李曉教授應(yīng)用宣肺祛風(fēng)化痰方治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)驗(yàn)

楊苗鴻,王銀翠,李 曉

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650021)

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種特殊類型的哮喘,無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀[1]”,僅以咳嗽為唯一或主要臨床表現(xiàn),常反復(fù)發(fā)作,病程遷延,屬慢性咳嗽病的范疇[2],因部分咳嗽病患者雖通過(guò)檢查但依舊難以明確診斷,各類病因所致的咳嗽在高發(fā)病率的同時(shí)缺乏有效的診療手段[3],從而使咳嗽變異性哮喘難與其它咳嗽病相鑒別,易誤診誤治,使咳嗽長(zhǎng)期不愈,影響患者的生活和工作質(zhì)量,甚則導(dǎo)致肺功能的損傷。李曉教授對(duì)咳嗽變異性哮喘的診治經(jīng)驗(yàn)豐富,擅用宣通肺氣、因勢(shì)利導(dǎo)之法,自擬宣肺祛風(fēng)化痰方治療咳嗽變異性哮喘外寒內(nèi)熱證療效顯著,有幸跟師學(xué)習(xí)2年,現(xiàn)將李老師運(yùn)用宣肺祛風(fēng)化痰方治療咳嗽變異性哮喘的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 宣肺祛風(fēng)化痰方組方解析

李老師對(duì)咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)有獨(dú)到之處,認(rèn)為本病為肺系常見(jiàn)病,但易反復(fù)發(fā)作,宿根難除,久之影響肺的宣肅功能,使肺失宣降,通調(diào)水道功能障礙,水飲停滯,水聚成痰,長(zhǎng)期滯留體內(nèi)形成伏痰,一旦感受風(fēng)寒之邪,外邪擾動(dòng)內(nèi)伏之宿痰,導(dǎo)致肺失宣肅,肺氣上逆,而發(fā)為咳嗽,肺居陽(yáng)位,外邪易熱化,與伏痰相結(jié),形成風(fēng)寒外束,痰熱內(nèi)郁之證,咳嗽以干咳、嗆咳為主。針對(duì)上述咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī),李老師自擬的經(jīng)驗(yàn)方宣肺祛風(fēng)化痰方在臨床應(yīng)用,取得較好的療效,宣肺祛風(fēng)化痰方由炙麻絨,荊芥,桔梗,防風(fēng),枳殼,苦杏仁,炙瓜簍皮,浙貝母,葶藶子,炙桑白皮,魚(yú)腥草、甘草組成,其中炙麻絨宣肺止咳為君;荊芥、桔梗、枳殼、防風(fēng)祛風(fēng)化痰為臣;葶藶子、苦杏仁、炙桑白皮、炙瓜簍皮、浙貝母、魚(yú)腥草寬胸降氣化痰為佐藥;甘草為使,調(diào)和諸藥,全方共湊宣肺祛風(fēng)化痰之功。

臨證時(shí)李老師詳審兼證,病證結(jié)合,在宣肺祛風(fēng)化痰方的基礎(chǔ)上隨癥靈活加減,風(fēng)熱盛者,加金銀花、連翹增強(qiáng)疏風(fēng)散熱之力;風(fēng)寒盛者,減葶藶子、桑白皮,加細(xì)辛、桂枝助風(fēng)寒之邪的疏散;痰熱難清者加黃芩、金蕎麥清熱化痰;痰濕內(nèi)伏者加法半夏、茯苓、陳皮燥濕化痰;肺燥者加炙紫苑、炙款冬花;久病肺氣虛弱者,與玉屏風(fēng)散相合,補(bǔ)益肺氣,扶正祛邪,利于宿痰的清除,減少咳嗽的發(fā)作頻率。

2 典型病案

2.1 病案1 患者,男,45歲,2021年3月11日初診。主訴:咳嗽反復(fù)發(fā)作五年,再發(fā)二天?；颊呓迥昝康酱杭颈匕l(fā)咳嗽病,經(jīng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查,診斷為“咳嗽變異性哮喘”,長(zhǎng)期吸入“布地奈德氣霧劑”,但每到春季咳嗽仍發(fā)作,每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)在1個(gè)月以上,從未采用進(jìn)行過(guò)中醫(yī)藥治療,現(xiàn)經(jīng)人推薦,前來(lái)尋求中醫(yī)藥治療。現(xiàn)在癥:咳嗽,痰黃稠難略,咽癢即咳,夜間因咳嗽難于入眠,口干咽痛,胸脅脹痛,吸氣時(shí)疼痛明顯,大便秘結(jié),2-3日一行,無(wú)喘促,無(wú)發(fā)熱,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮。肺CT檢查未見(jiàn)異常,血液細(xì)胞分析正常。根據(jù)病史、癥狀及舌脈象,診斷為咳嗽,風(fēng)熱犯肺,痰氣閉阻證,治以祛風(fēng)宣肺,清熱化痰,處方:處方:荊芥10 g,桔梗15 g,防風(fēng)15 g,枳殼15 g,炙麻絨10 g,苦杏仁10 g,炙瓜簍皮15 g,浙貝母15 g,葶藶子15 g,炙桑白皮15 g,前胡15 g,板蘭根30 g,魚(yú)腥草30 g,黃芩10 g,甘草10 g,3劑,冷水煎服,每日一劑。服藥三天后復(fù)診,自訴雖然咳嗽次數(shù)有所增加,但痰易略出,胸脅頓感舒暢,不再脹痛,大便已每日一解,現(xiàn)有咽干癢痛,痰黃稠,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈滑,患者風(fēng)邪已出,但痰熱尚未徹底清除,以清熱化痰為主治療,上方去荊芥,桔梗,防風(fēng),炙麻絨,加金蕎麥15 g,玄參15 g,以曾強(qiáng)清化痰熱之力,再進(jìn)4劑?；颊?022年8月因眩暈病前來(lái)就診時(shí)訴近一年多咳嗽病未再?gòu)?fù)發(fā)。

2.2 病案2 患者,男,67歲,2022年1月7日初診。主訴:咳嗽半月?；颊甙朐虑耙蚋忻昂蟪霈F(xiàn)咳嗽,遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門(mén)診就診(具體不詳),完善相關(guān)檢查后確診為咳嗽變異性哮喘,予相關(guān)治療半月咳嗽不減。現(xiàn)癥見(jiàn):咳嗽以干咳嗆咳為主,夜間尤甚,咳時(shí)尿溺,口干咽癢,大便干結(jié),兩日一行。查體:雙肺呼吸音低,未聞及干濕啰音,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑。辨證為風(fēng)熱犯肺之咳嗽,治以宣肺祛風(fēng),清熱化痰。處方:炙麻絨10 g,荊芥10 g,桔梗15 g,防風(fēng)15 g,枳殼15 g,苦杏仁10 g,炙瓜簍皮15 g,浙貝母15 g,葶藶子15 g,炙桑白皮15 g,魚(yú)腥草30 g,金銀花10 g,連翹15 g,黃芩15 g,金蕎麥15 g,甘草10 g,4劑,冷水煎服。一周后復(fù)診:訴咳嗽已減十之七八,小便自控,大便已正常,每日一行,時(shí)有咽癢即咳,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈滑,熱邪已除,風(fēng)邪尚存,原方去金銀花、連翹、金蕎麥、黃芩,加皂角刺15 g,刺蒺藜15 g以加強(qiáng)祛風(fēng)之力,4劑,煎服法同前。隨訪3月咳嗽未發(fā)。

2.3 病案3 患者,女,37歲,2021年10月11日初診。主訴:咳嗽反復(fù)發(fā)作3年,再發(fā)1周。3年來(lái)秋季必發(fā)咳嗽,既往診斷為咳嗽變異性哮喘,間斷噴吸西藥氣霧劑,一周前因打掃衛(wèi)生吸入灰塵后出現(xiàn)咳喘,加吸氣霧劑及消炎藥后癥狀不緩解,咳嗽劇烈,痰稠難略,胸悶氣喘,鼻塞流涕,噴嚏時(shí)作,大便難解。查體:雙肺可聞散在哮鳴音,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈浮。辨證為痰熱郁肺之咳嗽,治以清熱化痰,宣肺平喘。處方:炙麻絨10 g,枳殼15 g,苦杏仁10 g,炙瓜簍皮15 g,浙貝母15 g,葶藶子15 g,炙桑白皮15 g,前胡15 g,蒼耳子10 g,辛夷花15 g,黃芩15 g,金養(yǎng)麥15 g,魚(yú)腥草30 g,荊芥10 g,桔梗15 g,防風(fēng)15 g,甘草10 g,4劑,加3個(gè)蔥頭,冷水煎服,每劑服兩天。服4劑后復(fù)診:訴咳喘明顯好轉(zhuǎn),胸悶已除,已無(wú)鼻塞噴嚏,痰易咳出,感口鼻干燥,大便正常,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈滑,肺氣已宣通,但時(shí)值秋季,燥邪主令,燥易傷肺,原方去蒼耳子、辛夷花,炙紫苑15 g,炙款冬花15 g潤(rùn)肺以防燥邪傷肺,續(xù)服3劑鞏固療效,咳嗽痊愈。

2.4 病案4 患者,女,62歲,2021年9月21日初診。主訴:咳喘反復(fù)發(fā)作二十余年,再發(fā)3天。有支氣管哮喘病史二十余年,每遇受涼咳喘易發(fā),3天前因受涼,出現(xiàn)咳嗽喘促,時(shí)有喉中哮鳴有聲,痰多色白質(zhì)稀,鼻塞涕清,惡寒身痛,咽干癢痛,大便秘結(jié),三日未解。查體:咽充血(+),雙肺呼吸音粗,可聞散在哮鳴音,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈浮。辨證為風(fēng)寒束肺之咳嗽,治以祛風(fēng)散寒,宣肺平喘。處方:炙麻絨10 g,荊芥10 g,桔梗15 g,防風(fēng)15 g,枳殼15 g,苦杏仁10 g,炙瓜簍皮15 g,浙貝母15 g,葶藶子15 g,炙桑白皮15 g,細(xì)辛3 g,桂枝15 g,白芍15 g,法半夏15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,生姜15 g,甘草10 g,4劑,開(kāi)水煎服。一周后復(fù)診訴服上方1劑后即感喘促明顯減輕,已無(wú)惡寒身痛,痰量減少,3劑后咳喘已減十之七八,鼻塞涕清已消,刻下:咽干癢痛,喉中時(shí)有哮鳴,痰少難略,大便2日一行,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈滑,風(fēng)寒雖除,但宿痰有化熱之勢(shì),原方去細(xì)辛、桂枝、白芍、法半夏、陳皮、茯苓、生姜,加黃芩15 g,金養(yǎng)麥15 g,炙紫苑15 g,炙款冬花15 g以清化宿痰。三診:訴諸癥已除,恐咳喘復(fù)發(fā),再次復(fù)診,繼服二診方2劑鞏固療效。

3 小結(jié)

咳嗽變異性哮喘的急性發(fā)作臨床癥狀不典型,常以夜間劇烈的刺激性干咳為主要癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)多種檢查難與其它多因所致的慢性咳嗽相鑒別,治療不盡人意。中醫(yī)藥在治療咳嗽變異性哮喘方面有較好的療效,李老師治療本病經(jīng)驗(yàn)豐富,老師認(rèn)為該病是一個(gè)多因所致的氣道高敏性疾病,風(fēng)邪是產(chǎn)生該病的根本原因,但因本病易反復(fù)發(fā)作,使肺失束降,通條水道功能障礙,水凝生痰,痰濁內(nèi)伏于肺,遇風(fēng)邪引動(dòng)而觸發(fā),風(fēng)痰相合壅于氣道,肺氣不利,風(fēng)痰之邪在體內(nèi)易郁而化熱,形成風(fēng)熱犯肺,痰氣閉阻而發(fā)為咳嗽[5],李老師針對(duì)此病證之咳嗽,治療以宣肺祛風(fēng)化痰為法,常用經(jīng)驗(yàn)方宣肺祛風(fēng)化痰方治療咳嗽變異性哮喘風(fēng)熱犯肺,痰氣閉阻證療效較佳。李老師遣方用藥時(shí)重視因勢(shì)利導(dǎo),以宣通肺氣為止咳之要,認(rèn)為只有肺氣宣通,邪有出路,風(fēng)痰才易祛除,風(fēng)痰得除,咳嗽自止;風(fēng)痰不除,不宜用鎮(zhèn)咳之品,用之易“閉門(mén)留寇”,弊大利小,故在應(yīng)用宣肺祛風(fēng)化痰方時(shí)忌用五昧子、罌粟殼、柯子等收斂止咳之品。李老師認(rèn)為咳嗽變異性哮喘雖為風(fēng)痰閉阻,但肺居陽(yáng)位,痰易熱化,故化痰藥的選用以具清化功效者為用,如貝母、桑白皮、魚(yú)腥草、葶藶子等。因肺喜潤(rùn)惡燥,李老師推崇《滇南本草》所載蜂蜜有潤(rùn)肺之功的用法[6],在用藥時(shí)多用蜜炙之品如蜜炙麻絨、桑白皮、紫菀、款冬花、枇杷葉、瓜蔞皮等。咳嗽變異性哮喘的患者多有便秘,肺與大腸相表里,肺疾累及大腸,肺氣不宣,腑氣難通,便秘是常見(jiàn)癥狀,治療以宣通肺氣為法,肺氣得宣,腑氣得降,大便自解。宣肺祛風(fēng)化痰方方中雖無(wú)瀉下之品,用之能改善便秘,正是宣肺以通便之效。李老師對(duì)肺氣閉阻的咳嗽兼便秘者,避免應(yīng)用瀉下之藥,用之恐使外邪內(nèi)陷,引邪入里,不利于疾病的治療。對(duì)肺氣閉阻較甚的患者在初服宣肺祛風(fēng)化痰方時(shí),咳嗽頻率可能會(huì)增加,但咳嗽頻率增加是祛邪外出的表現(xiàn),須囑患者不必停藥,堅(jiān)持服藥,隨著藥效的不斷發(fā)揮,邪除咳自止。