邱恒 鄒俐愛 鄒言婧 廖翥 曾婕 周倩 姚奕婷

[摘要]目的 分析患者對佛山市補償機制改革的認知情況，為提升患者獲得感提供依據。方法 對佛山市44家公立醫(yī)院11 043名患者進行問謄調查。結果 45.21%的患者認為醫(yī)療負擔有所減輕；門急診費用和住院費用有所降低的項目主要是藥品費和檢查費；患者意愿支付次均門急診費用和次均住院費用的金額分別為51～150元和1 001～3 000元；對醫(yī)療服務水平和醫(yī)保報銷比例的滿意度分別為84.01%和55.25%。結論 患者對補償機制改革效果總體評價符合預期。佛山市政府應繼續(xù)推進醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整，理順比價關系，井做好醫(yī)保支付的有效銜接，進一步提高患者獲得感。

[關鍵詞]獲得感；補償機制；效果評估；佛山

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A

獲得感是個體的主觀感覺，體現(xiàn)了個體獲取某種利益后產生的滿足感Ⅲ。在衛(wèi)生健康領域，患者獲得感是在醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中，個體對醫(yī)療服務體系所提供的服務的主觀感受。提高患者改革獲得感是政府全面深化公立醫(yī)院改革的重要目標之一。近來年，越來越多的學者重視從患者的視角評估政策的實施效果。眾所周知，補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重要舉措，“十三五”規(guī)劃期間，佛山市出臺了一系列政策：一是，2017年7月同步取消藥品（中藥飲片除外）和醫(yī)用耗材加成，同時調整醫(yī)療服務價格。二是，2018年2月調整6歲以下兒童涉及的384項基本醫(yī)療服務項目，調價幅度為25%。同年，作為國家醫(yī)保局DRG付費試點城市開啟了新的支付方式改革進程。三是，2020年10月調整92項中醫(yī)及民族醫(yī)診療類項目價格及5項綜合醫(yī)療服務類，并同步調整14項6歲以下兒童基本醫(yī)療服務項目價格。上述政策的實施推動了佛山市公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格的優(yōu)化與動態(tài)調整。本研究基于佛山市“十三五”期間醫(yī)療服務價格調整政策，了解患者對公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格的評價，為發(fā)現(xiàn)改革中存在的問題以及提升患者獲得感提供依據。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2021年11月15日2021年12月1日，選取佛山市5個區(qū)44家醫(yī)療機構的患者及其家屬作為調查對象。運用現(xiàn)況調查樣本量計算公式，取I類錯誤a=0.05，預期知曉率b=0.5（假定患者對改革獲得感一無所知，則患者的知曉率可能為0.5），容許誤差a=0.03，同時考慮脫落率等因素，每個地區(qū)所需樣本量為1 200例，則佛山市5個區(qū)共需樣本量6 000例。結合各地區(qū)醫(yī)院實際情況，每家醫(yī)院選取260名調查對象，本研究共發(fā)放問卷11 440份，回收有效問卷11 043份，有效回收率為96.53%。其中：男性3 071例（27.81%），女性7 972例（72.19%）；年齡（37.84±12.10）歲；大專及以下學歷者5 769例（52.24%），本科學歷者4 856例（43.97%），碩士及以上者418例（3.79%）。

1.2研究方法

采用自制問卷進行調查，調查內容包括調查者的基本人口學特征和對佛山市“十三五”期間醫(yī)療服務價格調整的效果評價。包括醫(yī)療行為的規(guī)范性、醫(yī)療服務項目的價格、患者負擔、醫(yī)保銜接等內容。

1.3統(tǒng)計學方法

以Epidata 3.02軟件建立數據庫，雙人錄入。使用BMI SPSS 20.0對數據進行統(tǒng)計學分析。缺失值以平均值替代，剔除答題時間少于90 s、所有選項相同或完成率小于80%的問卷。其中計量資料以x±s表示，采用t檢驗；分類資料以率表示，采用卡方檢驗，檢驗水準為a=0.05。

2結果

2.1患者感知的醫(yī)療負擔情況

與往年相比，有4 993名患者（45.21%）認為醫(yī)療負擔有所減輕，1 995名患者（18.07%）認為醫(yī)療負擔有所增加。按醫(yī)院類型分析，中醫(yī)院患者認為醫(yī)療服務有所減輕的比例最低，為39.05%，認為醫(yī)療服務增加的比倒最高，為21.98%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)院患者對醫(yī)療負擔的感知與其他類型醫(yī)院患者存在差異，且具有統(tǒng)計學意義。按醫(yī)院等級分析，三級醫(yī)院患者認為醫(yī)療費用有所減輕的比例最低，為41.34%，認為醫(yī)療費用增加的比例最高，為20.07%。與二級醫(yī)院患者相比，差異具有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2患者感知的醫(yī)療服務項目的費用變化情況

分析發(fā)現(xiàn)，與往年相比，患者認為門急診費用有所降低的前兩位項目分別是藥品費和檢查費，占比分別為23.32%、14.99%，排后兩位的分別是手術費和衛(wèi)生材料費，占比分別為4.03%和7.08%?；颊哒J為住院費用有所降低的前兩位項目分別是藥品費和檢查費，占比分別為18.89%和12.77%，后兩位分別是床位費和護理費，占比分別為2.68%和4.08%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院類型和醫(yī)院等級，趨勢基本一致。

與往年相比，患者認為醫(yī)療服務價格整體偏高的前兩位項目分別是檢查費和治療費，占比分別為17.56%和10.54%；后兩位分別是床位費和護理費，占比分別為1.38%和1.90%。不同醫(yī)院類型和醫(yī)院等級，趨勢基本一致。

2.3患者意愿支付費用情況

基于可支配收入及體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的情況，患者最可接受的門急診次均費用為51-150元，占比42.12%，第二可接受的門急診次均費用為≤50元，占比31.94%?；颊咦羁山邮艿淖≡捍尉M用為1 001-3 000元，占比35.99%，第二可接受的住院次均費用為3 001-5 000元，占比25.57%。進一步分析發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)院類型和醫(yī)院等級，趨勢基本一致。見表2和表3。

2.4患者滿意度情況

分析發(fā)現(xiàn)，與往年相比，55.25%的患者對醫(yī)保報銷比例非常滿意或滿意；84.01%的患者對醫(yī)療服務水平非常滿意或滿意。見表4。

3討論

3.1患者對補償機制改革的獲得感符合政策目標

控制醫(yī)藥費用負擔，保障居民獲得能負擔的醫(yī)療衛(wèi)生服務是推動與深化醫(yī)改的重要指導思想。為了響應國家及廣東省政府深化公立醫(yī)院補償機制改革的精神，2017年6月，佛山市取消公立醫(yī)院（中藥飲片除外）和醫(yī)用耗材加成，此后又陸續(xù)出臺了一系列政策。研究表明，與往年相比，多數患者認為醫(yī)療負擔有所減輕，與以往的研究結果一致。這可能與佛山市取消公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成、推行集中帶量采購，并試行DRG支付改革等政策有關。佛山市“十三五”期間的補償機制改革政策效果明顯，一方面降低了患者的醫(yī)療負擔，另一方面體現(xiàn)了醫(yī)保在醫(yī)療服務價格調整中的有效銜接作用。進一步分析發(fā)現(xiàn)，與中醫(yī)院相比，綜合醫(yī)院、婦幼保健院以及專科醫(yī)院的患者更能感知到醫(yī)療費用負擔減輕，與李靜等的研究結果一致，這可能與中藥飲片未取消加成以及佛山市政府于2020年10月調增了92項中醫(yī)及民族醫(yī)類項目價格有關。課題組將佛山市上述92個調價項目的現(xiàn)行執(zhí)行價格與廣州市進行比較發(fā)現(xiàn)，佛山市均高于廣州市。這從側面反映了佛山市在促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新，完善中醫(yī)藥價格政策的效果。為了進一步提高患者獲得感，建議政府結合中醫(yī)藥特色，完善中醫(yī)藥的醫(yī)保支付政策，提高中醫(yī)院患者的獲得感。首先，將更多的中成藥納入醫(yī)保目錄；其次，對符合國家或省市地方標準的中藥飲片，按規(guī)定程序及時納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；第三，發(fā)揮醫(yī)保支付的經濟杠桿作用，制定適當降低基層中醫(yī)醫(yī)療機構的起付標準、提高報銷比例、擴大報銷范圍等優(yōu)惠政策，對于基層中醫(yī)藥適宜技術服務給予報銷。

3.2患者感知的醫(yī)療費用變化符合政策預期

取消藥品和醫(yī)用耗材加成，合理調整基本醫(yī)療服務價格，逐步理順基本醫(yī)療服務比價關系，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，是補償機制改革的重要目標。本研究發(fā)現(xiàn)，在感知“住院費用有所降低的項目”時，多數患者選擇藥品費和檢查費，僅少部分患者選擇手術費、衛(wèi)生材料費、床位費和護理費，與以往的研究結果類似。同時，在感知“醫(yī)療服務價格整體偏高的費用”時，多數患者選擇檢查費和治療費，僅少部分患者選擇床位費和護理費。這與佛山市取消藥品加成，同步降低檢查費，并提高手術費等體現(xiàn)醫(yī)務勞動價值的項目有關。從側面反映了佛山市補償機制改革在降低藥品費和檢查費，提升手術費和治療費方面效果明顯。衛(wèi)生材料費未見明顯減低，可能與佛山市公立醫(yī)院近年來手術量（2016-2019年年均增長率14.92%）快速增加有關。同時，也反映了在降低醫(yī)用耗材費用和檢查費用，提升床位費和護理費方面仍有一定空間。建議政府要加強公立醫(yī)院醫(yī)用耗材，特別是高值醫(yī)用耗材和檢查的管控，繼續(xù)深化醫(yī)用耗材的帶量采購，平穩(wěn)有序地推動醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整。

3.3患者對醫(yī)療費用的支付意愿與實際存在差距

Marine將支付意愿定義為消費者愿意為商品或服務支付的最高價格。本研究發(fā)現(xiàn)，多數患者愿意支付的門急診次均費用和住院歡均費用分別為51-150元和1001-3 000元。實際上，佛山市公立醫(yī)院2019年的門急診次均費用和住院次均費用分別為208.8元和10 749.1元。以住院費用為例進行測算，醫(yī)保住院患者實際報銷比例應不低于72.09%。根據課題組的數據分析，2019年佛山市醫(yī)保住院患者實際報銷比例為66.9%，與測算數據尚有一定差距?？梢?，佛山市居民對醫(yī)療費用支付的意愿與實際支出存在一定的差距，居民的支付能力有限，疾病負擔較重。建議政府一方面繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障體系，提高居民醫(yī)保統(tǒng)籌待遇水平，重點保障影響居民疾病負擔較重的病種，并適當向低收入人群傾斜，防止因病致貧。另一方面，進一步控制公立醫(yī)院不合理醫(yī)療費用的增長，規(guī)范公立醫(yī)院的診療行為。

3.4持續(xù)推進醫(yī)保支付方式精細化改革

“三醫(yī)聯(lián)動”是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的成果，也是推動醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展的重要手段。其中醫(yī)保發(fā)揮著橋梁的作用，作為參保人利益的代表，其承擔著維護參保人健康、減輕疾病經濟負擔的責任。本研究發(fā)現(xiàn)，佛山市公立醫(yī)院患者對醫(yī)保報銷比例的滿意度為55.25%，低于對醫(yī)療服務水平的滿意度（84.01%），可能與患者對醫(yī)療費用的支付意愿低于實際支出有關。建議政府一方面繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，在持續(xù)推進住院患者DRG支付的基礎上，探索門診患者點數法支付；另一方面，確保醫(yī)保支付在補償機制改革中的有效銜接，逐步提高醫(yī)保報銷比例和報銷范圍。