn)題本身的質(zhì)量和水平直接影響著學(xué)習(xí)結(jié)果。有研究者發(fā)現(xiàn)，在學(xué)生自主學(xué)習(xí)和以學(xué)生為中心的小組討論過(guò)程中，學(xué)生自身的知識(shí)水平的限制直接制約著學(xué)習(xí)的結(jié)果，也就是說(shuō)，學(xué)生的自主學(xué)習(xí)似乎無(wú)法超越自身的知識(shí)限度。二是我國(guó)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置仍然未進(jìn)行完整有效的課程整合，在課程學(xué)習(xí)過(guò)程中基礎(chǔ)知識(shí)與臨床實(shí)踐仍然割裂，醫(yī)學(xué)生的帶教教師也分屬于單一學(xué)科領(lǐng)域。因?yàn)獒t(yī)學(xué)知識(shí)的獲得與臨床密不可分，而PBL模式仍局限于單一學(xué)科領(lǐng)域，雖然PBL教學(xué)優(yōu)勢(shì)顯著，但也有其局限性，其小課堂的教學(xué)方式對(duì)臨床教師隊(duì)伍有更高的要求，這不利于相關(guān)各學(xué)科的交融。

四、CBL教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)（Case-based Learning，CBL）是以病例為核心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)的討論式教學(xué)方法，不僅具有PBL的優(yōu)點(diǎn)，而且符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)。CBL教學(xué)法的特點(diǎn)有：（1）以典型真實(shí)案例為基礎(chǔ)；（2）以問(wèn)題為索引（發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析解決問(wèn)題，證據(jù)）；（3）以臨床思路為主線（診斷、鑒別、診療方案、臨床決策，思路）；（4）以相關(guān)知識(shí)為支撐（基本概念、原理、方法、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)）；（5）以整合與互動(dòng)為手段（建立臨床思路，解決臨床問(wèn)題）。CBL不是教知識(shí)的，主要是教方法的。以往傳統(tǒng)“灌輸式”或“師傅帶徒弟”式的教學(xué)已經(jīng)不適合當(dāng)前培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師崗位勝任力的要求。臨床教學(xué)不可脫離真實(shí)案例分析，CBL教學(xué)法促進(jìn)了醫(yī)學(xué)生高層次認(rèn)知能力的培養(yǎng)，以臨床病例為切入點(diǎn)，從流行病學(xué)—發(fā)病原因—發(fā)病機(jī)制—病理生理—臨床表現(xiàn)—診斷與鑒別—治療與預(yù)防等多個(gè)環(huán)節(jié)解析病史，使枯燥、抽象的理論知識(shí)易于接受。對(duì)規(guī)培醫(yī)師而言，首先對(duì)輪轉(zhuǎn)科室常見(jiàn)病例的學(xué)習(xí)不再是理論性的，提高了其學(xué)習(xí)的積極性，在知識(shí)的準(zhǔn)備過(guò)程中也培養(yǎng)了自學(xué)能力，包括查詢(xún)各種資料，詢(xún)問(wèn)前輩等，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性。同時(shí)，在規(guī)培基地指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，將枯燥的臨床知識(shí)、解剖知識(shí)與生動(dòng)的臨床實(shí)例結(jié)合起來(lái)，不僅培養(yǎng)了臨床思維，也在課堂討論中培養(yǎng)了提出問(wèn)題、闡述問(wèn)題和與他人溝通的能力。通過(guò)這樣的學(xué)習(xí)，大大激發(fā)了規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，對(duì)臨床工作的意義和重要性也有了新的體會(huì)，可促進(jìn)臨床工作更好地開(kāi)展。

“心臟大血管外科”是一門(mén)專(zhuān)科性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程。微創(chuàng)手術(shù)雖然已經(jīng)成為各個(gè)學(xué)科的發(fā)展方向和技術(shù)特點(diǎn)，但在心臟大血管外科仍有較多的手術(shù)是微創(chuàng)不能解決的。這就需要在胸骨正中切口，正中胸骨切開(kāi)術(shù)（median sternotomy）是1997年公布的醫(yī)學(xué)名詞，中切口（midline sternotomy incision）是目前臨床上最常用和經(jīng)典的心外科手術(shù)切口。胸骨正中切開(kāi)術(shù)是心胸外科里的經(jīng)典手術(shù)入路，可適用于許多下頸部和胸內(nèi)器官手術(shù)。部分和全部胸骨正中劈開(kāi)，可用于下頸部手術(shù)包括氣管切除、甲狀腺腫塊和甲狀旁腺瘤、下頸部淋巴結(jié)清掃、切除頸段食管腫瘤和雙側(cè)胸部積膿的清理。由于對(duì)心臟和大血管顯露極佳，胸骨正中切口已成為許多心臟手術(shù)尤其是對(duì)于需要體外循環(huán)的病例的金標(biāo)準(zhǔn)切口。胸骨正中切口還可顯露雙側(cè)肺、肺門(mén)和胸膜腔，可適用于肺葉切除、雙側(cè)肺減容術(shù)和雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移性腫瘤切除。對(duì)于再次肺葉切除術(shù)，尤其是全肺切除、肺門(mén)粘連較輕，也可采用胸骨正中切口。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)呼吸和循環(huán)功能影響小，術(shù)野顯示佳，因此適用于絕大多數(shù)心外科手術(shù)。但由于胸骨血液循環(huán)的特點(diǎn)，胸骨正中切口易出現(xiàn)不愈合，如傷口裂開(kāi)、傷口感染、胸骨哆開(kāi)、縱隔感染等，病人經(jīng)受極大的痛苦，甚至因此喪失生命。目前來(lái)說(shuō)，此切口需要使用胸骨鋸縱行劈開(kāi)胸骨，一般要求住院醫(yī)生或規(guī)培生來(lái)完成胸骨劈開(kāi)。目前心臟大血管外科住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中存在的一些問(wèn)題，多是因?yàn)榇蠖鄶?shù)住院醫(yī)生缺乏臨床實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)的經(jīng)歷。這些初入臨床的年輕醫(yī)生大多是醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)后未正規(guī)參加臨床實(shí)習(xí)和見(jiàn)習(xí)，在攻讀碩士研究生期間重點(diǎn)基本不在臨床，而在研究如何開(kāi)題、如何獲得數(shù)據(jù)發(fā)文章、如何畢業(yè)；還有少部分人畢業(yè)后繼續(xù)攻讀博士研究生學(xué)位；有部分研究生畢業(yè)后選擇先參加工作，之后再行攻讀博士學(xué)位。因此導(dǎo)致了這些醫(yī)生對(duì)于臨床工作知之甚少，甚至有心臟彩超和胸腔B超都分不清的博士生，其實(shí)這也是外科住院醫(yī)生工作中常見(jiàn)的現(xiàn)象。

五、PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在臨床課程中的實(shí)踐

作者以胸骨正中切口鋸胸骨為例，教學(xué)過(guò)程如下：（1）病例討論的準(zhǔn)備。選擇合適的手術(shù)病例，依據(jù)病例特點(diǎn)和治療要求設(shè)計(jì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能碰到的臨床問(wèn)題，請(qǐng)住院醫(yī)師或規(guī)培醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料總結(jié)匯報(bào)，指導(dǎo)教師準(zhǔn)備胸骨和前縱隔解剖與手術(shù)入路及手術(shù)步驟的選擇。問(wèn)題的設(shè)計(jì)按照由易到難、緊密聯(lián)系臨床實(shí)際的原則進(jìn)行。住院或規(guī)培醫(yī)師在課前通過(guò)自學(xué)、查閱資料獲得與病例相關(guān)的知識(shí)，為教學(xué)奠定相關(guān)背景知識(shí)的基礎(chǔ)。（2）病例討論的實(shí)施。首先由住院或規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行病例匯報(bào)，在匯報(bào)后指導(dǎo)教師提出臨床問(wèn)題，啟發(fā)住院或規(guī)培醫(yī)師歸納總結(jié)該病例的臨床特點(diǎn)和影像學(xué)特點(diǎn)，形成初步完整的臨床思路。再由第二位年資高的住院醫(yī)師或規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行鋸胸骨的口頭操縱演練，即對(duì)臨床操作的拓展和延伸。（3）住院或規(guī)培醫(yī)生作為床位醫(yī)生跟臺(tái)進(jìn)行手術(shù)，現(xiàn)場(chǎng)觀察上級(jí)醫(yī)生正確鋸胸骨的手術(shù)操作。手術(shù)結(jié)束后在指導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，住院醫(yī)師展開(kāi)討論，提出疑問(wèn)，進(jìn)入相互提問(wèn)學(xué)習(xí)的階段。如怎樣才能快速定位，怎樣能正中鋸開(kāi)胸骨，如沒(méi)有正中開(kāi)胸有哪些后果，需要進(jìn)行哪些處理等問(wèn)題。指導(dǎo)教師根據(jù)病例的特點(diǎn)，從大體解剖、影像解剖不同角度展開(kāi)針對(duì)臨床應(yīng)用解剖的講解，在講解過(guò)程中再結(jié)合該病例，分析結(jié)果，使得住院醫(yī)師對(duì)解剖的理解不再停留于記憶階段，而能結(jié)合病例靈活運(yùn)用，對(duì)疾病的理解形成立體概念。在解剖知識(shí)講解的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)展講述手術(shù)的入路、操作難點(diǎn)，分析該病例的手術(shù)治療方案。最后展開(kāi)課堂討論，要求每位住院或規(guī)培醫(yī)師講出自己在學(xué)習(xí)中的收獲和疑問(wèn)，并形成臨床問(wèn)題和臨床經(jīng)驗(yàn)，為今后自己進(jìn)行外科操作奠定基礎(chǔ)，甚至設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行初步研究。通過(guò)典型病例的教學(xué)，既傳授了相關(guān)臨床疾病的基礎(chǔ)臨床知識(shí)、熟悉了解剖知識(shí)，還培養(yǎng)了住院或規(guī)培醫(yī)師的自我學(xué)習(xí)能力和動(dòng)手能力，啟發(fā)了臨床科研思維，收到了良好的教學(xué)效果。