劉丹丹,胡強(qiáng)夫,方佳薇,李瑞枝,秦延楓,張鋒利,王巧云,董真真

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 河南鄭州 450052)

體外心肺復(fù)蘇(ECPR)指懷疑心博驟停病因可能可逆的患者復(fù)蘇過(guò)程中開始心肺轉(zhuǎn)流,能促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù),尤指體外膜肺氧合(ECMO)。ECPR的目標(biāo)是支持心博驟停復(fù)蘇困難和自主循環(huán)間歇恢復(fù)的患者,為解決潛在的可逆性疾病贏得時(shí)間[1-2]。在ECMO系統(tǒng)輔助支持下,能夠快速改善患者低氧血癥和循環(huán)衰竭狀態(tài)[3]。合理有效的護(hù)理管理方案能為醫(yī)護(hù)人員在急救時(shí)迅速提供必備物品,保證搶救流程的順利實(shí)施,但由于ECMO技術(shù)相對(duì)復(fù)雜、物品及流程繁多,因此需要更加專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行充分協(xié)作及更加完善的物品管理方案保證此項(xiàng)技術(shù)順利實(shí)施[4-5]。集束化護(hù)理管理策略是一種基于循證實(shí)踐的分級(jí)策略,協(xié)同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行任何一項(xiàng)措施更為有效,是一種提高醫(yī)療質(zhì)量和改善患者結(jié)局的結(jié)構(gòu)化方法[6]。本研究對(duì)ECMO支持下ECPR急救患者物品管理中應(yīng)用集束化護(hù)理管理策略,分析其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月1日～2021年5月31日于鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院行ECMO治療的40例患者設(shè)為對(duì)照組,男23、女17例,平均年齡(61.37±8.83)歲,其中冠心病10例、急性心肌梗死13例、肺栓塞8例、嚴(yán)重低氧血癥6例、藥物過(guò)敏性休克3例;選取2021年6月1日～2023年1月31日行ECMO治療的40例患者設(shè)為觀察組,男26、女14例,平均年齡(61.42±8.29)歲,其中冠心病9例、急性心肌梗死15例、肺栓塞6例、嚴(yán)重低氧血癥12例、藥物過(guò)敏性休克1例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;符合ECMO適應(yīng)證;患者及家屬均對(duì)本研究知情同意且配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):家屬中止ECMO治療;其他意外導(dǎo)致非計(jì)劃下機(jī);合并器質(zhì)性腦損傷、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或深度昏迷;臨床資料不全。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)ECPR搶救護(hù)理管理措施。由護(hù)士長(zhǎng)規(guī)范ECPR所需物品管理制度及物品編號(hào)、數(shù)量、放置位置等,組織科室人員學(xué)習(xí)物品檢查及記錄方法,每天每班均有檢查記錄。針對(duì)需要行ECMO的患者在物品送達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行常規(guī)術(shù)前評(píng)估、人員及物品準(zhǔn)備、管道預(yù)沖、導(dǎo)管置管、監(jiān)測(cè)及撤機(jī)等干預(yù)。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用集束化護(hù)理管理策略。①組建管理團(tuán)隊(duì):由研究者擔(dān)任組長(zhǎng),急診科主任作為專家指導(dǎo),2名急診醫(yī)生及4名護(hù)理人員組成ECPR管理團(tuán)隊(duì)。所有組員均在臨床各領(lǐng)域工作5年以上,具備良好的綜合素質(zhì)、快速反應(yīng)能力、綜合判斷分析能力,能準(zhǔn)確實(shí)施急診各類危重癥治療及護(hù)理。②構(gòu)建集束化護(hù)理管理方案:a.文獻(xiàn)檢索。根據(jù)6S證據(jù)資源金字塔模型自上而下計(jì)算機(jī)引擎檢索ECPR護(hù)理管理所有證據(jù)指南、實(shí)踐信息冊(cè)、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索3個(gè)國(guó)際指南數(shù)據(jù)庫(kù)(國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)GIN、美國(guó)NICE指南網(wǎng)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)SIGN)、BMJ Best Practice、UpToDate、衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)指南網(wǎng)(NGC)、中國(guó)指南網(wǎng)(CINAHI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)及WHO等專業(yè)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為2019年5月-2021年5月。應(yīng)用“PICO”方法進(jìn)行關(guān)鍵詞檢索,本研究檢索的文獻(xiàn)類型為現(xiàn)存的指南、專家共識(shí)以及臨床研究類文章,避免重復(fù)檢索及原始文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。b.編制函詢問(wèn)卷。由小組成員編制函詢問(wèn)卷,問(wèn)卷內(nèi)容包括本研究相關(guān)背景、目的、意義及方法,問(wèn)卷計(jì)分方式;問(wèn)卷正文為ECPR物品管理及相關(guān)流程,包括物品、設(shè)備管理及搶救流程共3項(xiàng)策略及評(píng)估時(shí)機(jī)及工具20條;各級(jí)指標(biāo)操作性評(píng)分采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高代表操作性越強(qiáng);專家基本情況;專家自評(píng)量表。c.專家咨詢。基于德爾菲法專家咨詢組建專家小組,專家小組成員共6名,本研究通過(guò)電子郵件方式向?qū)＜野l(fā)送函詢問(wèn)卷,共進(jìn)行2輪函詢,間隔時(shí)間為4周,專家針對(duì)證據(jù)總結(jié)和具體解析進(jìn)行評(píng)價(jià)。③集束化護(hù)理管理策略實(shí)施:a.培訓(xùn)。由研究者與急診科主任共同制訂組員培訓(xùn)方案,培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)共2周,培訓(xùn)由線上視頻觀看及線下課堂學(xué)習(xí)組成,線上觀看培訓(xùn)視頻需進(jìn)行打卡,培訓(xùn)內(nèi)容包括集束化理論概念及方法、ECPR所需物品及管理方法、ECPR期間所有技術(shù)操作內(nèi)涵、ECMO上機(jī)操作規(guī)范及流程,所有組員均接受培訓(xùn)且通過(guò)培訓(xùn)后的考核。b.加強(qiáng)ECPR所需物品管理。列舉ECMO相關(guān)物品及藥品、ECPR其他相關(guān)物品清單并進(jìn)行歸納整理,包括ECMO 設(shè)備、ECMO 整體套包/組裝套包、ECMO 動(dòng)靜脈插管、ECMO血管切開/穿刺術(shù)等物品、急救藥品、急救藥配置方法、氣道管控、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)施、經(jīng)皮和(或)外科切開器械包,派專人按照清單圖例定期進(jìn)行“五定一查”(定人、定期、定點(diǎn)、定質(zhì)、定量、效期檢查)管理,方便物品取用,確保所備物品可以順利完成ECMO過(guò)程。c.ECPR實(shí)施的人員配合。將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU往往延誤上機(jī)時(shí)機(jī),因此對(duì)心博驟?；颊哌x擇就地上機(jī),ECPR團(tuán)隊(duì)2名醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者血管情況并實(shí)施ECMO導(dǎo)管穿刺置管術(shù),1名護(hù)士配合置管、1名護(hù)士負(fù)責(zé)ECMO儀器準(zhǔn)備及管道預(yù)沖洗,在ECMO建立過(guò)程中仍需持續(xù)心臟按壓,并在ECPR團(tuán)隊(duì)到達(dá)后15 min內(nèi)成功連接ECMO機(jī)器。d.ECMO報(bào)警及故障處理。ECPR團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)查驗(yàn)表分析及文獻(xiàn)總結(jié)歸納常見的報(bào)警原因及處理方法,如報(bào)警提示為流量監(jiān)測(cè)異常、泵轉(zhuǎn)運(yùn)異常、管道路異常等,總結(jié)常見故障如離心泵故障、膜肺內(nèi)血栓形成、管路松動(dòng)等。通過(guò)情景模擬方式對(duì)團(tuán)隊(duì)成員開展故障預(yù)警及處理相關(guān)培訓(xùn),經(jīng)過(guò)實(shí)景演練對(duì)ECMO報(bào)警及處理方法進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練,確保人人掌握常見報(bào)警及處理方法。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組ECMO上機(jī)相關(guān)時(shí)間、ECMO輔助時(shí)間、物品完好率、置管意外發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率。①ECMO上機(jī)相關(guān)時(shí)間:人員到位時(shí)間(患者家屬簽署ECMO治療簽字開始至相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間)、物品準(zhǔn)備時(shí)間(確定行ECMO治療至ECMO全部物品準(zhǔn)備齊全的時(shí)間)及管道預(yù)沖時(shí)間(開始管道預(yù)沖至預(yù)沖結(jié)束時(shí)間),比較ECMO輔助運(yùn)行時(shí)間及急救相關(guān)物品完好率。②置管意外發(fā)生率:插管方向和位置錯(cuò)誤、插管松脫或拔出、插管扭折、血管損傷。③并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)患者術(shù)中及術(shù)后30 d內(nèi)主要并發(fā)癥,包括出血、溶血、血栓栓塞、下肢缺血壞死、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血源性感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組ECMO上機(jī)相關(guān)時(shí)間、ECMO輔助時(shí)間及物品完好率比較 見表1。

表1 兩組ECMO上機(jī)相關(guān)時(shí)間、ECMO輔助時(shí)間及物品完好率比較

2.2 兩組置管意外發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組置管意外發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

3 討論

盡管ECMO-CPR概念仍存在適應(yīng)證、倫理學(xué)等方面的爭(zhēng)議,但在危重癥患者急救階段,特別是發(fā)生心博驟停、實(shí)施CPR的緊急時(shí)刻,ECMO的確為患者提供了生存下去的“可能”[7]。ECPR救治成功的關(guān)鍵在于實(shí)施高質(zhì)量胸外按壓的同時(shí),對(duì)心搏驟停患者及早通過(guò)股動(dòng)靜脈置管建立ECMO,改善患者機(jī)體供氧和血供[8]。醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者病情后一經(jīng)確認(rèn)采取ECPR方案,實(shí)施上機(jī)將是ECMO團(tuán)隊(duì)最為緊急、嚴(yán)峻的任務(wù),也必然要求上機(jī)用品處于“24小時(shí)戰(zhàn)備值班”狀態(tài),因此縮短ECPR建立時(shí)間和持續(xù)時(shí)間十分重要[9]。由于ECMO治療對(duì)象原發(fā)病種類、所在場(chǎng)所、正進(jìn)行的治療(PCI、外科手術(shù))等情況錯(cuò)綜復(fù)雜,保障上機(jī)所需用品有序、高效的管理并到達(dá)任一現(xiàn)場(chǎng)至關(guān)重要[10]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組ECMO上機(jī)相關(guān)時(shí)間及ECMO輔助時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),且物品完好率高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明集束化護(hù)理管理策略能提高ECPR急救物品管理效果。分析原因:集束化護(hù)理管理策略由美國(guó)健康促進(jìn)研究所(IHI)首先提出,其定義為將一系列有循證基礎(chǔ)、相互關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施組合在一起形成的護(hù)理方案,該組措施中的每一項(xiàng)干預(yù)都是經(jīng)過(guò)臨床證實(shí)能改善患者結(jié)局[11]。本研究中,ECMO上機(jī)用品采取集束化管理,依據(jù)實(shí)際上機(jī)所需羅列配置單據(jù),確保上機(jī)階段物品齊全,符合“集束化護(hù)理” 原則和特征。江鋆等[12-13]研究顯示,集束化護(hù)理管理是在循證的基礎(chǔ)上,通過(guò)一系列護(hù)理措施為患者提供更加完善的治療和護(hù)理,該方法要求醫(yī)護(hù)人員不斷對(duì)臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié),把握循證依據(jù)并不斷優(yōu)化護(hù)理措施,以提供最佳的護(hù)理方案。以往研究顯示[14],將集束化護(hù)理應(yīng)用于物品管理及急救護(hù)理中,有利于減少患者急救過(guò)程中的時(shí)間延誤,提高搶救效率,確保急救物品在功能位,與本研究結(jié)果一致。本研究通過(guò)組建專業(yè)化ECPR護(hù)理團(tuán)隊(duì)并進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)和考核,提高醫(yī)護(hù)人員ECPR急救能力;通過(guò)循證并結(jié)合本院實(shí)際情況,加強(qiáng)ECPR所需物品管理,通過(guò)專人對(duì)物品進(jìn)行“五定一查”管理并結(jié)合檢查機(jī)制,將被動(dòng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員不僅能第一時(shí)間完成ECMO上機(jī),還能提高物品完好率[15]。本研究實(shí)施的集束化護(hù)理管理策略能夠持續(xù)提高所需的有效治療及護(hù)理過(guò)程的可靠性,縮短ECMO輔助時(shí)間。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組患者置管意外發(fā)生率及術(shù)中、術(shù)后30 d內(nèi)主要并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明集束化護(hù)理管理策略能減少ECPR急救置管意外及患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究應(yīng)用的集束化護(hù)理管理策略內(nèi)所有元素的執(zhí)行不具強(qiáng)制性,假如有臨床不適或禁忌證者不應(yīng)被強(qiáng)行實(shí)施,在ECMO上機(jī)過(guò)程中血管嚴(yán)重?fù)p傷時(shí),應(yīng)另?yè)Q置管路徑或放棄ECMO。本研究對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn),平時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員ECMO上機(jī)流程練習(xí),提高熟練度,也有利于降低患者置管意外及并發(fā)癥發(fā)生率;通過(guò)集束化護(hù)理管理策略在循證基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員實(shí)景演練,通過(guò)對(duì)ECMO報(bào)警及處理方法進(jìn)行重復(fù)訓(xùn)練保證醫(yī)護(hù)人員掌握常見報(bào)警及處理方法,根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分工,不僅避免了分工不清導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)忙亂,為搶救患者生命贏得寶貴時(shí)間,減少了患者術(shù)后并發(fā)癥。以往研究顯示,ECMO通過(guò)體外設(shè)備較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)全部或部分代替心肺功能,使心臟、肺臟得以充分休息,以爭(zhēng)取可逆性心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的時(shí)間[16]。采用集束化護(hù)理管理方案,有利于ECMO上機(jī)用品儲(chǔ)備集中靈活、便于轉(zhuǎn)運(yùn)、容易在床旁操作,提高醫(yī)護(hù)人員工作效率,根據(jù)ECMO模式及實(shí)際情況,用嫻熟的技術(shù)縮短置管時(shí)間,減少置管意外發(fā)生率,與本研究結(jié)果相同。

綜上所述,將集束化護(hù)理管理策略應(yīng)用到ECMO支持下ECPR急救物品的管理中,能夠有效提高ECPR急救物品管理效果,縮短ECMO上機(jī)時(shí)間及輔助時(shí)間,有利于降低患者置管意外及并發(fā)癥發(fā)生率,值得在臨床推廣應(yīng)用。