葉貴生，唐海波，周長(zhǎng)征，舒楊，涂志鵬，唐成劍，湯小康，李洪輝

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 脊柱二科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的一種疾病，而巨大型腰椎間盤(pán)突出癥（giant lumbar disc herniation，GILDH）是其中較為嚴(yán)重的一種。LEE等[1]和胡有谷等[2]對(duì)游離型椎間盤(pán)進(jìn)行區(qū)域定位，將突出椎間盤(pán)髓核組織占椎管矢狀徑或橫斷面的50%以上，且伴有相應(yīng)腰腿痛癥狀者，診斷為GILDH。GILDH 的椎管內(nèi)有效容積明顯減小，神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓，硬膜囊張力較前增高，神經(jīng)活動(dòng)空間受到壓縮，其不僅會(huì)引起腰腿疼痛癥狀，還存在脊神經(jīng)不可逆損害，甚至出現(xiàn)馬尾綜合征等潛在風(fēng)險(xiǎn)[3]，非手術(shù)治療效果不佳者，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎減壓融合術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)展，腰椎退變性疾病的外科手術(shù)治療方式更加精細(xì)、精準(zhǔn)和微創(chuàng)，微創(chuàng)手術(shù)在腰椎退變性疾病的治療中，已得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究分析了本院應(yīng)用Delta內(nèi)鏡下腰椎減壓融合術(shù)治療GILDH的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年4月—2022年5月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的GILDH 患者36 例。其中，Delta 組18 例，開(kāi)放組18 例。所有患者均行腰椎MRI、腰椎CT、腰椎正側(cè)位和過(guò)伸過(guò)屈位X 線片檢查，明確手術(shù)指征和責(zé)任節(jié)段。Delta組中，男12例，女6 例，平均年齡（50.5±6.9）歲，責(zé)任節(jié)段：L4/513例，L5/S15例。開(kāi)放組中，男14例，女4例，平均年齡（52.2±7.6）歲，責(zé)任節(jié)段：L4/514 例，L5/S14例。兩組患者年齡、性別和責(zé)任節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合GILDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)非手術(shù)治療3 個(gè)月無(wú)效者；年齡＞40 歲且＜65 歲者；有馬尾綜合征者；可耐受全身麻醉手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：多個(gè)節(jié)段均存在腰椎間盤(pán)突出者；既往有腰椎手術(shù)病史者；骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重者；合并腰椎其他疾病，如：腰椎滑脫癥和骨質(zhì)破壞等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 癥狀 腰痛伴下肢放射性疼痛，嚴(yán)重者伴馬尾綜合征。

1.2.2 體征 直腿抬高試驗(yàn)或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，可伴下肢感覺(jué)異常及肌力下降等。

1.2.3 影像學(xué)檢查 腰椎CT 或MRI 顯示：椎間盤(pán)突出部分占椎管矢狀徑或橫斷面的50%及以上。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 Delta 內(nèi)鏡組 由同一主刀醫(yī)師完成操作。采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，屈髖屈膝。在C臂X光機(jī)下，透視定位手術(shù)節(jié)段及雙側(cè)椎弓根，做體表標(biāo)記。兩側(cè)腹部貼手術(shù)切口膜，以預(yù)防術(shù)中滲水；常規(guī)消毒脫碘后，以手術(shù)切口為中心鋪單，貼膜密封，以保證術(shù)中灌洗液能順利引流，避免灌洗液滲入術(shù)區(qū)以外的部位。在C臂X光機(jī)透視下，定位減壓融合側(cè)，依次切開(kāi)皮膚和筋膜，做一長(zhǎng)約2 cm的橫行切口，放置擴(kuò)張導(dǎo)桿，鈍性分離肌肉組織，直到責(zé)任節(jié)段小關(guān)節(jié)突后方，建立工作通道。連接Delta 內(nèi)鏡系統(tǒng)（德國(guó)JOIMAX 公司），使用軟組織鉗及等離子射頻刀頭，清理椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面軟組織，充分暴露椎板骨質(zhì)和小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)縫隙，以明確鏡下解剖標(biāo)志。使用同軸鏡外環(huán)鋸切除下關(guān)節(jié)突，用鏡下槍式咬骨鉗，咬除部分椎板，逐步顯露黃韌帶上止點(diǎn)，再用等離子射頻刀頭止血，以顯露黃韌帶外緣、上關(guān)節(jié)突尖部和側(cè)隱窩后壁；用鏡下槍式咬骨鉗，咬除部分上關(guān)節(jié)突和側(cè)隱窩后壁，充分顯露盤(pán)黃間隙和椎間隙平面，擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩；沿下位椎板上緣，顯露黃韌帶止點(diǎn)，并咬除部分骨質(zhì)，將黃韌帶剝離、切除，顯露硬膜囊和走行神經(jīng)根等解剖結(jié)構(gòu)。術(shù)中環(huán)切下的骨組織備用。于鏡下使用神經(jīng)剝離子，保護(hù)性推移神經(jīng)根及硬膜囊，顯露突出髓核組織，并予以摘除，反復(fù)探查，以防突出髓核組織遺漏。工作通道擋開(kāi)神經(jīng)根和硬膜囊，在鏡下用環(huán)鋸切開(kāi)纖維環(huán)，并用骨刀斬開(kāi)部分纖維環(huán)附著處，髓核鉗摘除椎間隙殘余髓核組織。分別用可拆卸式鉸刀、方形終板鑿和終板刮匙，切除椎間盤(pán)組織和終板，將終板處理至“微出血”即可[5]。椎間隙處理滿意后，退出內(nèi)鏡，在植骨漏斗下，從目標(biāo)椎間隙植入自體碎骨和同種異體骨；更換半管葉片式椎間融合器植入通道，內(nèi)鏡顯示神經(jīng)根和硬膜囊，安全擋于通道外，再植入椎間融合器。在C臂機(jī)透視下，確認(rèn)融合器的位置，正位片上，融合器位于椎體中線位置，側(cè)位片上，融合器一般位于椎體前3/4 左右。再次行更換工作通道，在內(nèi)鏡下確認(rèn)椎間融合器位置，清理鏡下骨組織碎屑；然后，在椎管內(nèi)探查，充分止血后，退出內(nèi)鏡工作通道。在C 臂X 光機(jī)透視下，于各椎弓根內(nèi)置入導(dǎo)絲，并做3個(gè)長(zhǎng)約1 cm的縱行切口。沿導(dǎo)絲逐次置入椎弓根螺釘（浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司），安裝連接棒及擰緊螺帽后，折斷釘尾。透視滿意后，縫合傷口，減壓切口內(nèi)放置16號(hào)硅膠引流管，次日拔除。術(shù)后1 d佩戴腰椎支具下地活動(dòng)。

1.3.2 開(kāi)放手術(shù)組 行全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空，屈髖屈膝。在C臂X光機(jī)下，透視定位手術(shù)節(jié)段及雙側(cè)椎弓根，行體表標(biāo)記。常規(guī)消毒脫碘，以手術(shù)切口為中心，鋪單、貼膜。于后位正中，縱行做一約10 cm的切口，顯露目標(biāo)病變節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，責(zé)任節(jié)段上下椎弓根處置入定位針，透視滿意后，擰入椎弓根螺釘（浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司）。再切除全椎板減壓，并剝離切除黃韌帶組織，充分顯露硬膜及雙側(cè)神經(jīng)根，應(yīng)盡可能地避免對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷；神經(jīng)剝離子保護(hù)神經(jīng)根和硬膜囊，顯露突出髓核組織，并予以摘除。再次顯露椎間盤(pán)，處理椎間盤(pán)殘余組織，植骨并植入椎間融合器，安放固定棒，并鎖緊釘帽。再次探查神經(jīng)根和硬膜囊，確認(rèn)無(wú)殘余突出髓核組織，無(wú)活動(dòng)性出血后，放置18號(hào)引流管，并縫合手術(shù)切口，術(shù)后48 h拔除引流管。術(shù)后1周佩戴腰椎支具下地活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥和手術(shù)切口長(zhǎng)度等指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后1 和3 d 檢測(cè)血清肌酸激酶（creatine kinase，CK）水平，以評(píng)估術(shù)中肌肉組織損傷情況。

1.4.2 療效指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月和末次隨訪的腰痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）和腰椎功能日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分，并于末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估術(shù)后療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性和方差齊性時(shí)，采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

兩組病例均順利完成手術(shù)。Delta 組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Delta 組術(shù)中出血量極少，因統(tǒng)計(jì)困難，未予統(tǒng)計(jì)，但少于開(kāi)放組；Delta 組術(shù)后引流量少于開(kāi)放組，住院時(shí)間和切口長(zhǎng)度短于開(kāi)放組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)前CK水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者CK 水平明顯升高，到達(dá)峰值，隨后降低，術(shù)后1 和3 d Delta 組CK 水平明顯低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of the perioperative indicators between the two groups（）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）Table 2 Comparison of the perioperative indicators between the two groups（）

2.2 兩組患者腰痛VAS和腰椎功能JOA評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后各時(shí)段的腰痛VAS 較術(shù)前明顯降低，腰椎功能JOA評(píng)分較術(shù)前明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Delta 組術(shù)后1 周、術(shù)后3 個(gè)月和末次隨訪時(shí)，腰痛VAS 明顯低于開(kāi)放組，腰椎功能JOA 評(píng)分明顯高于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腰痛VAS和腰椎功能JOA評(píng)分比較（分，）Table 3 Comparison of lumbago VAS and lumbar spine function JOA score between the two groups（points，）

表3 兩組患者腰痛VAS和腰椎功能JOA評(píng)分比較（分，）Table 3 Comparison of lumbago VAS and lumbar spine function JOA score between the two groups（points，）

2.3 兩組患者臨床療效比較

末次隨訪時(shí)，采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)臨床療效，Delta 組優(yōu)15 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率為94.4%；開(kāi)放組優(yōu)13 例，良3 例，可2 例，優(yōu)良率為88.9%，兩組患者優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical effect between the two groups

2.4 術(shù)后隨訪

36 例患者均獲得隨訪。無(wú)神經(jīng)損傷和硬膜囊撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。開(kāi)放組有1例術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性腦脊液漏，經(jīng)引流和傷口加壓包扎后，痊愈。

2.5 典型病例

患者 男，57 歲。腰痛半年，再發(fā)加重伴左下肢疼痛麻木5 d。術(shù)前腰椎MRI 顯示：L4/5左側(cè)GILDH，脫出到椎弓根下緣。在Delta 內(nèi)鏡下，顯露脫出髓核組織，減壓后，神經(jīng)根和硬膜囊徹底減壓，術(shù)中鏡下可見(jiàn)：硬膜囊和神經(jīng)根無(wú)明顯髓核組織壓迫，改變沖洗水壓，見(jiàn)神經(jīng)根搏動(dòng)良好。術(shù)中Delta 內(nèi)鏡下，可見(jiàn)椎間植骨情況與椎間融合器位置，C 臂X 光機(jī)透視下，正位片顯示：融合器位于椎體中線位置，側(cè)位片顯示：融合器位于椎體前3/4 左右；在C 臂X光機(jī)透視下置釘。術(shù)后復(fù)查腰椎CT，可見(jiàn)椎弓根螺釘、融合器位置良好，無(wú)明顯松動(dòng)移位。見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例Fig.1 A typical case

3 討論

3.1 GILDH的臨床治療現(xiàn)狀

根據(jù)文獻(xiàn)[6]報(bào)道，GILDH 的發(fā)病率為0.65%～17.20%。很多學(xué)者[7-9]認(rèn)為，巨大的突出椎間盤(pán)組織占位，會(huì)使得椎管容積明顯減少，神經(jīng)避讓空間非常有限，從而造成馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓；同時(shí)，使得椎間隙變窄，纖維環(huán)缺損較大，導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)，若選擇非手術(shù)治療，效果往往不佳，且存在很高的神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)；繼發(fā)馬尾綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[6，10-11]。因此，在出現(xiàn)嚴(yán)重、不可逆的神經(jīng)損傷前進(jìn)行手術(shù)治療，是有必要的[3]。馬尾綜合征一旦出現(xiàn)，可能會(huì)產(chǎn)生不可逆的結(jié)果，需緊急行外科手術(shù)治療[12]。治療GILDH 的關(guān)鍵在于：徹底減壓神經(jīng)根和硬膜囊，以預(yù)防脊柱失穩(wěn)和椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)。

3.2 不同手術(shù)方法治療GILDH的優(yōu)劣

3.2.1 常規(guī)開(kāi)放手術(shù) GILDH 的常規(guī)手術(shù)方法是：腰椎后路切開(kāi)椎管擴(kuò)大減壓椎間盤(pán)切除椎間植骨復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)，該術(shù)式需要廣泛剝離肌肉韌帶，切除椎板，對(duì)椎旁肌軟組織破壞嚴(yán)重，創(chuàng)傷大，出血多，住院時(shí)間長(zhǎng)，康復(fù)慢，還會(huì)出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征[13]。本研究證實(shí)，常規(guī)開(kāi)放手術(shù)出血量較Delta 內(nèi)鏡手術(shù)多，椎旁肌軟組織破壞較Delta內(nèi)鏡手術(shù)嚴(yán)重，且常規(guī)開(kāi)放手術(shù)需要行全椎板切除術(shù)，對(duì)脊柱整體結(jié)構(gòu)影響很大，增加了鄰近節(jié)段退變的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 微創(chuàng)手術(shù) 微創(chuàng)外科發(fā)展日新月異，椎間孔鏡下手術(shù)發(fā)展亦隨之加快，將其應(yīng)用在腰椎間盤(pán)突出癥患者中，術(shù)中能清晰定位目標(biāo)突出組織，降低操作風(fēng)險(xiǎn)，減少創(chuàng)傷，且術(shù)中應(yīng)用雙極低溫射頻止血，效果明顯，可以減少出血量，有效地降低神經(jīng)根、血管和硬脊膜的損傷風(fēng)險(xiǎn)，保持纖維環(huán)完整，加快術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[14]。相較于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有切口創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短、治療精準(zhǔn)和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[15]。但由于GILDH患者突出椎間盤(pán)組織體積巨大，椎間孔鏡術(shù)中存在置管困難、射線輻射量大、術(shù)后髓核殘留和減壓不徹底等問(wèn)題，因椎管擴(kuò)大減壓有限，而增加了術(shù)中馬尾神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，存在一定的局限性[16]。GILDH的保守治療效果不理想，傳統(tǒng)的開(kāi)放性腰椎融合內(nèi)固定手術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎間盤(pán)突出癥的金標(biāo)準(zhǔn)[17]，但該方法組織創(chuàng)傷大，出血量多，康復(fù)較慢。隨著脊柱微創(chuàng)外科內(nèi)鏡器械的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱大通道內(nèi)鏡下減壓融合治療GILDH 成為可能[18]。Delta 內(nèi)鏡在經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡的基礎(chǔ)上做了優(yōu)化改進(jìn)，通過(guò)擴(kuò)大工作通道來(lái)擴(kuò)大鏡下操作空間，有利于椎管擴(kuò)大和充分減壓[19]。由于Delta 內(nèi)鏡是在水介質(zhì)中完成，具有更高的分辨率和操作空間，減壓范圍較大，能完全在可視下完成椎管減壓髓核摘除和椎間植骨融合等操作，更加安全[19]，具有手術(shù)出血量少和感染率低等優(yōu)點(diǎn)，還能精準(zhǔn)處理腰椎軟骨終板[20]。本研究表明，Delta 內(nèi)鏡技術(shù)與開(kāi)放手術(shù)治療GILDH 的療效相當(dāng)，而Delta 內(nèi)鏡技術(shù)在術(shù)后腰痛和腰椎功能改善方面明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短和康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。而早期開(kāi)展的Delta 內(nèi)鏡技術(shù)，在手術(shù)時(shí)間上長(zhǎng)于開(kāi)放手術(shù)，考慮原因?yàn)椋篋elta 內(nèi)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，技術(shù)細(xì)節(jié)和步驟更繁瑣[21]。

綜上所述，Delta 內(nèi)鏡下腰椎減壓融合術(shù)治療GILDH，療效顯著，可以減少術(shù)中和術(shù)后出血，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛；術(shù)中解剖更精細(xì)，降低了神經(jīng)根和硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn)；有利于改善腰椎功能，加速康復(fù)，最大程度地保留了腰椎正常解剖結(jié)構(gòu)；跨越學(xué)習(xí)曲線和優(yōu)化手術(shù)流程后，該項(xiàng)技術(shù)可以成為常規(guī)開(kāi)放手術(shù)的替代方案。但本研究存在隨訪時(shí)間較短和樣本量較少的局限，有待進(jìn)一步研究佐證。