高文俊,蒲亞萍,樊夏云

(1.云南省中醫(yī)中藥研究院,云南 昆明 650223;2.瀾滄縣中醫(yī)醫(yī)院,云南 瀾滄 665600)

月經(jīng)是指伴隨卵巢周期性變化而出現(xiàn)的子宮內膜周期性脫落及出血,規(guī)律出現(xiàn)的月經(jīng)是女性生殖功能成熟的重要標志,是生育期婦女的重要生理現(xiàn)象,正常的月經(jīng)具有周期性和自限性。從出血的第一天即為月經(jīng)周期的開始,兩次月經(jīng)的開始第1 d之間的間隔時間為一個周期,一般為21～35 d,平均為28 d,絕大多數(shù)女性在青春期(約9～16歲)初潮來臨,圍絕經(jīng)期(約45～55歲時)終止。我國古代《內經(jīng)》中對月經(jīng)有描述:女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。其中也闡明了月經(jīng)來潮與截止的時間,與現(xiàn)代醫(yī)學對月經(jīng)的描述大致相符。女性至行經(jīng)日一旦出現(xiàn)持續(xù)而無法推測的月經(jīng)經(jīng)期提前或者延后,以及伴隨經(jīng)量異常而出現(xiàn)相關臨床不適癥狀,稱之為月經(jīng)不調?，F(xiàn)代醫(yī)學認為女性體內雌激素水平變化對正常月經(jīng)造成紊亂,基本病因與精神因素、藥物因素、疾病及過度運動等有關,而中醫(yī)認為月經(jīng)病的發(fā)病機理主要是臟腑功能失常、氣血陰陽失調,導致沖任二脈的損傷,另外,外感、七情、房勞、飲食及體質等因素均對月經(jīng)有影響,中西醫(yī)從各自醫(yī)學理論角度闡述月經(jīng)不調的病因,但其內涵仍為內因與外因互相影響的病理過程。

1 女性月經(jīng)與陰陽

20世紀中期,羅元愷教授率先提出,腎陰陽失調為月經(jīng)不調的病機;夏桂成教授則強調了腎中陰陽轉換正常則月經(jīng)如常,腎陰陽失調導致月經(jīng)失調的基本理論[1];趙宏利教授[2]認為月經(jīng)周期應重視陰陽五行所屬,并提出了“癸乙丁辛法”的調經(jīng)方法;《素問.陰陽應象大論》曰:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀,變化之父母,生殺之本始,神明之府也?！比梭w內部與外界環(huán)境的陰陽平衡,是人體正常生理活動之根本,據(jù)此,“陰平陽秘,精神乃治”是體現(xiàn)陰陽平衡的金標準,相反,陰陽偏盛、陰陽偏衰,則易生風動疾,甚者“陰陽離決,精氣乃絕”,則生命而止,我國古代醫(yī)家從從陰陽角度闡釋了疾病發(fā)生的生理病理基礎。而月經(jīng)不調也是陰陽失調的一種疾病,中醫(yī)婦科學把月經(jīng)周期劃分為4期,分別為經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期,陳旭[3]結合月經(jīng)陰陽消長及性激素調節(jié)的周期性變化規(guī)律,將月經(jīng)周期按陰陽精細劃分,即卵泡期前半段期、卵泡期后半段、排卵瞬間、黃體期前半段、黃體期后半段及月經(jīng)行經(jīng)瞬間分別劃為陰中之陰、陰中之陽、重陰轉陽、陽中之陽、陽中之陰、重陽轉陰六期,每期各自表現(xiàn)為不同陰陽特點;邱鸝蘋等[4]認為女性月經(jīng)在下丘腦-垂體-卵巢軸( HPOA) 的調控下,內分泌系統(tǒng)的整體變化以及生理平衡乃人體陰陽消長、轉換、平衡的具體表現(xiàn),其微觀反映了宏觀,宏觀而又指導微觀,從大致到細微思考月經(jīng)與陰陽之間的轉化,反觀人體陰陽平合,不僅在于宏觀上的身體平衡,更代表著微觀狀態(tài)下的內分泌激素的生理穩(wěn)態(tài);許兆毅[5]從陰陽變化的角度剖析了月相周期變化規(guī)律,確定了陽氣在月經(jīng)周期規(guī)律中的主導作用,并通過月相的陰陽變化規(guī)律,解析了月經(jīng)周期中人體陰陽與氣血之間的變化規(guī)律;有學者在運用顯微鏡研究女性子宮內膜組織特征時發(fā)現(xiàn),女性月經(jīng)周期子宮內膜變化存在陰陽屬性變化,增生期子宮內膜屬性為陽,分泌期子宮內膜屬性為陰,月經(jīng)周期呈周期性陰陽消長變化[6];再者,中醫(yī)認為婦女一生經(jīng)、孕、產、乳,數(shù)傷于血,易處于“陰常不足,陽常有余”狀態(tài),同時稟受天癸與腎氣的調節(jié),時刻在反映著陰陽虛盛的變化,由此可見,無論是傳統(tǒng)醫(yī)學,還是現(xiàn)代醫(yī)學都對陰陽與月經(jīng)的生成持統(tǒng)一觀點:陰陽轉化貫穿于女性月經(jīng)生成的整個過程中,陰陽變化乃月經(jīng)形成之根本。

2 月經(jīng)周期受五臟的調控

中醫(yī)講求整體觀,陰陽乃萬物之根本,五臟為陰,六腑為陽,而陰陽之中又分陰陽,五臟之中,心肺屬陽,肝脾腎屬陰;心又為陽中之陽,肺又為陽中之陰;肝脾腎雖然屬陰,但肝為陰中之陽,腎為陰中之陰,脾為陰中之至陰,每一臟腑又可分陰陽,如心陰、心陽,腎陰、腎陽等,而月經(jīng)的形成也無外乎陰陽的轉化,五臟發(fā)揮臟腑陰陽屬性及機能,直接與間接促使月經(jīng)的形成,因此,五臟與月經(jīng)之聯(lián)系顯然易見。

《靈樞·本臟》曰:“五臟者,所以參天地,副陰陽,而運四時,化五節(jié)者也。”肝之發(fā)陳,心之蕃秀,肺之容平,腎之閉藏,月經(jīng)猶如受五臟而統(tǒng)管的五行系統(tǒng)所調控,也歷經(jīng)了生、長、化、收、藏的過程[7]。傅青主女科中也強調了月經(jīng)病的發(fā)生與每一臟都息息相關,每一臟功能失調,都可能會因五行相生、克、制化、相乘、相侮的關系而影響到月經(jīng)的正常來潮,五臟雖各有所主,但又相互制約、相輔相成。而“肝腎同源、精血互生”,再次闡明了肝腎同為月經(jīng)的物資基礎,若二者不調,則會出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂、月經(jīng)過多或閉經(jīng)等。脾氣散精賴于肝主疏泄,“肝脾不和”易造成月經(jīng)量少、月經(jīng)延后、閉經(jīng)等癥狀,心肺腎在功能上相輔相成,《素問·評熱病論》提到:“月事不來者……胞脈者屬心……肺,心氣不得下通,故月事不來也”,《陳素庵婦科補解·經(jīng)水不通腎虛津竭方論》曰:“女子多合,則精耗而腎虧,由是心火獨旺,肺金受傷,腎水絕生化之源而經(jīng)血自閉”,若腎水匱乏,無力救濟心火,易形成水火失濟,心火亢盛,心氣無法向下傳達,致月經(jīng)失調,因此,五臟均在直接與間接之中影響著月經(jīng)的生產及調節(jié)。

3 腎陰腎陽在月經(jīng)不調中占主導作用

總體來看,陰陽在月經(jīng)的調節(jié)中占有主導地位,然腎為五臟六腑之本,為水火之宅,寓真陰(即命門之水)而涵真陽(命門之火),五臟六腑之陰,非腎陰不能滋助;五臟六腑之陽,非腎陽不能溫養(yǎng),故腎陰腎陽為臟腑陰陽之本,腎陰、腎陽維持平衡和調,機體才能進行正常的生理活動。而古語有云“腎者,封藏之本,精之處也[8]?！蹦I又藏精,精化氣,腎精化而為腎氣,再者“腎主水,受納五臟六腑之精而藏之[9]?！贝司忍熘昂筇熘?先天之精稟承父母,后天之精來自飲食精微水谷,謂之“水谷之精”。人體之精,本為先天之精,蒙受后天之精的充養(yǎng),二者同舟共濟,藏之于腎,有賴腎氣激發(fā),化作生殖之精,主宰人體生長發(fā)育及生殖功能。血為月經(jīng)產生的物質來源,而腎精又可化生為血?！恫C沙篆·虛勞篇》提及“血之源頭在于腎[9]?！蹦I內陰精,貫匯經(jīng)絡,流注子宮,形成月經(jīng),故有“經(jīng)水出諸腎”一說[10],然腎精的盛衰決定了月經(jīng)的量,腎精充盈,血有所依,經(jīng)量乃常。胞宮是月經(jīng)的貯藏器官,腎與子宮通過胞脈與胞絡相連,故“胞絡者,系之于腎?！蹦I調節(jié)子宮的藏泄功能,調控月經(jīng)的生成,因此,月經(jīng)的產生與腎臟最為密切,絕大多數(shù)月經(jīng)失調、不孕病多和腎有關,腎氣先天不足、過勞多產、大病久病,多能造成腎功能異常,從而致使月經(jīng)失常。中醫(yī)上腎功能受損可表現(xiàn)為腎氣虛、腎陰、陽虛和腎陰陽兩虛等證候。腎臟陰陽失衡,可波及心、肝、脾等,并出現(xiàn)相應癥狀。反過來,因腎為水火之宅,主一身之陰陽,其他臟腑陰陽受損,隨著病程延長,也必然傷及腎臟,進一步導致腎陰陽虧虛,故曰“五臟之傷,窮必及腎[11],因此,雖月經(jīng)之產生與五臟相關,但腎臟的調控作用仍占主導地位。

4 激素變化反應陰陽運動

月經(jīng)調控除與腎相關外,還受卵巢分泌的性激素有關,主要有雌激素、孕激素及少量的雄性激素,雌激素具有促使陰唇發(fā)育,使之豐盈、色素沉著;促使陰道上皮增生、黏膜變厚;促進子宮增生,肌層加厚,加快血液運速,提升子宮平滑肌的敏感性;促進內膜的增生和修復以及宮頸分泌物的增加;提高輸卵管肌收縮振幅;與促卵泡激素共同促進卵泡的發(fā)育[12],結合中醫(yī)理論,分析雌激素所具有的作用為“促使陰類物質增長”作用,有陰類事物生長之特點,而孕激素也作用于生殖系統(tǒng),其作用器官包含陰道、子宮及輸卵管。同樣,孕激素可促進女性陰道上皮細胞剝落,減低子宮平滑肌的興奮性及敏感性,抑制收縮子宮,宮頸黏液分泌減少,輸卵管收縮振幅也受抑制,結合中醫(yī)理論,孕激素具有“促進機體生長發(fā)育及興奮”等歸屬陽之特點,并且兩者在發(fā)揮功能時表現(xiàn)為互根互用,結合雌激素及孕激素分泌與陰陽轉化、消長、平衡等相契合的特點,故現(xiàn)代醫(yī)家認為雌激素屬陰,孕激素屬陽,雌孕激素的周期性變化規(guī)律和陰陽運動節(jié)律高度吻合[13],另外,西醫(yī)人工月經(jīng)療法連服雌激素21 d,最后10 d加服孕酮促進月經(jīng)來潮,也從側面印證了月經(jīng)周期中的陰陽轉化運動。而陰陽轉化乃陰陽運動的基本形式之一,其內涵是指事物在一定條件下,其總體屬性可向相反的方向轉化,即屬性為陽的事物可轉化為陰的事物,屬性為陰的事物可轉化為陽性事物,譬如月經(jīng)月經(jīng)周期中每逢經(jīng)期黃體萎縮之后,雌激素的水平驟降,伴隨卵泡發(fā)育,雌激素升高,此階段隸屬陽長的過程,卵泡逐漸發(fā)育成熟,雌激素的水平到達第一次峰值,誘發(fā)排卵,緊接著黃體形成,此階段屬陽長至極階段,即“重陽必陰”,孕激素水平也在此時上升,與雌激素同時上升,即“陰中有陽”,陰長之時攜動陽升,陰長至極而重陰轉陽,即“重陰必陽”,如此反復體現(xiàn)陰陽轉化周期循環(huán)。

5 月經(jīng)周期調節(jié)與中醫(yī)治療

因月經(jīng)不調主要反應生殖系統(tǒng)病變,與腎氣盛衰高度相關,而腎氣包含腎陰、腎陽,二者對立統(tǒng)一而又處于相對平衡,女性之陰陽全由之調控,從而維持了女性經(jīng)、帶、胎、產、乳等一系列生理活動的正常運行。卵巢與胞宮同為腎調控之樞紐,腎主一身之陰陽,故而雌激素及孕激素之陰陽同受腎精調控,雌激素及孕激素的動態(tài)變化,也反映著腎陰、腎陽的轉化過程,腎陽虛證與內分泌免疫網(wǎng)絡密切相連,補腎藥可調節(jié)下丘腦及內分泌免疫網(wǎng)絡等,且已有據(jù)可循[13],另有研究表明冠心病患者中屬腎虛證型者陰陽失守與性激素變化水平有一定關系[14]。

陰陽失守,性激素分泌失衡,行經(jīng)不通,陰陽平和,經(jīng)水順時而下,故月經(jīng)不調反應著陰陽平衡的轉化,在治療月經(jīng)不調時總原則仍為“謹察陰陽所在而調之,以平為期”,在女性月經(jīng)不調中腎臟為激素分泌的關鍵臟器,腎陰、腎陽的調治更應注重[15]。我國古代早于《景岳全書》中曰“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽助而源泉不絕”。在月經(jīng)不調治療辨證開方時,陰陽氣血平和為最關鍵之所在,陰陽平補對臨床指導很有意義。因為月經(jīng)分期有著陰陽此消彼長的變化過程,治療中應分期辨證論治[16-17]。經(jīng)前期,陽長陰消,以滋補腎陽暖宮為主,兼以養(yǎng)腎陰,以利于精子在胞宮的生長環(huán)境適宜。月經(jīng)后期,進入卵泡期,陰長陽漸消,此時應著重以滋腎陰養(yǎng)氣血,佐以助陽。據(jù)此,結合中醫(yī)“周期性治療法”及經(jīng)期“腎陰陽轉換學說”,部分醫(yī)家提出了循期陰陽序貫療法[17-18],順應經(jīng)期各過程陰陽消長特點,陰陽主次兼顧,以促進月經(jīng)周期正常陰陽變化,達到月經(jīng)周期穩(wěn)定性,多囊卵巢綜合征就是陰陽失調的典型例證[19],多囊卵巢綜合常表現(xiàn)為雄性激素增多,陽亢而陰虛的狀態(tài),治療上順應經(jīng)期陰陽變化用藥,效果顯著;唐旖旎[20]運用補腎助巢方治療早發(fā)性卵巢功能不全腎陰陽兩虛證患者,發(fā)現(xiàn)其能夠有效改善月經(jīng)情況及中醫(yī)證候等方面,并能有效降低 FSH、LH,升高E2、AMH;溫補腎陽中藥(淫羊藿、仙茅、杜仲、菟絲子)也被證實可調節(jié)腎上腺皮質激素合成能力,上調 Cyp21a1、CYP11A1、StAR、NPC1表達,下調 NPC2和Abcg1表達[21],同樣,滋陰瀉相火藥對環(huán)境內分泌干擾物的擬雌激素活性具有顯著的抗活性作用[22],因此,月經(jīng)不調治療的原則雖為陰陽調節(jié),但其關鍵仍在于腎陰、腎陽的調節(jié)轉化,在治療因激素紊亂引起的月經(jīng)不調時,可考慮從陰陽平衡入手,重點關注腎陰及腎陽的變化運用。

6 小結

本文旨在運用中醫(yī)獨立的陰陽轉化理論,結合現(xiàn)代西醫(yī)學月經(jīng)周期分期理論,使中醫(yī)陰陽轉化理論和月經(jīng)不調產生機制的聯(lián)系更加清晰化,通過中醫(yī)對女性月經(jīng)周期各個階段的陰陽消長、變化分析,與西醫(yī)學對女性月經(jīng)的機制進行對比整合,綜上所述,筆者認為中醫(yī)在治療月經(jīng)不調的關鍵在于腎陰、腎陽調節(jié)的主次變換,運用陰陽轉化理論調節(jié)月經(jīng)周期,是在中醫(yī)基礎理論層次上結合西醫(yī)對月經(jīng)周期的認識,完成對中西醫(yī)結合治療月經(jīng)不調理論的一次升華,開闊一條為中西醫(yī)結合治療女性月經(jīng)不調的新思路。