胡潔琴,郭 月,黎 梟,陳海燕,黃華興,余治奇

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 廣東廣州 510260)

據(jù)我國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計,我國肺癌發(fā)病率及死亡率均較高[1],早期肺癌一般無明顯癥狀,因此多數(shù)肺癌患者在出現(xiàn)癥狀并就診時就已經(jīng)出現(xiàn)了遠處轉(zhuǎn)移,并確診為晚期肺癌。晚期肺癌患者常伴隨有癌因性疲乏、癌痛、焦慮、抑郁等癥狀,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。肺癌在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中已被視為呼吸慢病的一種,被納入呼吸慢病的管理規(guī)范。運動訓(xùn)練作為呼吸慢病患者肺康復(fù)的主要組成部分,可以促進組織的新陳代謝速度,提高身體機能,在呼吸慢病康復(fù)全過程中得到廣泛應(yīng)用[2]。然而,在臨床工作中發(fā)現(xiàn),我科晚期肺癌患者的運動落實率仍然較低,需要進一步提高。品管圈活動作為企業(yè)管理模式之一,通過由點及面的管理措施,可發(fā)揮人員主觀能動性,增強其自主學(xué)習(xí)能力,并使全員參與實施及監(jiān)督,進而達到持續(xù)質(zhì)量改進的目的,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療護理的管理工作中[3]。為了切實提高患者運動訓(xùn)練落實率,改善患者生活質(zhì)量,我院呼吸科于2022年7月以“提高晚期肺癌患者運動訓(xùn)練落實率”為本次品管圈活動主題,并應(yīng)用相關(guān)方法和工具進行改善,取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 完善品管圈小組結(jié)構(gòu) 根據(jù)品管圈實施的步驟及相關(guān)工作量,采用人員能力互補的原則,在2022年7月初完成品管圈人員的架構(gòu),納入9名圈員,并根據(jù)個人專長分工。其中,腫瘤?？谱o士為圈長,護士長擔(dān)任指導(dǎo)員,1名醫(yī)生負責(zé)技術(shù)支持。每2周組織圈小組線上或線下小組會議,對活動開展的內(nèi)容進行討論。

1.2 選定主題 全體圈員對臨床工作中常常遇到的護理問題進行歸納,采用頭腦風(fēng)暴法提出3個與臨床護理工作緊密聯(lián)系的候選的活動主題,圈員從重要性、迫切性、上級政策和圈能力4個維度進行評價及打分。最終,得分最高的“提高晚期肺癌患者運動訓(xùn)練落實率”作為本次活動主題。晚期肺癌患者每周能進行3次,每次不少于30 min的運動訓(xùn)練,視為晚期肺癌患者運動訓(xùn)練的落實[4]。

1.3 擬訂活動計劃 估算品管圈活動十大步驟中每個步驟實施所需要的時間,擬訂本次活動計劃,并制作甘特圖。P、D、C、A循環(huán)占比30%、40%、20%、10%,圈員根據(jù)活動計劃表及自身負責(zé)的內(nèi)容,按時落實品管圈活動。

1.4 現(xiàn)狀把握與分析 本次活動的衡量標(biāo)準(zhǔn):晚期肺癌患者運動訓(xùn)練落實率(%)=(晚期肺癌患者落實運動訓(xùn)練人數(shù)/晚期肺癌患者總?cè)藬?shù))×100%。首先對本科室2022年1月1日～7月1日收治的74例次晚期肺癌患者進行調(diào)查,其中落實運動訓(xùn)練的患者僅有44例次,落實率僅為59.46%。制作晚期肺癌患者運動訓(xùn)練落實率低的原因查檢表,查檢得出30例次患者未落實運動訓(xùn)練的原因分別為:護士未實施運動訓(xùn)練指導(dǎo)、患者依從性低、家庭支持不足、教育資料缺乏、訓(xùn)練實施方法缺乏以及其他相關(guān)因素。根據(jù)查檢結(jié)果繪制帕累托圖,根據(jù)80/20法則得出本次活動的改善重點為護士未實施運動訓(xùn)練指導(dǎo)、患者依從性低、家庭支持不足。

1.5 目標(biāo)值設(shè)定 目標(biāo)值的計算公式[5]:目標(biāo)值=現(xiàn)況值+(1-現(xiàn)況值)×改善重點×圈員能力。圈能力是每一位圈員使用“5、3、1”的打分方法對圈能力進行打分,得出平均分,用平均分除以滿分5分,再乘以100%,計算出本次圈能力為70%,最終代入目標(biāo)值計算公式。

1.6 要因分析 采用魚骨分析法,全體圈員通過頭腦風(fēng)暴從人員、方法、材料、環(huán)境4個方面查找影響患者運動訓(xùn)練落實率低的相關(guān)因素,通過投票選出要因:護士未掌握全面評估內(nèi)容及個性化訓(xùn)練實施方法、患者依從性低、家屬對運動訓(xùn)練認(rèn)識不足、無針對晚期肺癌患者運動訓(xùn)練健康教育方案、無健康教育材料。

1.7 真因檢驗 選出要因制作查檢表:①護士未掌握全面評估內(nèi)容及個性化訓(xùn)練實施方法、患者依從性低;②缺乏針對晚期肺癌患者運動訓(xùn)練健康教育方案;③家屬對運動訓(xùn)練認(rèn)識不足及缺乏健康教育材料。根據(jù)查檢結(jié)果繪制柏拉圖,從而找出晚期肺癌患者運動落實率低的真因:護士未掌握全面評估內(nèi)容、缺乏針對晚期肺癌患者個性化運動訓(xùn)練實施方案及健康教育方案、患者依從性低。

1.8 對策擬訂及實施 品管圈全體成員針對真因提出相應(yīng)對策,并根據(jù)圈能力、可行性、經(jīng)濟性進行打分,按“二八”原則及圈員人數(shù)進行計算,9人參加,總分為135分,≥108分為采納對策,由此得出6條對策并實施。

1.8.1 規(guī)范護士評估內(nèi)容及運動實施方法 晚期肺癌患者在治療過程中可同時存在多種軀體或精神癥狀,通過全面評估,掌握患者的運動能力,能確?；颊哌\動時的安全性,并為制訂個體化運動實施方案提供依據(jù)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)科室培訓(xùn)、考核中,缺少針對晚期肺癌患者全面評估及個性化運動訓(xùn)練相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn),從而導(dǎo)致護士對患者評估不全面,運動訓(xùn)練落實不到位?？剖腋鶕?jù)最新的指南、專家共識,修訂《晚期肺癌患者運動訓(xùn)練管理細則》《晚期肺癌患者運動訓(xùn)練評估及實施路徑》等相關(guān)流程,及時更新晚期肺癌患者個性化運動訓(xùn)練相關(guān)護理常規(guī)。制訂科室相關(guān)理論及操作考核標(biāo)準(zhǔn),定期進行考核,評估護士的掌握水平。

1.8.2 改變患者運動觀念,提高患者依從性 現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分患者及家屬認(rèn)為,生病就要多休息,能緩解疲勞。有研究顯示,80%～90%的惡性腫瘤患者在治療期間出現(xiàn)癌因性疲乏[6]。癌因性疲乏是一種持續(xù)的、令人痛苦的、主觀的情感和認(rèn)知疲乏或疲憊感,而且這種感覺與近期的活動量無關(guān),休息并不能緩解。而運動鍛煉是有效的癌因性疲乏干預(yù)措施,告知患者及家屬運動對緩解疲乏的相關(guān)知識,消除存在癌因性疲乏患者對運動訓(xùn)練的顧慮[7]。因此,我科積極探索不同健康教育方式:科室對符合運動訓(xùn)練條件的晚期肺癌患者,進行“醫(yī)護患”的小組教育,醫(yī)生對患者進行運動訓(xùn)練改善機體功能的知識教育,護士進行訓(xùn)練指導(dǎo);制作圖文并茂的教育資料供患者閱讀;拍攝運動訓(xùn)練宣傳視頻,在病區(qū)康復(fù)角的電視屏幕上播放,組織患者觀看;科室定期舉辦晚期肺癌患者運動訓(xùn)練科普講座,由科室主任、?？谱o士進行授課。

1.8.3 規(guī)范癌痛管理 對3分以上的中、重度癌痛是阻礙患者運動訓(xùn)練的重要因素,同時,中、重度疼痛對患者的休息及睡眠造成極大的障礙,因此,規(guī)范癌痛護理常規(guī),減少患者癌痛甚至是爆發(fā)痛的發(fā)生,能提高患者舒適度,提高運動訓(xùn)練依從性。為了更準(zhǔn)確地評估患者疼痛情況,擬訂以下對策:強化護士對癌痛評估工具及評估技巧的運用,對不同表達能力的患者使用恰當(dāng)?shù)脑u估方法;向患者及家屬解釋疼痛的危害,鼓勵患者訴說疼痛情況;指導(dǎo)患者正確使用鎮(zhèn)痛藥物,消除患者成癮的心理負擔(dān);建立患者癌痛檔案,在患者無論入院還是居家的治療全過程中,都能對患者進行動態(tài)、全程的評估,將患者的癌痛情況反饋給醫(yī)生,可及時調(diào)整鎮(zhèn)痛用藥方案,減輕患者痛苦,提高舒適度。

1.8.4 加強患者心理護理 在臨床工作中發(fā)現(xiàn),絕大部分癌癥患者會出現(xiàn)不同程度負性情緒,嚴(yán)重的焦慮、抑郁會影響患者日常生活,使社交活動受限,甚至?xí)又嘏c照顧者的沖突,因此,我科開展不同形式的病友及照顧者互助活動,使患者與患者之間、照顧者與照顧者之間互相傾訴,更容易表達自己想法及困惑,達到共鳴,釋放內(nèi)心壓力。指導(dǎo)患者采用正念減壓的模式,記錄每天愉快事件及不愉快事件,關(guān)注當(dāng)前發(fā)生的事件,緩解焦慮情緒。

1.8.5 加強患者自我管理能力 制作“晚期肺癌患者運動訓(xùn)練日志”并指導(dǎo)患者填寫,對書寫不方便的老年患者,由家屬協(xié)助。訓(xùn)練日志由護士根據(jù)患者的病情及自理能力等評估后制訂,包含訓(xùn)練項目、方法、時間等,患者每天完成訓(xùn)練項目后,在相應(yīng)的日期中打“√”,未完成則打“×”。護士對在院患者每天評估運動訓(xùn)練落實情況,出院患者則由家屬監(jiān)督,護士定期回訪的形式,幫助患者持久地落實運動訓(xùn)練。

1.8.6 提高家庭支持度 良好的家庭支持有助于患者積極應(yīng)對疾病,樹立信心。建立微信群,鼓勵家屬上傳患者運動訓(xùn)練視頻、照片,分享感受等,護士及時給予積極的反饋和激勵,設(shè)立積分制度,每周對積分最高的家屬及患者在微信群公布,鼓勵患者堅持運動訓(xùn)練并獲得實際的成就感,提高患者家屬參與程度。

2 效果確認(rèn)

2.1 效果確認(rèn)及統(tǒng)計方法 實施品管圈活動后,2022年9月～2023年4月住院晚期肺癌患者共96例次,落實運動訓(xùn)練79例次,運動訓(xùn)練落實率提高,由改善前的59.46%提高到82.29%。采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,品管圈活動前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 品管圈前后晚期肺癌患者運動訓(xùn)練落實率比較(例次)

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化 經(jīng)過實施以上對策,制訂晚期肺癌患者運動訓(xùn)練的評估流程、運動實施方案、考核標(biāo)準(zhǔn)、宣傳手冊及視頻。

2.3 檢討與改進 少數(shù)圈員對品管圈的步驟及工具的運用不夠熟悉,仍需加強培訓(xùn)。為保證本次品管圈活動對策的長久有效,確保改善效果的可持續(xù)性,在本次品管圈活動結(jié)束后,仍需嚴(yán)格保持各項對策的實施。

3 討論

晚期肺癌患者常伴有焦慮、抑郁、癌因性疲乏等精神及軀體癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量甚至加快腫瘤發(fā)展的進程,縮短患者生存期。有研究表明,運動訓(xùn)練對其康復(fù)和生活質(zhì)量具有重要意義[8]。本次品管圈活動通過多個環(huán)節(jié)對晚期肺癌患者的運動訓(xùn)練進行個性化全面管理,從而影響了運動訓(xùn)練的落實率。首先,加強對護士的培訓(xùn),使護士掌握運動訓(xùn)練全面評估的內(nèi)容和個性化實施方法。全面評估患者,可確保患者運動安全性,可以幫助晚期肺癌患者更好地制訂和實施運動計劃。掌握運動實施的方法,護士通過設(shè)立明確的運動目標(biāo)和制訂個性化的訓(xùn)練計劃,幫助患者更加明確自己的訓(xùn)練目標(biāo),并按照計劃進行運動訓(xùn)練,從而增加了訓(xùn)練的連貫性和可操作性。護士定期監(jiān)測和評估,可以及時發(fā)現(xiàn)運動訓(xùn)練中的問題并進行調(diào)整,發(fā)現(xiàn)患者可能遇到的運動障礙或身體不適,并及時進行調(diào)整和干預(yù),保障了運動訓(xùn)練的安全性和有效性。其次,通過豐富的健康教育內(nèi)容、提高患者的舒適度、緩解患者負性情緒,能提高患者運動訓(xùn)練的依從性[9]。此外,指導(dǎo)患者填寫運動訓(xùn)練日記,并且指導(dǎo)家屬通過微信平臺分享患者訓(xùn)練成果,積極反饋和激勵患者,可以增強患者及家屬的參與度和患者自我管理能力。品管圈活動實施后,晚期肺癌患者運動訓(xùn)練落實率提高(P<0.05),獲得滿意效果。在品管圈活動的全過程中,圈員之間相互合作與交流,也加強了團隊的凝聚力和配合能力。圈員在活動中不斷體現(xiàn)出個人價值與職業(yè)的使命感,使他們在工作中能獲得巨大的成就感,大大地提升了護士的個人素質(zhì)和綜合能力,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時,發(fā)現(xiàn)個別圈員對品管圈工具的使用不熟悉,需繼續(xù)培訓(xùn)。如何對患者進行運動訓(xùn)練的長期跟蹤,確保實施效果的長久有效,還需要臨床醫(yī)護人員進一步努力。

品管圈活動對提高晚期肺癌患者運動訓(xùn)練落實率具有促進作用,不僅提高了患者運動訓(xùn)練的落實率,還實現(xiàn)了科室對運動訓(xùn)練的評估、實施、考核的標(biāo)準(zhǔn)化,也提高了圈員的個人能力、團隊凝聚力。