王 瑞,王菲菲,段姣雄

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院皮膚科, 鄭州 450052)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié),是將通過醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)教育培訓(xùn)的畢業(yè)生送到具備住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資質(zhì)的醫(yī)院,以住院醫(yī)師的身份進(jìn)行系統(tǒng)的、規(guī)范的以提高臨床綜合能力為主的培訓(xùn)。擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)教育承前啟后作用的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),也是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)道路上的重要階段。當(dāng)前,國(guó)家全科醫(yī)師的數(shù)量短缺嚴(yán)重,并且全科醫(yī)師的醫(yī)療水平有限,所以,還有待進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)。皮膚性病專業(yè)是全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的亞專業(yè),本醫(yī)院的皮膚科也是醫(yī)院全科住培基地的亞基地,但是目前,在全科規(guī)培中關(guān)于皮膚性病專業(yè)的帶教經(jīng)驗(yàn)普遍較少。

皮膚性病學(xué)包括大概3 000多種疾病,是病種范圍最廣、最大的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,具有比較強(qiáng)的專業(yè)性,涵蓋面也非常廣泛,皮膚性病學(xué)和其他各個(gè)臨床學(xué)科都聯(lián)系非常緊密,很多的疾病在皮膚上都會(huì)有體現(xiàn)。以往,因?yàn)楸容^多的規(guī)培學(xué)員對(duì)皮膚性病專業(yè)往往比較陌生,皮膚專業(yè)的相關(guān)思維欠缺,所以在?？平虒W(xué)帶教中往往重視“專業(yè)性”;但是,面對(duì)全科住培的學(xué)員,這就要求在帶教過程中在“專業(yè)的帶教”的同時(shí),也要注重培養(yǎng)全科住培學(xué)員的“全科”思維、“橫向”思維。MDT就是多學(xué)科協(xié)作(multidisciplinary team,MDT),其核心的思想就是以病人為核心,根據(jù)特殊的病情,利用更多專業(yè)的力量,建立規(guī)范化、個(gè)體化、持續(xù)性的整體治療計(jì)劃。最初,MDT是應(yīng)用于疾病診療過程中的。將MDT理念由日常的診治疾病應(yīng)用于臨床教學(xué)中,也為醫(yī)學(xué)教育改革帶來了新思路。本文旨在探索皮膚性病專業(yè)在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中新的MDT應(yīng)用模式。

1 我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)發(fā)展歷程

19世紀(jì)末住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開始起源,20世紀(jì)的五六十年代得以推廣。1921年由北京協(xié)和醫(yī)院實(shí)行的“24小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制”和“總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制”是我國(guó)住培管理制度的開端。2013年,《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》出臺(tái),于2014年起在全國(guó)進(jìn)行實(shí)行。2014年11月27日,教育部提出,自2015年開始,醫(yī)學(xué)教育全面調(diào)整為“5+3”及“3+2”一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[1-2]。近年來,國(guó)家結(jié)合自身的醫(yī)學(xué)教育實(shí)際情況,總結(jié)他國(guó)的成熟經(jīng)驗(yàn),在北京、廣東、上海等多地形成了不同特色的住院醫(yī)師規(guī)培的培養(yǎng)、培訓(xùn)方法和教學(xué)模式[2]。

2013年起我國(guó)全面實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)制定、師資培訓(xùn)、過程管理等多方面全國(guó)各地區(qū)、各基地和各專業(yè)做了大量工作,顯著提高了住培帶教質(zhì)量。目前,已經(jīng)有很多通過了結(jié)業(yè)考核的住培學(xué)員,獲得了《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》,走向了工作崗位。我國(guó)醫(yī)療隊(duì)伍整體的素質(zhì)和結(jié)構(gòu)必將通過積極推動(dòng)住培事業(yè)得到提高和完善。

2 皮膚性病專業(yè)臨床教學(xué)現(xiàn)狀

經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn),已經(jīng)具備了一定的專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的住培醫(yī)師們能夠形成正規(guī)的臨床思維和工作習(xí)慣,這些必將對(duì)其日后的臨床工作有積極影響。規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于住院醫(yī)師來說既是一個(gè)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì),又是一個(gè)工作過程。皮膚科具有“大門診”的特點(diǎn),其診療往往需要內(nèi)外結(jié)合。皮膚病與性病是一門以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床學(xué)科,它的表現(xiàn)多呈現(xiàn)于體表,同時(shí),皮膚性病的病種非常繁雜,高度的融邏輯性、理論性、實(shí)踐性為一體。比如說,皮膚性病的癥狀和體征僅僅包括8種原發(fā)性皮損和10種繼發(fā)性皮損,但這些看似簡(jiǎn)單的臨床癥狀和體征,組合起來的情況卻千差萬別,疾病所表現(xiàn)出來的樣子也錯(cuò)綜復(fù)雜[3]。所以,因?yàn)閷I(yè)的特殊性,皮膚性病專業(yè)的規(guī)培需要有獨(dú)特的方法。

目前全科規(guī)培學(xué)員在皮膚性病專業(yè)亞基地的帶教還面臨著一些困難。比如,既往的帶教往往過于“?！?缺乏“全”的思維;規(guī)培學(xué)員的水平參差不齊,而帶教往往缺乏針對(duì)性,急需個(gè)體化的帶教;皮膚性病學(xué)的病種繁雜,涉及的病種3 000余種,部分疾病的皮損類型很難見到;在綜合性醫(yī)院中,皮膚科的規(guī)模往往不大,屬于醫(yī)院中的“小科”,“小科”的住培往往不夠重視;目前政策對(duì)教學(xué)的傾向相對(duì)少,帶教的教師要同時(shí)兼顧臨床、科研和教學(xué),任務(wù)重,帶教積極性不高[4]。怎樣更有效地激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性,了解和掌握皮膚科常見病、多發(fā)病的合理診療技術(shù),從而在有限的學(xué)習(xí)時(shí)間里成長(zhǎng)為一名合格的具有皮膚性病知識(shí)的全科醫(yī)師,是皮膚性病專業(yè)在全科帶教中的一個(gè)難題[4]。

3 MDT模式應(yīng)用于皮膚性病專業(yè)規(guī)培教學(xué)

由美國(guó)梅奧診所的醫(yī)學(xué)專家組于20世紀(jì)60年代首先提出MDT,經(jīng)過MD安德森等醫(yī)療中心正規(guī)化后于90年代后迅速發(fā)展起來。在MDT模式下,針對(duì)某一個(gè)病癥、特定的患者,來自各個(gè)專業(yè)、領(lǐng)域的專家形成相對(duì)穩(wěn)定的診療團(tuán)隊(duì)(即MDT),他們會(huì)采取定期的、定時(shí)的、定址的專家會(huì)診方式,實(shí)施由多個(gè)專業(yè)共同參加的診療方法,并且定期會(huì)根據(jù)患者的診療、檢查結(jié)果做出診療的質(zhì)量判斷與調(diào)整,從而對(duì)已有的診療方法進(jìn)一步的改變、改善和調(diào)整。MDT依托多個(gè)專業(yè)團(tuán)隊(duì),以患者為中心針對(duì)特定的疾病,制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合診療方案,可以幫助患者制定最優(yōu)化治療計(jì)劃,實(shí)現(xiàn)最好的效果。從而MDT也提高了各專業(yè)的診療水平和學(xué)術(shù)水平,促進(jìn)了醫(yī)教研和健康管理的真正融合,推動(dòng)了醫(yī)療科技的進(jìn)步[5]。多學(xué)科協(xié)作診療讓患者切實(shí)體驗(yàn)到科學(xué)、合理、規(guī)范、個(gè)體化、持續(xù)性的最佳的綜合診療,必將造福越來越多的患者。

在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上,為了有效打破各專業(yè)之間的壁壘,重構(gòu)各專業(yè)中的知識(shí)點(diǎn),補(bǔ)充教學(xué)醫(yī)院專業(yè)化發(fā)展與規(guī)培教學(xué)中的缺失,逐漸將原本應(yīng)用于日常診治疾病的MDT理念應(yīng)用于了臨床帶教,這種新的教學(xué)模式的引用很好改善了這些不足。MDT融合了多種教學(xué)方法,可以顯著提高規(guī)培學(xué)員的臨床診斷與綜合思維能力,并培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文精神[2]。

MDT已被肝膽外科、消化科、心胸外科甚至護(hù)理[6-9]等其他許多學(xué)科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中應(yīng)用,甚至聯(lián)合其他多種教學(xué)模式在規(guī)培中廣泛使用,包括:CBL(case-based learning,CBL)即案例教學(xué)法、PBL(problem-based learning,PBL)即以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)、翻轉(zhuǎn)課堂、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等[10],均取得了良好的效果,學(xué)員對(duì)教學(xué)模式滿意[11]。

4 結(jié)語

我院于2014年底獲批成為國(guó)家協(xié)同基地,首批招錄的住院醫(yī)師均為全科專業(yè)學(xué)員。2017年10月正式成為第二批國(guó)家級(jí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。目前承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)等12個(gè)專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作。

全科醫(yī)師的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師的關(guān)鍵,是全科醫(yī)學(xué)可以可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。全科醫(yī)生面對(duì)的病人、患者非常廣泛,在實(shí)際臨床過程中往往需要“全”地考慮,要求本著實(shí)事求是的態(tài)度、依靠扎實(shí)的診斷基本功,相互聯(lián)系的思維能力很重要[6]。

全科醫(yī)師的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求要有廣播的思維、全面的知識(shí),如何提高臨床技能及臨床思維是教學(xué)的重點(diǎn)[12]。 我們皮膚性病學(xué)專業(yè)是全科基地下屬的亞專業(yè)基地,擔(dān)當(dāng)著全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中皮膚病與性病專業(yè)培訓(xùn)的責(zé)任,是培養(yǎng)合格、優(yōu)秀全科醫(yī)師的必不可少的一環(huán),培養(yǎng)住院醫(yī)師的職業(yè)道德、專業(yè)技術(shù)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和人際溝通能力和教學(xué)與科研能力 4 大崗位勝任力是我們的帶教的目的。在綜合醫(yī)院中,皮膚科往往屬于“小”的專業(yè),全科規(guī)培學(xué)員未來從事皮膚性病專業(yè)的機(jī)會(huì)不大,所以對(duì)于“小眾”的皮膚性病專業(yè)規(guī)培熱情不高,造成皮膚性病專業(yè)的規(guī)培學(xué)習(xí)效果不好,建議全方位的臨床思維診治能力不強(qiáng)。傳統(tǒng)的以帶教老師為主導(dǎo)、“?？啤彼季S的教學(xué),使規(guī)培學(xué)員熟練應(yīng)用皮膚性病的綜合診療知識(shí)比較困難,難以適應(yīng)新時(shí)代對(duì)全科醫(yī)生的新要求,探索一種切實(shí)可用的、行之有效的新的教學(xué)模式是有必要的。

皮膚性病這門課程既包括了皮膚病學(xué),也包括了性傳播疾病;既往在教學(xué)中更多關(guān)注的是皮膚病學(xué),但是,近年來,盡管我國(guó)在科學(xué)防治、疫情監(jiān)測(cè)、宣傳干預(yù)、醫(yī)療救助等方面取得了明顯成效,但受多重因素的影響,比如:歷史、地理、外部環(huán)境等,性傳播疾病的發(fā)病率逐年升高,其重要程度正逐漸顯現(xiàn)。尤其是大多數(shù)性病是國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控的疾病,所以說,對(duì)于全科住培學(xué)員來說,性病學(xué)的學(xué)習(xí)特別重要。但是,很多發(fā)生在性器官的疾病,并不一定是性病,并且性病的患者不一定知道首診來皮膚科就診,可能會(huì)選擇婦產(chǎn)科、泌尿外科、男性科等等,這就要求在帶教中要加強(qiáng)和相關(guān)科室的協(xié)作,也要注重“全科”的思維。

另外,來皮膚科就診的患者既可能僅有皮膚性病疾病,也可能同時(shí)合并有其他系統(tǒng)疾病;皮膚專業(yè)疾病的表現(xiàn)既可以引起其他系統(tǒng)的疾病,也可能是其他系統(tǒng)疾病在皮膚上的表現(xiàn)等等。這就要求在帶教中要加強(qiáng)和相關(guān)科室的協(xié)作,“專業(yè)”的同時(shí),也要注重“全科”的思維。

將MDT理念由日常診治疾病應(yīng)用于臨床教學(xué)中,可以成立跨專業(yè)的“MDT教學(xué)小組”,將傳統(tǒng)教學(xué)模式的“一對(duì)多”改為更加重視教學(xué)互動(dòng)環(huán)節(jié),更有利于學(xué)生臨床綜合能力的培養(yǎng)的“多對(duì)多”的模式。一個(gè)典型的MDT皮膚科教學(xué)案例,往往涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域。每一場(chǎng)小講座都可以邀請(qǐng)多名相關(guān)專業(yè)的教師參與,通過開展針對(duì)皮膚性病專業(yè)的典型病例教學(xué),合理地將皮膚性病科與內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等領(lǐng)域緊密結(jié)合,可以彰顯“MDT”的優(yōu)越性,能極大增強(qiáng)學(xué)校規(guī)培畢業(yè)生的能力,提高規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣,充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。這種多學(xué)科整合式教學(xué)方式能更好的讓學(xué)生將基礎(chǔ)知識(shí)融會(huì)貫通,培養(yǎng)學(xué)生整體“全科”診療思維、綜合分析問題的能力。并且,參與的各個(gè)科室從時(shí)間和人員安排上可以提前協(xié)調(diào)好,共同參與教學(xué),可以減少重復(fù)教授一些教學(xué)內(nèi)容,不增加額外負(fù)擔(dān),甚至可能減少總的教學(xué)時(shí)間。

典型MDT皮膚性病的示教病例,可能涉及多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域,包括內(nèi)、外、婦、兒、重癥等。在講課前先提前向?qū)W員展示病例,然后統(tǒng)計(jì)學(xué)員對(duì)這個(gè)病例的關(guān)注點(diǎn)、問題,然后邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的教師參加,在授課中由學(xué)員向不同專業(yè)的相應(yīng)教師提問,教師再做出相應(yīng)回答。鼓勵(lì)教師和全科住培學(xué)員積極參加MDT 討論,在討論中,可以同時(shí)將相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床知識(shí)整合,融入醫(yī)患溝通、職業(yè)道德等內(nèi)容,注重培養(yǎng)多學(xué)科、“橫向”的思維,使規(guī)培帶教更加“豐滿”。每次講課后可以借助在微信平臺(tái)或醫(yī)院“治趣”平臺(tái)對(duì)學(xué)員進(jìn)行出科理論考核、綜合素質(zhì)(含病例分析)評(píng)價(jià)、問卷問答等,采取多種形式對(duì)學(xué)生的知識(shí)掌握情況進(jìn)行更多樣化評(píng)價(jià)。在教授中注重過程,注重過程性評(píng)價(jià)。

MDT模式下,規(guī)培醫(yī)師剛開始可能會(huì)出現(xiàn)不適應(yīng)的情況,導(dǎo)致無法完成既定教學(xué)目標(biāo)。因此,可以進(jìn)行以下改進(jìn):①轉(zhuǎn)換規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)觀念。當(dāng)住培學(xué)員出現(xiàn)要點(diǎn)分散、知識(shí)點(diǎn)不連貫、思路混亂、主題不明顯等方面困難時(shí),可以結(jié)合其不熟悉流程、知識(shí)儲(chǔ)備上不足、綜合應(yīng)用能力比較薄弱的缺點(diǎn),通過先行講解流程,轉(zhuǎn)變其既往的學(xué)習(xí)觀念,引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師自行發(fā)現(xiàn)問題,在團(tuán)隊(duì)合作中解決問題。②組建合理的學(xué)習(xí)小組。根據(jù)不同的住培學(xué)員的文獻(xiàn)查閱能力、病例分析能力、語言表達(dá)的能力的不同,在組建小組時(shí),盡量取長(zhǎng)補(bǔ)短,調(diào)動(dòng)每一位學(xué)員的積極性,從而形成良好學(xué)習(xí)氛圍。③規(guī)培學(xué)員應(yīng)養(yǎng)成提前準(zhǔn)備的習(xí)慣,同時(shí)培養(yǎng)其查閱文獻(xiàn)的能力。規(guī)培醫(yī)師文獻(xiàn)查閱能力普遍存在薄弱,多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)往往需要較扎實(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備,這就需要規(guī)培的學(xué)員要充分做足課前準(zhǔn)備。④培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員綜合學(xué)科分析能力。傳統(tǒng)的?？茖W(xué)習(xí)方式易導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)師思路單一,在MDT模式下有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師綜合分析、應(yīng)用的能力[13]。

目前,關(guān)于MDT帶教模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的相關(guān)研究并不多見,在皮膚性病專業(yè)的帶教環(huán)節(jié)中,有些難點(diǎn)、薄弱點(diǎn)較突出,比如皮疹的形態(tài)學(xué)帶教困難、學(xué)員“橫向”“全科”思維能力較薄弱等。針對(duì)這些環(huán)節(jié),采取多學(xué)科協(xié)作MDT教學(xué)是全科規(guī)培中皮膚性病帶教的一種嘗試和改革。因此結(jié)合規(guī)培學(xué)員皮膚性病臨床帶教過程中存在的主要問題,從教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法與手段調(diào)整、課程考核、課程互動(dòng)平臺(tái)、相關(guān)案例的總結(jié)等多方面進(jìn)行應(yīng)用型教學(xué)的探索,促進(jìn)全科醫(yī)師“全科”思維教學(xué)的水平提高和教學(xué)效果的提升,為應(yīng)用型人才的培養(yǎng)增加新內(nèi)容,添加新活力。

皮膚性病專業(yè)的住培應(yīng)立足于專業(yè)教學(xué)環(huán)節(jié),培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員掌握皮膚病、性病的常見疾病常見治療,為后續(xù)的其他全科專業(yè)課程的學(xué)習(xí)提供保障、支持;應(yīng)讓學(xué)員了解皮膚性病學(xué)的主要內(nèi)容和前沿進(jìn)展,奠定掌握皮膚性病專業(yè)基礎(chǔ)疾病和進(jìn)行某種特定的疾病多學(xué)科思辨所需的理論和方法論基礎(chǔ)。最重要的是讓學(xué)員可以掌握皮膚性病專業(yè)疾病的基本特點(diǎn)和規(guī)律,能夠?qū)εR床常見病多發(fā)疾病的一些基本問題進(jìn)行分類、評(píng)判及厘清診療思路,以突出全科規(guī)培學(xué)員在實(shí)踐環(huán)節(jié)中所具有的“全科”理論優(yōu)勢(shì)。

總體來說,目前在全科醫(yī)師規(guī)培中關(guān)于皮膚性病專業(yè)的帶教經(jīng)驗(yàn)普遍還較少,在皮膚性病專業(yè)規(guī)培中采取MDT教學(xué)模式是必要的、可行的。