劉 薇

目前,中國精神障礙患者是一個龐大且特殊的患病群體。據(jù)國家疾病預防控制局公布的數(shù)據(jù)顯示,截至2017年底,全國精神障礙患者超過2.4億人,總患病率高達 17.5% ;嚴重精神障礙患者超過1600萬人,發(fā)病率超過 1%,而發(fā)病人數(shù)還在逐年增長[1]。對于精神障礙患者的治療,藥物是基石,且多數(shù)患者需要長期甚至終生服用藥物。但抗精神病藥物具有特殊性,其作用機制較復雜,不僅較普通藥物更易引發(fā)不良反應,且易與臨床其他多種藥物產(chǎn)生相互作用。因此,精神障礙患者極易出現(xiàn)藥品不良反應,并會對患者用藥依從性及自身安全性造成直接影響[2,3]。

藥品不良反應(Adverse drug reaction,ADR)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的有害反應[4]。ADR是藥品的固有屬性,只要是藥品,就有可能存在不良反應;只要使用藥品,就有發(fā)生不良反應的可能。因此,醫(yī)療機構開展ADR監(jiān)測工作是保證患者用藥安全的重要措施,對于增強醫(yī)院藥品安全質(zhì)量管理,提高科學用藥、合理用藥水平,改善醫(yī)療質(zhì)量具有重要意義。《藥品不良反應報告和監(jiān)測管理辦法》[5]中也明確規(guī)定, 醫(yī)療衛(wèi)生機構需承擔監(jiān)測、報告藥品不良反應的責任,同時加強ADR 的監(jiān)測已成為醫(yī)療機構藥事管理的重要內(nèi)容之一[6],并已納入醫(yī)療機構等級評審條款。但是由于種種原因,精神?？漆t(yī)院臨床上ADR的報告常常存在滯后性、片面性,易出現(xiàn)漏報及報告信息不完整、不規(guī)范等情況。

藥學服務是藥師應用藥學專業(yè)知識面向社會公眾(包括醫(yī)藥護人員、患者及其家屬、其他關心用藥的群體等)提供直接的、負責的、與藥物使用相關的服務,旨在要求藥師把自己的全部活動建立在以患者為中心的基礎上,主動服務,關心或關懷,保障患者用藥的安全、有效、經(jīng)濟和適宜,實現(xiàn)最大程度改善和提高患者身心健康[7]。藥師主導的藥學服務對于ADR監(jiān)測工作具有積極的推動作用,既能保障ADR監(jiān)測工作的規(guī)范、有序開展,還可為安全用藥建立警示,為防范醫(yī)源性損傷保駕護航。此文就洛陽市第五人民醫(yī)院藥學服務作用下的ADR監(jiān)測工作開展情況及成效進行歸納、總結,旨在探討藥學服務在ADR監(jiān)測工作中的意義。

1 藥學服務作用下的精神?？漆t(yī)院ADR監(jiān)測工作模式

1.1 建立制度 健全機制 明確責任醫(yī)院成立ADR監(jiān)測領導小組,責任藥師分管全院不同科室,直接負責與固定科室對接,全面開展醫(yī)院ADR監(jiān)測工作,使醫(yī)院內(nèi)的ADR上報流程簡便、快捷。同時,藥師根據(jù)實際工作的需要,制訂并完善藥物不良反應處理制度以及中藥不良反應事件報告制度等,明確ADR報告程序,建立ADR監(jiān)測獎懲措施,推動ADR監(jiān)測工作規(guī)范有序開展。

1.2 加大宣傳培訓力度 提高監(jiān)測服務意識醫(yī)護人員是臨床用藥的決策者和監(jiān)護者,也是ADR病例主要的發(fā)現(xiàn)與報告者。尤其對于思維意識較弱的精神疾病在院患者,ADR的發(fā)現(xiàn)、記錄和報告更依賴于臨床一線人員。但實際工作中,往往存在醫(yī)護人員對ADR監(jiān)測工作認識不足或存在誤區(qū),或因工作繁忙,重救治輕上報,或因誤認為醫(yī)療事故而怕上報。為了提高醫(yī)護人員對ADR監(jiān)測的正確認識,藥師大力開展培訓和宣傳工作,通過新員工入職培訓、定期的院內(nèi)專題培訓或科室內(nèi)部培訓、不定期的重點藥物培訓、查房時重點患者用藥指導等多種方式對ADR監(jiān)測工作的相關知識、報告流程、報表填寫等進行宣教,促使醫(yī)護人員正確認識、高度重視ADR監(jiān)測工作,主動收集、上報ADR病例,充分發(fā)揮醫(yī)護人員在ADR監(jiān)測體系中的作用。

患者是醫(yī)院藥學服務的體驗者和反饋者,也是ADR病例最直接的影響者,但其ADR認知往往極其匱乏,尤其是精神疾病患者,其常常神志不清或行為紊亂,用藥依從性不高且監(jiān)測意識較薄弱。對此,藥師在臨床查房過程中對患者給予用藥宣教,通過進行通俗易懂的口頭宣教或發(fā)放科學有趣的資料指導其正確認識、科學辨別ADR,消除其對ADR的誤解和恐慌,提高自我用藥監(jiān)測意識。在門診藥物咨詢窗口,藥師對門診患者及家屬給予合理用藥知識宣傳,使其了解ADR監(jiān)測的意義、所用藥物可能出現(xiàn)的不良反應及可采取的處理措施,鼓勵家屬參與治療,主動、密切觀察患者用藥過程中的情況,如患者出現(xiàn)不適癥狀應注意記錄不良反應發(fā)生時間、臨床表現(xiàn)、可能涉及的所有藥物,并及時反饋給責任藥師。

藥師是醫(yī)院藥學服務的直接參與者和指導者,為了加強自身專業(yè)技能,醫(yī)院藥學部積極組織藥師們學習國內(nèi)外最新藥物警戒、文獻指南、說明書修訂等前沿訊息,促進藥師專業(yè)知識不斷更新拓展;不定期組織藥師外出參加相關學術會議,進行深層次和有廣度的學術交流,推動藥師多元化、多視角學習,持續(xù)提升藥師業(yè)務水平和醫(yī)院藥學服務質(zhì)量。

1.3 規(guī)范有序開展ADR監(jiān)測工作 切實有效保障患者用藥安全臨床查房是藥師開展藥學服務最直接的途徑。查房前藥師會詳細查閱患者病歷、護理記錄、醫(yī)囑及相關檢查檢驗,熟悉患者現(xiàn)病史、用藥史及過敏史,關注化驗指標動態(tài)變化,重點掌握與治療藥物相關的一切關鍵點,如可能發(fā)生的不良反應、聯(lián)合用藥相互作用等。查房時藥師會通過細致觀察患者癥狀體征、密切與患者及其主管醫(yī)護交流,提醒醫(yī)生定期完善相關檢查檢驗,及時發(fā)現(xiàn)可疑的或不易直觀發(fā)現(xiàn)的ADR(如心律失常、肝腎功能異常、體質(zhì)量增加等),告知醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)護人員分析原因,采取行之有效的救治措施。除了臨床查房,藥師在定期電話回訪患者中,評價其用藥安全性時發(fā)現(xiàn)的ADR會及時處理并上報,對于未按時復查的患者,藥師提醒其及時復查,以免潛在的ADR造成進一步傷害;在參與處方點評查閱病歷時,對于漏報的ADR藥師也會及時予以補報。

對于新入院的患者,臨床藥師會全面評估患者的病情,協(xié)助醫(yī)生選用最優(yōu)的治療方案,進行藥學監(jiān)護。在用藥監(jiān)護過程中,依據(jù)“可疑即報”的原則,一旦發(fā)現(xiàn)ADR病例或疑似ADR病例,藥師會參與其評估和治療,針對ADR的發(fā)生、發(fā)展、處理措施等內(nèi)容提出個體化建議,協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化治療方案。尤其對一些表現(xiàn)復雜或容易與疾病癥狀混淆的病例,藥師會及時前往相關科室調(diào)查,詳細記錄,分析因果,必要時還會聯(lián)系相關科室專家參與因果關系評價,及時將分析結果和建議反饋給報告人,力爭對ADR能做到早發(fā)現(xiàn)、早處理,有利于ADR的良性轉(zhuǎn)歸,避免進一步損害。隨后按規(guī)定將ADR報表進行完善、核對、網(wǎng)上上報并收集所有紙質(zhì)報表、網(wǎng)報表和涉及藥品的說明書一同留底備查。

此外,藥師還協(xié)助醫(yī)護人員篩查高危敏感患者及易致敏藥物,對于有藥物過敏史、過敏體質(zhì)、老年及兒童,用藥前慎重權衡利弊,用藥過程中密切監(jiān)護,尤其是首次用藥時,劑量宜小,靜脈滴注時滴速宜慢。對于易致敏藥物,用藥過程中注意采取一定的防護措施,如護理人員在加藥、配藥過程中應嚴格遵守無菌操作規(guī)范,保證現(xiàn)配現(xiàn)用;靜脈給藥時應盡量選用精密輸液器;聯(lián)用其他藥品時應注意更換藥瓶,要沖管;提前備好搶救藥品等,全方位對可能發(fā)生的ADR提前做好救助措施等,充分發(fā)揮藥學服務的預警作用。

藥品說明書是包含藥品安全性、有效性的重要科學數(shù)據(jù)、結論和信息,是指導安全、合理使用藥品的法定文件,對于指導ADR監(jiān)測工作具有重要作用。藥品上市前研究存在研究人群單一、例數(shù)少、時間短等局限,因此藥品說明書的修訂是動態(tài)的、不斷完善的過程。自醫(yī)院開展ADR監(jiān)測工作以來,藥師便開始整理收集全院所有在用藥品的說明書,每年及時對藥品說明書進行整理更新和學習。對于說明書修訂內(nèi)容涉及關鍵信息(如警示語、適應證、功能主治、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項、孕婦及哺乳期婦女用藥、兒童用藥、老年用藥等)的藥品,藥師會及時歸納、總結形成用藥提醒發(fā)放至臨床科室,提示醫(yī)護人員根據(jù)說明書修訂內(nèi)容規(guī)范用藥,注意新的監(jiān)護要點。

1.4 多途徑反饋 提高信息使用價值ADR監(jiān)測工作的重要性在于通過總結、分析有價值的數(shù)據(jù),全面掌握藥品信息,客觀、充分地認識藥品作用的兩重性,降低與控制用藥風險。為此,藥師定期會對上報的ADR病例進行匯總、分析,形成ADR信息通報;對于某段時間內(nèi)頻繁發(fā)生的ADR或較嚴重的ADR,藥師會根據(jù)ADR涉及的藥物種類進行針對性的調(diào)查研究,通過分析上報的ADR病例信息,結合臨床用藥情況、藥品自身性質(zhì)及相關文獻資料做出該藥物或該類藥物的用藥提醒,指導臨床謹慎、合理選擇用藥,提高安全監(jiān)護意識。工作之余,藥師根據(jù)醫(yī)院病種、用藥特點及臨床需要深入研究ADR病例,統(tǒng)計分析相關數(shù)據(jù)信息,撰寫發(fā)表學術論文,將ADR監(jiān)測成果積極與國內(nèi)外學者分享。

2 藥學服務作用下的精神專科醫(yī)院ADR監(jiān)測工作成效

嚴重ADR/ADR報告比例是國際通用的衡量總體報告質(zhì)量和可利用報告的重要指標之一,收集和評價新發(fā)或嚴重ADR也一直是中國ADR監(jiān)測工作的重點內(nèi)容。隨著藥學服務的開展,醫(yī)院ADR監(jiān)測工作逐漸深入化、規(guī)范化,近5年來醫(yī)院ADR上報數(shù)量逐年遞增,平均每年增長近40%,尤其是新發(fā)及嚴重ADR。2021年醫(yī)院新發(fā)及嚴重ADR占同期報告總數(shù)的68.61%,約為2020年全國新發(fā)及嚴重ADR/ADR報告比例的2倍,顯示出醫(yī)院ADR報告的可利用性較高[8]。見表1。

表1 2020和2021年醫(yī)院ADR報告情況統(tǒng)計 (例,%)

近5年來,ADR報告的來源也發(fā)生著改變,尤其是近2年醫(yī)護人員上報主動性顯著增強,上報數(shù)量已超越藥師成為ADR上報的主體。門診患者通過自我用藥監(jiān)護反饋給醫(yī)生和藥師的疑似ADR病例也逐年增多,表明藥師通過多途徑的宣教和督促提高了臨床一線人員、患者及家屬對ADR監(jiān)測的認識和重視,ADR的主要收集形式也由原來的藥師從病歷中查找信息逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護、患者主動申報。

藥學服務對于ADR報告的質(zhì)量也起到了提升作用。5年前ADR上報時間多集中在ADR發(fā)生后的1～2周,且填報信息多不完整或不規(guī)范,藥師需調(diào)查核實、完善整理信息后才能網(wǎng)報。通過藥師深入臨床講解ADR上報流程及ADR報表填寫,如今ADR發(fā)生后多在3 d內(nèi)得到上報,且填報內(nèi)容詳實、規(guī)范,ADR病例分析及關聯(lián)性評價準確度高。此外,ADR報告的臨床表現(xiàn)由原來的神經(jīng)、皮膚、胃腸道、心血管系統(tǒng)等淺表、易察覺的表現(xiàn)(如錐體外系反應、坐立不安、震顫、惡心等)發(fā)展為包含肝腎、泌尿、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)等更加多樣、隱匿的表現(xiàn)(如肝酶升高、尿淋漓、白細胞減少、粒細胞減少、血紅蛋白降低、結膜炎等)。

3 討論

ADR監(jiān)測工作是藥品上市后安全監(jiān)管的重要支撐,對于控制用藥風險、評價藥品質(zhì)量、引導監(jiān)管決策等方面具有重要意義。在醫(yī)療實踐中,及時了解ADR發(fā)生的表現(xiàn)、程度,并最大限度地加以避免是保證醫(yī)療安全的重要措施。近年來,中國ADR監(jiān)測多依靠醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)ADR病例,屬被動監(jiān)測,易出現(xiàn)漏報及報告信息不完整等,且加重了醫(yī)務人員的工作量,具有一定的局限性,而可主動監(jiān)測ADR的哨點醫(yī)院聯(lián)盟和依靠信息技術支撐的ADR主動、智能、速報系統(tǒng)仍在建設中[9]。

藥學服務是醫(yī)院工作的重要組成部分,專業(yè)化的藥學服務可提高醫(yī)護人員及患者ADR監(jiān)測意識,增強ADR上報主動性、填報規(guī)范性、數(shù)據(jù)可利用性,對于深化推進醫(yī)院ADR監(jiān)測工作、促進合理用藥、降低用藥風險具有重要作用。此外,對于精神障礙患者,做好藥物不良反應監(jiān)管能夠及時了解患者藥品安全事件并給予干預,減少藥物不良反應后患者的用藥依從性也能夠得到改善[10]。但實際工作中存在一些問題,如不少中藥制劑,尤其口服中藥制劑說明書在安全性方面表述簡略,不良反應項下多存在描述不清,甚至僅以“尚不明確”一筆帶過,易導致醫(yī)護人員及患者誤認為中成藥“相對安全”而忽視用藥風險[11-13];依賴實驗室檢查的ADR如肝腎、泌尿、血液、生殖系統(tǒng)損害及代謝和營養(yǎng)相關ADR隱匿性強,不易發(fā)現(xiàn);患者普遍ADR監(jiān)測意識淡薄,用藥時易忽視用藥監(jiān)測,尤其精神疾病患者多服藥時間長、品種多,院外治療時若不能按期復查則用藥風險較高,ADR發(fā)生后易存在漏報。因此,ADR監(jiān)測工作需要政府、企業(yè)、醫(yī)護、藥師、患者及其家屬共同努力。相信隨著國家醫(yī)改的步伐,隨著相關法律法規(guī)的制定,隨著全社會的共同努力,中國藥品不良反應監(jiān)測一定會變成一項完善的、全民參與的偉大事業(yè)。